收藏
已收藏英文名称 ：Superior phrenic esophageal diverticulum
临床上把距食管胃入口4~10cm范围的食管远端或胸内的食管下段称为食管的膈上段，是膈上食管憩室的好发部位。
膈上食管憩室绝大多数为膨出型憩室，系食管黏膜从食管平滑肌的某一薄弱处或缺损区疝出而成。其发病原因迄今仍不清楚，但食管腔内的压力多不正常，而且往往并有食管梗阻性疾病。男性多于女性。
有文献报道，膈上食管憩室可发生肿瘤，如发生纤维瘤、平滑肌瘤和鳞癌。据认为，体积较大的憩室内食物和分泌物淤积或滞留、慢性感染以及憩室内容物腐败等因素可能促进憩室发生癌变。在上消化道钡餐检查时若发现膈上食管憩室的轮廓不规则或较前缩小，提示憩室可能发生癌变，应及时行食管镜检查明确诊断。憩室冲洗液作细胞学检查，可能有助于明确诊断。
膈上食管憩室远比Zenker憩室少见，但由于本病多无症状而未做检查，因此其发病率不详。Trastek和Payne（1989年）统计，膈上食管憩室与Zenker憩室的相对发病率为1∶5。Adams报道，437例食管憩室中，膈上憩室仅有3例，占食管憩室的0.7%。
20世纪50年代，Kay首先提出食管远端的环行肌痉挛或肥厚常见于膈上食管憩室的患者，并认为这两种因素为本病的发病原因。此后，Effler等报道6例经过手术治疗的膈上食管憩室有食管远端环形肌痉挛或肥厚。另有一些作者发现有些患者存在某种形式的食管梗阻现象，并有明显的弥漫性食管痉挛的症状以及单发或多发的膨出型食管憩室。
有些作者认为膈上食管憩室是由于食管梗阻（食管肌肉痉挛、食管肌肉松弛障碍或其运动功能失调所致）使吞咽期间食管梗阻区以上的管腔内压力增加，导致膈上食管段的黏膜从肌层薄弱区膨出所致。贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管下段括约肌张力增加以及非特异性食管运动功能障碍等现象都可见于膈上食管憩室的患者，但非每一个膈上食管憩室患者都有食管运动功能障碍。
一般认为，膈上食管憩室与食管运动功能失调有关，而且几乎都合并有食管裂孔疝和食管反流。因此许多作者认为膈上食管憩室是一种后天性疾病。一些作者的临床研究发现胃食管反流可导致食管肌肉痉挛和食管腔内压力增高，可能使食管发生膨出型憩室。但食管腔内压力正常的患者同样可患食管憩室。
膈上食管憩室的病理检查证实憩室壁内几乎没有肌纤维，仅为食管黏膜与黏膜下层组织。也有报道，憩室可含有食管壁的各层组织结构，属于真性食管憩室。
先天性膈上食管憩室极为罕见。可能是食管重复畸形，其壁内含有胃、胰腺或小肠的上皮组织。
膈上食管憩室的发病年龄在18~88岁，男、女之比为2∶3；59%的憩室平均最大径为3cm，25%的憩室最大径大于5cm。
膈上食管憩室多从食管的右侧突向右胸腔，可能是胸主动脉和心脏限制向左侧胸腔扩展。有时也可以向左侧胸腔突出，憩室的原发部位也较一般膈上食管憩室略高一些，偶尔还有多发性食管憩室。这些现象说明，膈上食管憩室的病因不同于咽食管憩室。
膈上食管憩室的诊断主要依靠X线钡餐造影检查。钡餐造影检查可显示其具体部位、大小、憩室囊、憩室颈部及其方向、憩室的外形、食管腔的最大扩张度以及局部食管壁缺损的长度等。此外，通过上消化道钡餐造影检查，还可以明确有无与膈上食管憩室有关的其他疾病，如食管神经肌肉功能紊乱、食管裂孔疝、贲门失弛缓症，食管狭窄或憩室癌。其中，最常见的是膈上食管憩室合并食管裂孔疝。通常，充盈的憩室囊突向右侧胸腔，几乎均在膈上，发生于膈下腹段食管的膨出型食管憩室极为罕见。
内镜检查可以发现膈上食管憩室有无炎症、溃疡形成和憩室癌，了解食管梗阻的程度。如果合并有上消化道出血，内镜检查可以明确出血部位。体积大的膈上食管憩室可使食管发生移位，因此内镜检查有发生憩室穿孔的可能，须特别小心。
