纵隔炎症分为感染性和非感染性两大类，主要累及结缔组织，可影响邻近器官，或由邻近部位的病变所引起。纵隔感染可表现为急性或慢性过程。非感染性炎症可能主要与异常的免疫反应有关，临床上以慢性纤维化性纵隔炎最为常见。

1.纵隔感染

纵隔感染可为原发性，但较为少见。免疫缺陷患者容易发生纵隔感染。部分原发性纵隔感染可以表现为自限性病程。大多数纵隔感染继发于经胸骨径路手术后或邻近部位脏器的病变，如食管穿孔、吻合口瘘、口咽部感染引起的颈部感染、纵隔肿瘤继发感染、腹膜后或者膈下感染、脊柱或肋骨的脊髓炎等。急性纵隔感染最常见的是β溶血链球菌。既往大多数慢性纵隔感染是结核分枝杆菌所致，现在更多的是由组织胞浆菌、粗球胞浆菌、新型隐球菌等真菌引起。

颈部深筋膜可分为三层，即气管前筋膜、脏器筋膜和椎前筋膜，筋膜之间较为疏松。口咽部感染引起的颈部感染可通过颈部疏松的筋膜间隙，或穿过筋膜从其他间隙下行到纵隔内，引起筋膜坏死、纵隔蜂窝织炎、脓肿形成和全身中毒症状，即称为急性下行性坏死性纵隔炎。多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。少数情况下可以下行到腹膜后间隙。

2.慢性纤维化性纵隔炎

慢性纤维化性纵隔炎是指大量的胶原和致密纤维组织在纵隔内形成，压迫纵隔内结构，也称硬化性纵隔炎或纵隔纤维化。主要可能与组织胞浆菌感染后的异常免疫反应有关。自身免疫性疾病、风湿热、肿瘤、放疗、外伤、药物等也可以造成慢性纤维化纵隔炎。临床上以上腔静脉、肺静脉和肺动脉、气管和食管受累最常见。根据受累范围可以为局限性病变和弥漫性病变。

1.纵隔感染

急性坏死性纵隔感染是异常凶险的。明确诊断后应当尽早开始治疗，治疗的基石为抗感染治疗和手术引流治疗。在前抗生素时代，单纯外科引流的死亡率超过了50%；即使在使用了广谱抗生素，死亡率仍在40%左右；增强CT引入到这部分患者的诊治中极大的提高了治疗的成功率。抗感染治疗首先应选用广谱抗生素并联合抗厌氧菌感染的药物，取得细菌学证据及药敏结果后及时调整选用敏感抗生素。高张力氧疗、纵隔冲洗和负压吸引可能加强治疗效果。

积极手术治疗能够明显降低急性纵隔感染的死亡率。积极的手术治疗包括纵隔清创，切除坏死组织，冲洗，充分引流，必要时可分别在颈部、纵隔和胸膜腔内放置多根引流管。不同部位的脓肿需要不同的切口。前上纵隔脓肿，采用胸骨切迹上横切口或者胸锁乳突肌前缘切口。一旦发现感染超过第4胸椎或隆脊水平，应当另外经侧胸切口进行引流。胸骨切开引起的急性纵隔感染可从剑突下引流，同时经胸骨上凹置管冲洗。一般需要避免行胸骨正中切口，以免增加胸骨骨髓炎的危险。已经发生骨髓炎的患者可以对胸骨行清创后使用转移大网膜或带蒂肌瓣，以改善局部血运并清除空腔。清创时需要清除钢丝、缝线等异物，切除坏死和感染组织，必要时可用电刀烧灼或摆锯修整胸骨切缘，胸骨后和胸骨前皮下软组织内放置引流。后纵隔脓肿取后外侧切口进行引流。早期小的食管瘘口或穿孔可以直接缝合并以肋间肌或心包覆盖。严重食管穿孔或吻合口瘘患者可行食管造口或切除原吻合口后行食管旷置，远端行胃造瘘或空肠造瘘，留待二期重建。微创技术比如胸腔镜用于纵隔引流仍有争议，因为考虑到纵隔的间隙打开可能不够彻底，目前多用于局限于后纵隔的感染，对全身情况差，需要双侧胸腔引流的患者能够减少创伤。引流管需要经常检查，以免被坏死脱落组织堵塞。引流时间不少于3周。引流不畅有时需要再次手术。

2.慢性纤维化性纵隔炎

慢性纤维化性纵隔炎的治疗包括抗真菌治疗、糖皮质激素治疗和手术治疗。文献表明取得真菌病原学证据后使用抗真菌药物如酮康唑、氟康唑和两性霉素可以延缓病情进展，而糖皮质激素或免疫抑制剂效果较为轻微。

手术治疗适用于：①有严重压迫症状如呼吸困难、吞咽困难，或者有上腔静脉综合征的表现；②慢性纵隔炎出现气管食管瘘、气管或食管胸膜瘘者；③纵隔内块影与纵隔肿瘤难以鉴别时。手术治疗的主要目的是解除压迫，缓解症状，如清除淋巴肉芽肿病灶或松解纤维束带等。仅有一部分局限性单侧患者可以考虑完整切除，双侧累及或弥漫性病变患者要完整切除纤维组织需要具备血管重建和气道重建技术，通常不考虑手术治疗。由于肉芽肿或纤维组织块与肺血管、气管、支气管、食管等关系密切，手术分离时风险极大。上腔静脉综合征患者可以用自体筋膜或人工血管行血管旁路术或介入支架术。气管食管瘘或者其他胸膜瘘患者可以清除病灶并修补瘘口，但内镜下放置气管支架也是一种可以接受的治疗选择。