英文名称 ：thoracic aortic aneurysm

胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm）是指胸主动脉因动脉壁结构的异常或腔内血流的异常而致主动脉呈永久性异常扩大变形。一般认为胸主动脉直径至少为正常值的1.5倍时，才可诊断为胸主动脉瘤。

1.退行性主动脉瘤

动脉硬化是因血脂代谢异常，胆固醇沉积于血管内膜所引起。动脉外层营养血管因硬化阻塞，中层肌与弹力纤维变性而断裂，管壁因之脆弱，在管内血流的不断冲击下逐渐扩大成动脉瘤。退行性变为胸主动脉瘤最常见原因，最好发部位为升主动脉。

2.梅毒性主动脉瘤

梅毒螺旋体引起的主动脉外层营养血管脉管炎造成中层营养受损，肌纤维与弹力纤维断裂，进而引起管壁瘤样扩大。其病变与退行性者相似，好发部位自主动脉根部向升主动脉和弓部蔓延。

3.中层囊性坏死性主动脉瘤

位于主动脉瓣环与升主动脉之间的管壁中层因退行性病变而有肌纤维与弹力纤维断裂，并伴有囊性变化，瓣环亦随之扩大而引起主动脉瓣关闭不全。多为Marfan，Loyes-Dietz，血管型Ehlers—Danlos，Tuner综合征等遗传综合征或家族性胸主动脉瘤所致。近年对相关基因的研究较多。

4.先天性主动脉瘤

常合并发生某些先天性血管畸形，如动脉导管未闭和主动脉狭窄等。前者因导管管壁脆弱或有内膜炎，易引起瘤样扩张。后者因在狭窄段后的血流引起漩涡，冲击造成狭窄后扩大，形成动脉瘤。先天性二叶式主动脉瓣常伴有升主动脉扩张，尤其是有瓣叶钙化和狭窄时，升主动脉呈瘤样改变，甚至并发动脉夹层。

5.创伤性主动脉瘤

在高速运动中突然停止时，主动脉内的血流因惯性作用猛烈冲击血管壁，剧烈震荡，致使血管内膜和中层肌与弹力纤维破裂。此症多位于升主动脉根部或峡部。多数突然死亡，少数形成假性动脉瘤。在心内直视手术中广泛应用经升主动脉供血及经升主动脉根部灌注心肌停搏液以来，由于插管或穿刺处缝合不良或内膜损伤，升主动脉内膜残留裂口，或术后纵隔感染造成升主动脉缝合处溃烂，而发生术后早期或晚期升主动脉假性动脉瘤的报道已屡见不鲜。

6.细菌性或真菌性主动脉瘤

大都继发于主动脉外感染或心内膜炎。常因管外细菌侵入中层，致使肌纤维和弹力纤维遭受破坏。病变常为局限性，呈囊形，周围多为正常组织。最常见的菌种是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌。

7.夹层主动脉瘤。

按形态可分为梭形、囊形和混合型动脉瘤。

按病变部位可分为主动脉窦瘤（另题论述）、升主动脉瘤、主动脉弓部瘤和降主动脉瘤。但动脉瘤可跨越分界，如常见的弓降部动脉瘤。

按病理解剖分类可分为：①真性动脉瘤，瘤壁具有动脉壁内、中、外三层组织结构；②假性动脉瘤，瘤壁无动脉壁的结构，仅为纤维组织及附壁血栓；③夹层动脉瘤，主动脉内层破裂，引起内层和中层间剥离。

１.心电图

如有高血压、主动脉瓣关闭不全，可有左心室高电压、心肌损害等表现。

2.胸部X线摄片

可见纵隔阴影增宽或见动脉瘤阴影，有时可见动脉瘤壁钙化影（图1）。

图1 胸主动脉瘤胸部X线摄片

（1）升主动脉瘤，示纵隔影增宽，可见动脉瘤壁钙化影；（2）升主动脉根部瘤，示瘤体突向右侧胸腔

如气管、支气管、肺受压可见肺膨胀不全或肺不张。如动脉瘤发生破裂或渗漏，依其部位不同，可见胸腔、纵隔或心包腔积液征。

3.超声心动图（图2）

包括经食管超声心动图，常是初步发现和确诊胸主动脉瘤的简便、无创和有效的检测方法，并可发现并存的主动脉瓣关闭不全等。超声心动图操作简单，便于实施，可重复性强，是危重患者的首选。

