英文名称 ：gastroesophageal reflux

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指胃内容物通过食管下端括约肌逆向流入食管腔内，这是人体的一种正常生理现象。胃反流性疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指过度的反流造成食管黏膜炎症、糜烂、溃疡等损伤。这和反流量、反流物在食管持续的时间以及反流的时间间隔密切相关。本病是一种慢性疾病，很少能自我缓解，并且容易复发。

GERD在西方国家比较常见，据报道，美国人中有44%的人至少每月有1次反流症状，20%的人至少每周有1次反流症状。在芬兰，通过对1700人调查后发现，每天、每周及每月伴有胃灼热感的患者比例分别为5%、15%及21%；反酸的患者比例分别为9%、15%及29%。

亚洲国家也曾进行过GERD的流行病学调查。日本的一项调查发现，日本人中GERD患病率为17.9%。在中国南方进行的一项关于反流疾病的随机抽样调查中发现，3338名被调查者中，每周至少发生1次胃灼热和/或反酸的发生率为6.2%，远低于西方国家。北京和上海进行的GERD的流行病学调查发现GERD患病率为5.77%，北京地区GER相关症状发生率为10%，上海地区GER相关症状则为7.68%。

普遍认为，GERD的发病随年龄的增长而增加，40~60岁为发病高峰年龄。调查显示，30岁以上人群的反流症状发生率明显高于30岁以下。多数研究表明，该疾病和性别无显著相关性。但也有报道认为GERD与性别有关，Kotzan等发现，在服用非类固醇类抗炎药的患者中，女性比男性更易患GERD。

GERD中食管黏膜的损伤原因包括解剖性抗反流屏障减弱、食管对胃内容物廓清能力障碍以及食管黏膜屏障功能异常等。

1.解剖性抗反流屏障减弱

抗反流屏障减弱是GERD发病的主要机制。抗反流屏障主要由两部分组织构成：食管下段括约肌（lower esophageal sphincter，LES）和膈脚。LES是位于胃食管结合部上方的增厚的环形肌，其收缩时可以产生2~4cm的高压区，构成了胃和食管之间的机械屏障。右侧膈脚形成膈食管韧带环绕LES，提供了辅助机械支持。两者在食管远端可以产生一个高于胃内压15~30mmHg的高压区。上述两种结构功能同时或者其中一项减弱均可导致胃食管病理性反流。人们推测，LES低压力可能是造成胃食管反流的主要原因。但是研究表明，除了糜烂性食管炎和Barrett食管炎患者具有较低的LES压力外，其他的GERD患者的LES压力几乎均在正常范围内。之后进一步研究表明，一过性的食管下段括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）是造成病理性胃食管反流的主要原因。TLESR是食管下段括约肌的自发的异常松弛，和吞咽及食管蠕动无关。除此之外，食管裂孔疝也是GERD的重要机制。

2.食管对胃内容物廓清能力障碍

研究表明，反流物中包含许多有害物质，其中胃酸和胃蛋白酶是食管黏膜的主要损害因子。质子泵抑制剂可以减轻食管黏膜的损伤，也间接说明了胃酸是反流物中的主要致炎因子。正常食管对反流物的廓清能力包括食管蠕动排空以及唾液中和。依靠食管正常的蠕动以及重力作用可以几乎将食管内反流物完全排空，而唾液中的碳酸氢盐则可以对反流物中的酸性物质起中和作用。硬皮病或是其他结缔组织可以导致食管肌层胶原沉积，降低食管平滑肌蠕动能力，引起食管对胃内容物廓清能力的下降。另外，干燥综合征患者及吸烟者唾液分泌减少，同样影响食管黏膜对反流物酸性物质的中和，从而导致食管黏膜的损伤。最近，也有研究者发现，GERD患者唾液中表皮生长因子含量减少，从而影响了食管黏膜的愈合。

3.食管黏膜屏障功能异常

食管黏膜的屏障功能主要是指食管黏膜本身对反流物有害物质的耐受力。后者由三部分组成：前上皮、上皮及后上皮。前上皮主要包括食管黏膜表面黏液层-不动水层-表面碳酸氢根复合物和黏膜表面活性物质。由于食管黏膜分泌黏蛋白的质、量较低，前上皮的防御能力非常有限。上皮层包括细胞膜及细胞间连接复合物，可以阻止胃酸和胃蛋白酶的弥散。细胞间碳酸氢盐缓冲液可以中和酸性物质，而细胞的离子泵则有助于细胞质中酸的排出。后上皮屏障主要是指黏膜充分的血流，有利于有害物质的排出以及为食管黏膜修复提供营养。研究表明，上述黏膜屏障功能损伤后，即使生理性的食管反流也可以引起明显的食管炎。