膈上食管憩室可并发溃疡、出血或自发性穿孔。有的病例憩室出血较严重，须手术切除后方能控制。憩室本身可发生反流和误吸，而误吸可引起吸入性肺炎和肺脓肿。食管测压有可能明确膈上食管憩室合并的食管运动障碍性疾病。食管测压的结果则有助于确定术中食管肌层切开的长度，以解除食管的功能性梗阻。但是食管测压尚无法确定食管运动功能障碍的范围。
目前，对膈上食管憩室多采用憩室切除联合肌层切开术，以及一些改良手术。
（一）膈上食管憩室切除及食管肌层切开术
1.适应证
本手术主要是针对有症状的患者，特别是症状进行性加重的患者。
（1）憩室囊颈部狭窄，本身不能充分排空。
（2）憩室有明显的炎症或感染。
（3）憩室很大，并呈悬垂状而使食管移位者。
（4）憩室逐渐增大，X线检查发现憩室内有食物残渣及液体滞留，并发展到相当程度者，不论其有无临床症状或食管运动功能障碍，都应考虑手术治疗。
（5）在手术治疗其他伴发疾患时，即使膈上憩室本身无明确的临床症状，亦应同时行憩室切除术。
2.术前准备
（1）因长期吞咽困难而有体重下降和全身营养不良者，应予以纠正。可施行胃肠外营养；有时经过食管扩张治疗，患者可以恢复进口进食，并能改善营养状况。
（2）如因误吸而发生肺部炎症，应予以体位引流，抗生素治疗以及胸部理疗。
（3）手术前2天，嘱患者进流质饮食。
（4）在麻醉之前，要排空憩室内潴留的食物和分泌物，以预防在麻醉诱导期发生误吸。
（5）如伴有引起食管潴留的其他疾病，可用食管扩张术使食管得以排空。亦可采用冲洗食管和憩室的方法使其排空。
（6）术前留置胃管。
3.手术步骤（图1）
图1膈上食管憩室切除及食管肌层切开术
（1）切口；（2）暴露下段食管；（3）憩室示意图；（4）解剖暴露憩室；（5）憩室示意图；（6）切除憩室，缝合食管黏膜；（7）憩室切除后食管横截面示意图；（8）缝合食管肌层
引自：实用外科学（全2册）.第4版.ISBN:978-7-117-23988-2.主编:
（1）切口：左后外侧切口，经第8肋床或第8肋间进胸。这种切口在需要手术处理合并的其他食管或膈肌疾病时，显露较为满意。
（2）切断下肺韧带，将肺向前上方牵拉。沿食管床剪开食管下段的纵隔胸膜，仔细游离食管下段及憩室，并用一细沙条或橡皮条将食管轻轻提起。
（3）沿憩室的黏膜囊颈部轻轻向下分离，将其周围的疏松结缔组织分开。
（4）用边切边缝法逐步切除憩室并缝合黏膜切口。在游离和切除憩室时要特别注意不要过多地切除食管黏膜而造成食管狭窄。
（5）紧靠食管黏膜缝合食管肌层，以包埋憩室颈部的黏膜切口。
（6）食管肌层切开：在食管下段的左侧做一长的纵向切口，切开所有的环行肌纤维。
（7）若合并有食管裂孔疝，应同时予以修补。处理无颈部收缩的大憩室囊的另一方法是憩室悬吊固定术，即将憩室底部向上牵拉并与食管肌层缝合固定，以利于囊腔的引流。此外，还可采用憩室翻转术，将憩室内翻到食管腔内。
4.术后处理
（1）术后第2天或第3天拔出胃管。术后禁食2天。
（2）如果能顺利进食，无食管瘘的征象，可在术后第3天或第4天拔出胸腔引流管。
5.主要并发症
最严重的并发症乃是缝合部位发生瘘以及因瘘而导致的其他严重并发症。为减少瘘的发生，应在憩室切除后的缝合部将原食管肌层切口边缘予以缝合，并在憩室的侧方另作食管肌层切开术以减少张力，并用带蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆盖于缝合部位加固。若单纯行憩室切除术而未做食管肌层切开术，又有食管运动功能紊乱，术后容易发生瘘，严重者往往致命。
在恢复经口进食之前，用可吸收性造影剂做食管X线造影检查可以发现憩室切除部位有无缝线瘘，以及食管腔有无梗阻。如造影检查证实有瘘或食管梗阻，应及时予以治疗。
憩室颈部的黏膜切除过多，可造成局部食管腔狭窄，并使吻合口瘘的治疗复杂化。
未做食管肌层切开术者，术后憩室容易复发。如果手术中损伤迷走神经，可导致医源性食管运动功能失调。