图2 经食管超声心动图示升主动脉瘤和主动脉瓣环扩大

ASO：升主动脉；AO ROOT：主动脉根部；LA：左心房

4.CT检查（图3）

包括快速CT、CTA，速度快，扫描范围广，诊断夹层敏感度大于90%，评价主动脉及其分支受累范围和程度方面优于超声心动图，目前最为常用。

图3 CT检查所见

（1）横切面示降主动脉瘤，及后外侧壁处血栓形成（↖）；（2）螺旋CT三维重建，示降主动脉瘤（←）

5.MRI检查（图4）

对诊断胸主动脉瘤优于CT，对瘤体的大体和内部结构显示更为清楚，但不适用于危重抢救期患者。

图4 磁共振成像（MRI）冠状切面示升主动脉瘤（↑处）

6.血管造影检查（图5）

包括选择性动脉造影和数字减影血管造影（DSA），曾经是诊断胸主动脉瘤最可靠的方法。自超声心动图、CT、MRI等非创伤性检查问世并取得良好诊断效果后，已不作为常规检查项目，除非正在进行冠脉照影术。

图5 主动脉造影侧胸位显示升主动脉瘤

1.手术适应证

（1）动脉瘤已破裂，或已有明确渗漏者。

（2）升主动脉瘤：马方氏综合征患者，直径大于5cm，有危险因素如主动脉夹层家族史，主动脉直径增加大于3mm/年，准备妊娠，主动脉瓣重度反流等的，直径大于4.5cm；Loyes-Dietz综合征患者，直径大于4.2cm；二叶式主动脉瓣的患者合并家族史，高血压，主动脉缩窄或主动脉直径增加大于3mm/年的，直径大于5cm；需行主动脉瓣膜手术者，低限是直径大于4.5cm；所有患者，主动脉直径超过5.5cm均应手术。

弓部动脉瘤直径超过5.5cm，或相邻的升主动脉或降主动脉有病变的，应考虑手术治疗。

降主动脉瘤直径超过5.5cm应考虑行TEVAR术；直径超过6cm且不能行TEVAR术的可考虑开放手术；但马方综合征等遗传性疾病的患者应选择开放手术。

（3）动脉瘤腔内有血栓形成。特别是阻碍重要血管分支灌流或已有血栓栓塞史者，动脉瘤周边的器官或重要组织严重受压、受侵者。

2.手术前准备

依据影像学资料制订明确的手术方案，备妥手术所需材料，备足库血、血小板和促凝血制品、止血药等。

3.手术方法和技术要点

不同部位或类型的主动脉瘤，手术方法既有其共同性，又各有其特点，分别叙述如下。

（1）升主动脉瘤手术

气管插管全身麻醉，仰卧位。采用胸部正中切口或。结合手术前影像学资料仔细察明升主动脉瘤的范围，近端与冠状动脉发出处、远端与头臂干起始部的关系，确定手术实施方案。一般采用中低温体外循环，分别自右心耳插入腔房管，无夹层分离者可做升主动脉远端或主动脉弓起始段插管；有或疑有夹层分离者或需行半弓替换者，应做股动脉或腋动脉插管。经右上肺静脉放置左心减压管。鼻咽温度降至26~28℃。在无名动脉下方阻断升主动脉，心肌保护经左右冠状动脉灌注或经冠状静脉窦逆灌心脏停搏液，同时心脏表面局部降温。