4.其他原因

其他和GERD发病相关的因素可能还包括幽门螺杆菌感染、基因遗传以及心理社会因素，但是它们和GERD相关性缺乏明确的依据，有待进一步研究。

肉眼可见食管黏膜充血、水肿。急性食管炎黏膜上皮坏死脱落，形成糜烂和浅表溃疡。慢性食管炎黏膜糜烂后可发生纤维化，甚至越过肌层累及整个食管壁。食管黏膜糜烂、溃疡和纤维化反复形成，则可以发生食管瘢痕性狭窄。食管狭窄者黏膜下或肌层均可见到瘢痕形成，且因溃疡过大，溃疡边缘鳞状上皮无法通过再上皮化加以修复，致使溃疡部位出现柱状上皮细胞，替代正常的鳞状上皮细胞，形成Barrett食管，而后者往往被看作是食管癌的癌前病变。

胃食管反流所导致的下段食管炎症可以分为四期：①1期：黏膜发红，没有溃疡；②2期：鳞形上皮线性糜烂（邻近鳞柱状交界部）；③3期：融合性浅表性糜烂，绕食管周径成环状；④4期：食管缩窄，食管黏膜被柱状上皮替代。这种分期方法在内镜检查评估食管黏膜损伤是非常有用的。

随着质子泵抑制剂的使用，大多数GERD患者在服用药物后症状均可得到缓解。但是仍有少数患者需要外科手术治疗。其手术适应证为：①药物治疗无效或是不能耐受长期的药物治疗；②内镜检查发现严重的食管炎症、黏膜溃疡以及食管狭窄；③反复发作的吸入性肺炎以及反流物对咽喉部的慢性刺激。而对于手术是否能缓解反流造成的食管不典型增生以及Barrett食管炎的癌变过程目前仍存在较大争议，大多数研究认为手术并不能降低食管不典型增生以及Barrett食管炎的癌变几率。

抗反流手术主要目的为缩紧食管裂孔、延长食管腹内段的长度、增加食管下段括约肌的功能。胃底折叠术是抗反流手术主要术式，包括Nissen、Toupet、Dor、Belsey等折叠手术。

Nissen术式即全胃底360°折叠术，有传统和改良之分。传统Nissen术式将胃底游离，离断部分胃短血管，自食管后方向前包绕食管一周，并在食管前将胃的浆肌层用不可吸收线缝合在一起。这种方法抗反流非常有效，但吞咽困难、胃胀气等并发症率较高。改良Nissen术式是将已松解的胃底包绕食管两侧。覆盖食管3cm以上即可，目的是降低吞咽困难、胃胀气的并发症率（图1）。

图1 改良型Nissen术

（1）胃底包绕食管两侧；（2）完成后情况。

Toupet术式即胃底部分折叠术（图2），包括传统180°折叠术及改良270°折叠术。适用于食管蠕动较差以及消化性狭窄伴吞咽困难已行内镜扩张治疗的患者。180°Toupet术式因复发率较高已很少应用。270°Toupet术式是牵拉胃底，向后向左包绕食管左、后、右三面将食管左右两侧胃底分别与左右两侧膈脚顶部食管膜连同食管前壁各缝合一针固定（10点及2点钟位置），食管右侧胃底前缘与食管前壁缝合2~3针。右侧胃底外缘与右膈脚缝1~3针，食管左侧胃底与食管左侧前壁缝合2~3针，完成胃底270°的包绕。在各类胃底折叠术中均可使用探条或胃镜来判断折叠的松紧程度。

图2 改良270°Toupet折叠术

随着微创技术的发展，大多数手术可以通过腹腔镜来完成（图3）。85%~90%的患者行抗反流手术后均得到满意的效果。手术主要的并发症是吞咽困难、气顶综合征以及胃肠胀气。手术死亡率不到1%，腹腔镜手术的死亡率较开腹手术更低。许多学者认为，腹腔镜手术的效果更佳。由于腔镜手术住院日期短，术后疼痛小，目前已经被广泛开展。

图3 腹腔镜Nissen术