英文名称 ：pulmonary fungal infections

肺真菌病（pulmonary mycosis）指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲包括胸膜甚至纵隔真菌病变。致病菌以念珠菌﹑曲霉菌最多见，而组织胞浆菌﹑新型隐球菌﹑球孢子菌﹑放线菌﹑奴卡菌和毛霉菌较少见。

临床上通常把真菌分为致病性真菌与条件致病性真菌。致病性真菌（或称传染性真菌）为原发性病原菌，常致原发性外源性真菌感染，主要有组织胞浆菌﹑球孢子菌﹑副球孢子菌和孢子丝菌等。条件致病性真菌（或称机会性真菌）多为腐生菌或植物致病菌，平时寄生或定植于宿主体内，当人体出现易患因素时会导致深部真菌感染，主要包括念珠菌属﹑曲霉属﹑隐球菌属﹑毛霉和肺孢子菌等。

真菌引起病变的决定因素是真菌的毒力﹑数量与侵入途径。根据真菌致病性的强弱及患者免疫功能的健全与否，感染真菌的方式分为侵袭性（直接侵犯）﹑散播性（随血液播散至多个器官）和定植（寄生于人体浅表部位，未感染发病）。侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）指真菌直接侵犯（非寄生﹑过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急﹑慢性组织病理损害所导致的疾病，多由曲霉属﹑念珠菌属﹑隐球菌属﹑毛霉菌和肺孢子菌引起。

近年来，深部真菌感染的发病率逐年增加，深部致病真菌可分为：①真性致病菌：球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌和芽生菌；②条件致病菌：念珠菌、曲霉、毛霉菌和隐球菌。真性致病菌主要引起外源性感染，侵犯免疫功能正常者，常呈地域性分布。条件致病性真菌感染多为内源性感染，与机体抵抗力降低、菌群失调密切相关，常发生于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂或化疗药物以及放疗后。肺部真菌感染是由于吸入真菌而引起的。肺外脏器的真菌感染，病原侵入途径几无例外也是呼吸道。因此，肺真菌感染比较多见，临床表现易与结核病、肺化脓症和肺肿瘤相混淆，确定诊断大多需依靠微生物学和病理学检查。从事胸部外科临床工作的医师对肺真菌感染应有所了解，以便于注意预防严重真菌感染的发生和及时发现真菌感染病例。

1.X线检查：念珠菌支气管炎胸部X线检查仅示两肺中下野纹理增粗。念珠菌肺炎X线检查显示双下肺纹理增多，纤维条索影伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影，呈支气管肺炎表现；或融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展，可形成空洞。双肺或多肺叶病变，病灶可有变化，但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎。

2.痰液检查：连续3次以上痰培养有念珠菌生长，涂片查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。为排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰标本时应先用3%过氧化氢溶液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本，立即送培养。亦可取经支气管镜或气管导管吸出液送检。应注意痰液不宜在室温下存放太久，否则亦可能有菌丝体生长。

3.免疫学检查：血清念珠菌特异性IgE抗体测定。通常在感染14天后血清出现血清沉淀素，是一项比较敏感的检测方法。

4.病理学检查：为确诊肺念珠菌病的依据。

首先治疗原发病及祛除诱因，如控制糖尿病，治疗慢性肺部疾病，停用广谱抗生素、皮质激素及抗癌药物，停用留置导管及雾化吸入等。加强口腔护理，漱口。口腔真菌感染可用多聚醛制霉菌素溶液漱口或局部涂敷。

对肺部白色念珠菌的一般感染，可用酮康唑每次0.2g口服，每日1～2次，或用氟康唑，第一天400mg，以后200mg，每日1次，连用4周，症状消失再维持用药1～2周。严重感染者可选用两性霉素B，开始剂量每日0.1～0.25mg／kg，静脉滴注，逐日或隔日增加5～10mg，至每日1mg／kg，总剂量1～2g，疗程1～3个月。该药毒性反应较大，临床应用受到一定限制。5‐氟胞嘧啶胃肠吸收良好，每日100～150mg／kg，分3～4次口服，静滴时分2～3次，疗程2～6周。病情严重者可与两性霉素B合用，但疗效不能肯定较后者单用更好。5‐氟胞嘧啶主要从肾脏排泄，用时必须注意肾功能及骨髓抑制情况。

治疗侵袭性曲霉菌病首选伏立康唑，本品是一种广谱的三唑类抗真菌药，也可治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）、由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。静脉滴注：负荷剂量（第1个24小时）每12小时给药1次，每次6mg／kg（适用于第1个24小时）；维持剂量（开始用药24小时后）每日给药2次，每次4mg／kg。口服：负荷剂量（第1个24小时）每12小时给药1次，每次400mg；维持剂量（开始用药24小时后）体重≥40kg者，每12小时1次，每次200mg；体重＜40kg的成年患者，每12小时1次，每次100mg。疗程视患者用药后的临床和微生物学反应而定。静脉用药的疗程不宜超过6个月。最为常见的不良反应为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功能紊乱。侵袭型者抗真菌药也可选用两性霉素B。对曲霉菌球一般不主张空洞内用药和全身抗真菌治疗，反复咯血者可考虑外科切除。过敏型者常需皮质激素和支气管扩张剂治疗。伊曲康唑对肺曲霉菌病可能有一定疗效，每次200mg，口服，每日1次，侵袭型者，每日2次，平均疗程1～3个月，毒性反应较酮康唑为低，主要有胃肠道反应、头痛、头晕、瘙痒等，肝毒性较酮康唑为少。

无免疫功能受损且无播散证据的肺隐球菌病患者不必治疗。对有隐球菌性脑膜炎等播散性病例，可应用两性霉素B或两性霉素B与5‐氟胞嘧啶联合治疗，疗程3～6周。氟康唑对肺隐球菌病和隐球菌性脑膜炎也有一定疗效，疗程2～3个月，必要时延长至6个月，并应注意毒副反应。