1）主动脉瘤切线切除缝合术或补片修复术

适用于囊性动脉瘤，现已很少使用。此类疾病一般采用升主动脉人造血管替换术，近年有血管腔内修复成功的报道。

2）升主动脉人工血管替换术（图6）

适用于冠状动脉开口远侧的升主动脉瘤，主动脉根部血管质地良好者。但不宜用于囊性中层坏死和马方综合征患者，因日后可能发生根部主动脉瘤，再次手术风险大。纵向切开升主动脉瘤，在动脉瘤近、远端血管壁正常处横向切断。经冠状动脉开口灌注停搏液，取相应口径经预凝处理的涤纶人工血管，以3-0聚丙烯缝线先行近端吻合，拉直人工血管剪去多余部分再做远端吻合。开放主动脉阻断钳，心脏复苏或电击除颤后，如有出血处补加间断或褥式垫片缝合。如采用人工血管包盖法，则剪除多余血管瘤壁，对拢缝合在人造血管外面。在可能条件下尽早结束体外循环，给予鱼精蛋白中和肝素，以利止血。

图6 升主动脉瘤血管替换术

（1）切开动脉瘤；（2）近端后壁缝合；（3）近端吻合完毕，远端后壁缝合；（4）血管替换完成

3）Wheat手术（图7）

适用于升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全或狭窄，但主动脉窦和窦管界无明显扩大者。手术保留主动脉窦部，先行主动脉瓣替换术，然后用人造血管行升主动脉移植。先做近端，再做远端吻合。

图7 升主动脉和主动脉瓣替换术

（1）合并主动脉瓣关闭不全者先完成主动脉瓣替换，然后作近端血管吻合；（2）近、远端血管吻合已完成

4）Bentall手术（图8）

适用于升主动脉瘤同时有主动脉瓣病变，而且主动脉窦和窦管界明显扩大，或升主动脉夹层累及左右冠状动脉开口，并造成瓣膜关闭不全者。Bentall手术即用带瓣人工血管行主动脉瓣置换、升主动脉移植及左右冠状动脉移植术。切除主动脉瓣后，将带瓣人工血管间断褥式缝合于主动脉瓣环。冠状动脉开口移植至人工主动脉侧壁上，最后用4-0聚丙烯缝线将人工血管远端与升主动脉做对端吻合。若无复合带瓣人工血管成品，可分别取人工瓣和人工血管（比人工瓣外径大3~5mm）临时缝制。

左、右冠状动脉移植常用方法术式有三种：①连续腔内吻合技术：适用于冠状动脉开口移位比较高者。人工血管皱褶拉直，在与冠状动脉口对应处的侧壁打孔，直径约1~2cm，以4-0聚丙烯缝线与冠状动脉口周围对吻。先左冠状动脉，后右冠状动脉。冠状动脉口周围缝线要深及主动脉壁全层以防拉紧缝线时组织撕裂。②纽扣式（或底盘式）（图9）：适用于冠状动脉开口位置不高者。将冠状动脉开口连同其周围宽约5mm的主动脉壁剜出，与人工主动脉上的造孔对吻合。先吻合左冠状动脉，后吻合右冠状动脉。③Cabrol手术（图10）：适用于冠状动脉开口位置正常或无明显移位者。为减轻左、右冠状动脉吻合口的张力，采用一段直径8~10mm人工血管，两端分别与左、右冠状动脉开口吻合，然后于该人工血管中段做一纵切口，在适当位置侧-侧吻合于带瓣人工血管上。

图8 Bentall手术（升主动脉、主动脉瓣替换和冠状动脉开口移植）

（1）~（11）手术步骤

图9 纽扣式冠状动脉开口移植术

（1）~（4）手术步骤

图10 Cabrol术式冠状动脉开口移植

（1）~（7）手术步骤

5）操作中可能发生的意外和错误及其预防

A.升主动脉瘤隔心包贴近胸骨后方，在行胸骨锯开时严防伤及瘤壁造成大出血。必要时先行股动静脉插管做好体外循环准备。

B.血管吻合特别是并行主动脉瓣替换和（或）冠状动脉开口移植时，务求吻合满意。因加补缝合则显露差、操作难，实乃事倍功半。如自体血管质量差，可于主动脉钳开放前补加褥式加毡片缝合加固，止血效果较好。

