英文名称 ：pharyngoesophageal diverticulum

咽食管憩室是最常见的食管憩室，多位于环咽肌后方的近侧或环咽肌上方的咽食管结合部后壁，又称Zenker憩室。根据憩室大小及患者一般情况，其手术治疗方法包括单纯环咽肌切开术、环咽肌切开加憩室切除或悬吊、经口腔内镜憩室切除等。国外推荐以下咽食管憩室的治疗策略（图1）

图1 咽食管憩室的治疗策略

（一）单纯环咽肌切开术

1.适应证

（1）直径在3cm以下的憩室，单纯环咽肌切开术即可获得满意的疗效，术后憩室自行消失。

（2）憩室穿孔应予急诊手术。如伴有严重感染，应先作引流，以后二期手术处理憩室。

2.术前准备

有营养不良者，应纠正营养状况，必要时行胃肠外营养。能进食者，手术前三天改半流质。可采用体位排空或多饮水的方法，冲洗憩室内潴留的分泌物、食物或残留的钡剂，以防在麻醉或手术过程中因误吸而引起的肺部并发症。加强口腔卫生护理。有肺脓肿或吸入性肺炎等并发症者应先予以处理。术前放置胃管。

3.外科治疗

环咽肌切开术适用于憩室小而基底部宽的患者。术中只要单纯切开紧缩的环咽肌纤维，使之得以松解，憩室膨出的黏膜即自行回缩。

（二）环咽肌切开及咽食管憩室切除或悬吊术

1.适应证

（1）憩室＜3cm，但术中发现环咽肌切开后，憩室黏膜不能自行回缩消失。

（2）巨大憩室，无法行内镜憩室切除术。这类患者只适合行环咽肌切开加憩室切除术，不能行憩室悬吊术。

2.外科治疗

切口的选择和憩室的显露，及环咽肌切开同单纯环咽肌切开术。如行憩室切除，在显露憩室后，沿憩室囊壁向下解剖，到达其颈部。在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室。若憩室较大，可在其颈部切开黏膜，边切边用细线间断内翻缝合，使线结位于食管腔内，直至全部切除憩室。目前，多采用直线切割缝合器作憩室切除。

憩室悬吊术：如憩室较少或憩室颈部较窄，可行憩室悬吊术。多将憩室底部缝合悬吊于颈椎筋膜即可（图2）。

图1 环咽肌切开及咽食管憩室悬吊术

注：（1）颈部切口；（2）暴露憩室；（3）显露憩室颈部；（4）切开环咽肌；（5）将憩室底部缝合悬吊于颈椎前筋膜。

3.并发症

咽食管憩室的手术效果满意。手术死亡率约为0.8%～1.2%。不论采用何种术式，手术并发症仍以病变处的瘘、脓肿和血肿形成最为常见。憩室切除术后的瘘是最常见的并发症，发生率为3.6%，大多数发生在术后1周左右，切口处可见唾液外溢，可持续不同时间，经术周或数月后自行愈合。单纯憩室切除术后瘘的发生率比憩室切除术加黏膜外肌层切开术高1倍。其原因可能是环咽肌的收缩作用有助于瘘的发生。

喉返神经暂时性损伤的发生率为1.8%～3.2%，可导致患者声音嘶哑（单侧声带麻痹），但永久性喉返神经损伤少见。在切除憩室时如果黏膜切除过多，术后可造成食管狭窄，出现吞咽困难。约3.6%～4%的患者，术后憩室复发，需要再次行憩室切除术。术后切口感染的发病率约为1.8%。纵隔感染的病例罕见。

（三）咽食管憩室的内镜治疗

内镜下缝合器辅助的憩室切开术是近10余年来发展成熟的一种令人兴奋的治疗咽食管憩室的新技术。1993年最早由英国和比利时的外科医师报道。由于其手术创伤小、效果好、术后并发症少，已在临床上迅速推广。

1.手术方法

麻醉和体位：气管插管，全身麻醉。平卧位，头颈后仰。

手术步骤

（1）自口腔放入双阀的Weerda憩室镜（Karl Starz），其上缘在食管入口处恰好将咽推向上方，可以暴露食管入口和憩室腔。

（2）打开憩室镜的前后段，放入内镜缝合器和内视镜。

（3）放入30mm Endo-GIA，底座在食管腔，另一端放入憩室。闭合缝合器后激发，即切开了憩室囊和食管壁（包括环咽肌）。如憩室大，可再作切割缝合。

（4）也有采用二氧化碳激光作憩室囊壁和食管的切开（endoscopic laser-assisted diverticulostomy，ELAED）。其优点是当憩室较小（＜3cm），放入切割缝合器困难时，激光切割较方便，但其术中出血的风险较缝合器切开大。

2.术后处理

该手术无开放伤口，不需要放置胃管，一般患者术后当天即可进流质饮食，在国外许多医院已作为门诊手术。除了在张口和颈部后仰困难的患者不能施行外，几乎适用于所有咽食管憩室的患者。