英文名称 ：perforation of esophagus

食管穿孔是由各种原因引起的食管壁全层的破裂。是一种严重的疾病，必须即刻作出诊断和治疗。否则食管内容物可进入纵隔和胸膜腔而并发严重感染，继而可产生脓毒症危及生命。该病发病率低，易被误诊而后果严重，因此必须引起重视。

1.器械损伤

主要是在食管镜诊治中产生。硬质食管镜引起的食管穿孔远较纤维食管镜为多。而有原来疾病基础者如食管癌、化学性灼伤等，在食管镜检查、取活检时产生食管穿孔的可能性增加。良性食管狭窄或术后吻合口狭窄患者在行食管扩张时也易造成食管穿孔。

2.食管腔内异物

儿童、老年人或精神病患者将小骨头、鱼刺或义齿等吞入食管，可引起食管损伤，严重者可引起食管穿孔。特别是在食管硬镜下取异物时，可能引起进一步损伤，造成食管穿孔。

3.食管自发性穿孔（Boerhaave综合征）

多为暴饮暴食后剧烈呕吐，导致食管腔内压力骤然升高，使食管全层破裂。举重、分娩、排便等腹内压急剧升高而声门闭合的情况下引起的食管破裂也有过报道。通常纵隔胸膜也被撕裂，食管内容物可进入胸膜腔而产生食管胸膜瘘。由于食管下1/3段肌层菲薄，故损伤多发生于此，尤以食管下段左侧损伤多见。

4.胸外伤

有时在胸部挤压伤或直接锐器损伤下，可引起食管损伤而产生穿孔。经口腔冲入高压气体时也可引起食管穿孔。

5.食管化学灼伤

误服强酸、强碱等化学试剂引起食管灼伤，如严重者可引起食管穿孔。一般强碱引起的损伤较强酸更为严重。

6.其他

如食管癌穿透食管壁可引起食管穿孔；食管手术如食管憩室手术、Heller术或食管平滑肌瘤摘除术等，可能在术中导致黏膜破损，引起穿孔。胸部外科手术中行根治性肺切除清扫纵隔淋巴结，或纵隔肿瘤切除时，均可误伤食管引起食管穿孔。

无论何种原因引起的食管穿孔，病情都比较严重。其处理原则主要是遵循四个原则：①修补破口，清除污染源；②充分引流；③应用抗生素控制感染；④给予充分营养支持，保持水、电解质平衡。具体可因穿孔部位不同而有所不同。

1.颈部食管穿孔治疗

颈部食管穿孔者须禁食，联合使用广谱抗生素控制感染，给予甲硝唑防止厌氧菌感染，同时给予静脉营养支持。小的穿孔多可愈合。若颈部肿胀明显，并有波动感、颈部有皮下气肿或上纵隔脓肿形成者，经颈部切口上纵隔脓肿引流并取出异物是较常采用的治疗方法。

2.胸段食管穿孔治疗

胸段食管穿孔一经诊断应立即给予积极治疗。可分为保守治疗和手术治疗。

（1）保守治疗

瘘口较小、污染不重（如器械引起的穿孔）的穿孔患者，可采用保守治疗。包括及时放置胸腔闭式引流，保持引流通畅；联合运用有效抗生素控制感染；给予患者静脉营养改善患者营养状况，促进愈合。一般小瘘口经上述治疗后多可愈合。

（2）手术治疗

适应证：①食管穿孔发生在12小时之内，原则上应采取手术修补；②保守治疗后经久不愈的瘘口应考虑手术修补；③食管异物引起的穿孔，异物不能去除时；④食管原有狭窄或肿瘤者，应考虑手术时一并解除病患。

对于肿瘤及异物引起食管穿孔的手术治疗见有关章节。以下主要讨论自发性食管穿孔及外伤性食管穿孔的手术治疗。

1）食管穿孔修补术

食管穿孔在12小时内应争取直接修补。手术一般取后外侧切口进胸，吸净污染物后多可于食管床发现破口。切开破口上下的纵隔胸膜，再切开食管肌层，显露破裂的食管黏膜。修剪穿孔的黏膜后，尽量争取黏膜间断横缝，再缝合肌层，最后用胸膜瓣或带血管蒂肌瓣覆盖缝合处。也有学者主张用带蒂胸膜瓣包绕破口。对延误诊断者必须予以胸腔引流，抗生素治疗以控制感染。并且维持营养和水、电解质平衡，然后再予以必要的手术治疗。

2）食管旷置术

一般较少采用。主要适用于消化道内容物大量破入胸腔、感染非常严重难以控制，而患者一般情况差不能耐受修补术者；或穿孔修补失败又没有条件再行修补者。

手术方法为经后外侧切口进胸清除污染物，切除病变食管，颈部食管外置。同时作胃或空肠造瘘维持营养。待毒血症控制、一般情况改善后，再作食管重建术。再次手术一般需间隔6～8周。

3.腹段食管穿孔

腹段食管穿孔多因急腹症表现而剖腹探查明确诊断。经修补和引流后，多可痊愈。