C.并行冠状动脉口移植者，不论采用哪种术式，均应确保冠状动脉血流通畅。万一发生某一冠状动脉口血流欠通畅，应重新吻合，不得已时补加冠状动脉旁路移植术。

D.出血或广泛渗血是该项手术常遇到的问题，宜尽早终止体外循环。给鱼精蛋白中和肝素和输给新鲜血小板及促凝血制品等。

（2）降主动脉瘤手术

现多采用血管腔内成形术（TEVAR术）。开放手术需气管插管全身麻醉。采用双腔气管插管有利于术中保持左肺萎缩，便于外科操作。右侧卧位。如考虑采用股动脉插管转流，则取左髂部略向后仰位。左胸侧后标准剖胸切口，根据动脉瘤位置的高低和范围，可分别采用第5或第6肋间切口或肋床切口。如动脉瘤段较长，可经第5肋间或肋床切口施行近端吻合，通过第8肋间或肋床切口作远端吻合（图11）。

图11 通过高、低位两个肋间或肋床切口，分别进行胸降主动脉瘤近、远端手术

（1）~（3）手术步骤

1）手术方法

A.简单阻断法：如预计主动脉阻断30分钟之内可完成手术，可在常温下在动脉瘤的上、下端阻断降主动脉，切除或切开动脉瘤，移植入造血管。在主动脉阻断期间应采用降压措施（硝普钠静脉滴注）以减轻左心室后负荷和防止因近段高血压发生脑出血或水肿。但降压要适度，维持上肢血压略高于平时水平，以保持有效的上、下半身侧支循环。

B.转流方法：如果预计阻断主动脉时间可能超过30分钟，应考虑采用某种近、远段转流的手段，以防主动脉阻断期间出现脊髓和肾缺血性损伤，较单纯主动脉阻断法安全，可避免简单阻断法引起的近端高血压、远端缺血的缺点。转流方法包括：Gott分流法：以内径不小于9mm的内壁附有肝素复合物的特制聚乙烯导管，两端分别插入升主动脉（或主动脉弓）和降主动脉（或股动脉）；左心转流：部分肝素化（肝素1.0~1.5mg/kg）后左心房插管引血至贮血器，再经血泵注入股动脉或降主动脉；股动、静脉转流：全身肝素化后，股动脉和股静脉分别插管，两者之间经一氧合器。远端灌注时应保持股动脉平均压不低于6.6kPa（50mmHg）。

C.低温保护：一般低温麻醉，温度不宜低于32℃，以防发生心室颤动；深低温法可保护脊髓和肾脏，但需全身体外循环。

2）吻合方法

A.取相应口径和长度的已作预凝处理的涤纶人工血管，以3-0聚丙烯缝线做近、远端吻合。针自主动脉腔内向外缝出，然后缝向人工血管，以免从主动脉腔外进针会将内膜上的斑块掀起，弄碎甚至脱落至腔内。主动脉吻合口端可不完全切断，但缝线必须深含血管壁全层。吻合完成后，在人工血管上插排气针先开放远端阻断钳，气体排尽后再缓慢地移去近端阻断钳，如有出血处，则补加缝合止血。修剪动脉瘤壁，包盖缝合在人工血管外面（图12）。

图12 胸降主动脉瘤血管替换术

（1）~（9）手术步骤

B.带环人工血管套扎法：取相应口径和长度、两端包有带槽金属环的人工血管，分别套入近、远端正常主动脉腔内，以涤纶织带环绕主动脉壁将其扎在硬质环的凹槽内，再将主动脉切端与人工血管环缝数针加强固定。该法操作省时，因而可显著缩短主动脉阻断时间（图13）。

C.弓降部动脉瘤：自左颈总动脉和左锁骨下动脉之间游离主动脉弓，自动脉瘤远侧游离降主动脉。阻断主动脉和左锁骨下动脉血流后，启动Gott分流或左心转流。纵向切开血管瘤，取相应口径和长度的已作预凝处理的涤纶人造血管，用3-0聚丙烯缝线与动脉瘤近、远端血管壁正常处做吻合，先近端、后远端（图14）。一般左锁骨下动脉切断后远端结扎加缝扎，左上肢血供可靠侧支循环维持，不强调做血流重建。偶见术后发生窃血综合征，可补做锁骨下动脉与颈总动脉端-侧吻合术加以矫治。

图13 胸降主动脉瘤手术——带环人工血管套扎法

（1）~（4）手术步骤

3）操作中可能发生的意外和错误及其预防

A.术中应辨认并防止损伤左侧迷走神经和喉返神经。

B.防止损伤肺和食管：仔细分离肺与动脉瘤之间的粘连，游离胸下端动脉瘤应注意防止损伤食管。

C.预防脊髓缺血性损伤及术后截瘫：脊髓的血供来自椎动脉的脊髓前动脉，并辅以来自胸降主动脉的众多肋间动脉和来自腹主动脉的血供。此外，自T5~L3水平有一发自降主动脉的分支（Adamkiewicz动脉），其口径明显粗于各肋间动脉，对脊髓的血供至关重要。为减少截瘫发生率采取的措施有：尽可能缩短主动脉阻断时间，一般在30分钟之内较安全；保留左锁骨下动脉不被阻断，以确保椎动脉血供和其侧支循环通路；阻断的范围宜尽可能缩小；较大的肋间血管开口和（或）Adamkiewicz动脉开口移植至人工血管上，可减少截瘫发生率，术前应用CTA检查这类血管以保证其血运重建是有一定帮助的；远端灌注宜充分。

图14 主动脉弓降部动脉瘤人工血管替换术，一般情况下，左锁骨下动脉不必做血管重建

（1）~（3）手术步骤

D.对动脉瘤段内的肋间动脉开口的处理原则是：如动脉瘤近、远端附近肋间动脉开口处主动脉壁质地尚好，可将涤纶人工血管吻合端剪成斜面，吻合后可保留数个肋间动脉开口在管腔内（图15）。缝闭口径较小和通畅度较差的肋间动脉开口，将口径较大的肋间动脉开口与人工血管相应处侧壁上的造口行吻合。

图15 保留部分肋间动脉开口的胸降主动脉血管替换术

（1）~（4）手术步骤

E.防止动脉栓塞：动脉硬化性动脉或伴有附壁血栓的动脉瘤，斑块或血栓容易脱落，故放置阻断钳的位置应在动脉壁组织较正常的部位。

（3）弓部主动脉瘤手术

仅累及远段主动脉弓的动脉瘤可行TEVAR术，累及近段主动脉弓的动脉瘤可用“去分支”杂交手术。年轻患者行开放手术远期疗效好，开放手术麻醉和体位参照升主动脉瘤手术有关内容。一般取胸骨正中切口。如动脉瘤巨大或分支血管近端受累，上端可沿左胸锁乳突肌前缘向颈部伸延。如动脉瘤延及胸降主动脉首段，有时需附加左前胸第4肋间切口，并横断左半胸骨，以利显露与操作。弓部主动脉瘤手术采用全身体外循环，腋动脉、股动脉插管和右心房分别插管，右上肺静脉放置左心减压管。

手术成功的关键因素之一是有效的脑保护。目前临床上应用的主要是以下三种技术：深低温停循环、逆行脑灌注及选择性顺行脑灌注。所有这些技术的基础仍然是低温。结合深低温（18~20℃鼻咽温），停循环的基本方法可提供20分钟的绝对安全时限供弓部血管替换，而不致引起脑缺氧性损害。但复杂的弓部瘤手术需要有更长的停循环时间，这需要在深低温停循环过程中辅以脑灌注。如果停循环时辅以经上腔静脉逆行性动脉血灌注（每分钟流量600ml左右，保持上腔静脉压在2.6~3.3kPa）（图16）。目前普遍采用的经右腋动脉或右锁骨下动脉的顺行性脑灌注[（5~10ml/（kg·min）]效果最好，绝对安全时限可达40分钟以上，可满足大部分弓部手术的需要，停循环时也多采用低温（鼻咽温<25℃）甚至中度低温（26~28℃），以减少降复温及体外循环时间，对脏器保护及凝血功能均有利。

图16 逆行性脑灌注示意图

当深低温全身停灌施行逆行脑灌注时，阻断静脉血管道（A）、通向股动脉的动脉管道（B）和下腔静脉插管（C）

由于弓部动脉瘤的范围各异，因此血管替换的形式亦不尽一致（图17）：

图17 主动脉弓动脉瘤，视病变涉及的范围，分别做相应范围的血管替换术

1）半弓置换术

适用于升主动脉瘤累及弓部近端，或年龄较大、病情危重不宜行全弓置换者。采用单纯深低温停循环或深低温停循环单侧顺行脑灌注，降温期间可先完成近端的Bentall术或近端吻合。保留弓部的大弯侧，即三个分支血管的主动脉壁，由右上向左下作斜切口，小弯侧剪至降部，用3-0或4-0聚丙烯线连续内反缝合后壁，再连续缝合前壁。

2）全弓置换术

适用于升主动脉和弓部真性动脉瘤及单纯的弓部瘤。采用深低温停循环及顺行选择性脑灌注。如果头臂干三分支本身及其基部主动脉壁质地尚好，则可将其“岛状”整体吻合于人工血管弓的开口上，否则应分别处理。纵行切开动脉瘤，先缝合人工血管和降主动脉口，而后缝合弓部包含3个分支血管开口的后壁，最后缝合前壁。充分排气后钳夹人造血管，将人造血管与升主动脉近心端吻合。先多采用带分支人工血管做全弓置换，先吻合远端即恢复下半身灌注，完成左颈总动脉吻合后即可恢复流量升温（图18）。

图18 主动脉弓部动脉瘤血管替换术

（1）主动脉弓部动脉瘤；（2）切下头臂三分支及弓上部底盘，胸降主动脉内插入球囊导管；（3）完成人造血管与胸降主动脉及头臂三分支吻合术，放松球囊，排除残留气体；（4）恢复头臂血供，施行升主动脉与人造血管对端吻合术；（5）完成主动脉弓替换术

3）操作中可能发生的意外和错误及其预防

A.保护迷走和喉返神经：游离主动脉弓远端时应仔细确认迷走和喉返神经。

B.脑灌注时，选择性顺行脑灌注时，保持右桡动脉压≤50~70mmHg，压力过高可引起脑水肿。术中经皮脑氧饱和度监测十分重要，一旦出现脑氧饱和度降低可及时调整流量或增加左颈动脉插管双侧脑灌注。

C.为减轻深低温时脑损害，术中可给予适量（一般为30mg/kg）甲泼尼龙等。

4.手术后处理

（1）严密监测心律、血压、中心静脉压、血气、血钾及尿量等，并及时作相应处理。动脉收缩压控制在100~120mmHg，防止血压骤升引起吻合口出血或撕裂。

（2）维持机械呼吸，视情停用和拔除气管插管。必要时应延长辅助通气时间。注意呼吸道护理。

（3）根据引流血量及时补充血容量，仔细记录和观察手术后最初3小时内引流量。如每小时超过300ml且无减少趋势，应考虑再次剖胸止血。

（4）注意观察神志和肢体活动情况，如有脑、脊髓神经功能受损征象，应请神经科协同处理。

（5）注意肝、肾功能情况，并做相应处理。

5.手术治疗结果

综合近年来各家报道，手术死亡率逐步有所下降，升主动脉瘤手术死亡率最低，一般小于3%。弓部动脉瘤者略高，早期死亡率为7%~10%，术后早期脑卒中或脑并发症发生率在5%~10%。降主动脉瘤的主要危险性是截瘫和肾衰竭，手术死亡率虽在10%以下，但另有5%左右的术后截瘫发生率。