急性脓胸6~8周后，即逐渐转入慢性期。形成慢性脓胸的原因有：①急性脓胸期治疗不当或治疗不及时，如纤维素较多、脓液稠厚的病例没有及时作引流术；或引流管太细；引流管放置位置过高或过深，引流不畅；或过早拔除引流管，脓胸尚未愈好等；②合并有支气管胸膜瘘或食管瘘，污染物质及细菌不断进入胸膜腔；③脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、换药时不慎遗留棉球或短橡皮引流管等；④肝或膈下脓肿溃破入胸膜腔引起脓胸，原发脓肿未得到及时治疗；⑤某些特殊感染如结核分枝杆菌、真菌感染。以上原因引起胸膜腔壁层和脏层胸膜纤维层增厚，使肺被紧裹而不能膨胀，胸内残腔不能闭合，形成慢性脓胸。

慢性脓胸的特征是肺表面和胸壁上的胸膜纤维性增厚。机化增厚的纤维层紧裹肺组织，胸壁收缩下陷，脓腔长期存在。一般肺表面纤维层较薄，而壁层胸膜、膈面和肋膈角后方较厚，可达0.5~1.0cm。长期肺萎缩可导致排痰不畅，继发感染，可以并发支气管扩张。气管、食管和纵隔脏器牵向患侧。晚期病变肝肾脏器可有淀粉样变，功能减退。呼吸功能减退和缺氧，可出现明显的杵状指（趾）。

慢性脓胸的治疗原则；①全身支持疗法改善营养状况，纠正患者的贫血和低蛋白血症，尽可能作些适当活动以增强体力。贫血严重的患者应行多次少量输血和进食高热量、高蛋白饮食；②消除胸膜间脓腔，去除坏死组织，治疗原发病；③促进肺扩张，恢复肺功能。

根据手术目的可分为5种手术方式：

1.改善原有的脓腔引流

原有引流不畅的患者应先扩大引流创口，或根据脓腔造影选择适当部位另作肋床引流术，使脓液引流干净。该术控制脓腔的感染，缩小脓腔，不但可为以后的手术创造有利条件，少数患者还可因引流改善后，脓腔得以闭合而痊愈。

2.胸膜纤维板剥除术

剥除壁层及脏层胸膜上纤维板，使肺组织从纤维板的束缚中游离出来，重新扩张，消灭脓腔，胸壁也可恢复呼吸运动，既能改善肺功能，又可免除胸廓畸形，是最理想的手术。适用于病程不长、纤维板粘连不甚紧密、肺内无病变、能复张的病例。如果患者一般情况较差，剥离壁层纤维板时出血较多，患者不能耐受时，也可仅剥除脏层纤维使肺游离扩张，同时刮除壁层纤维板上肉芽组织，以消除脓腔。手术创伤小，患者易耐受，但未能恢复胸壁活动度。手术前必须了解支气管和肺部病变情况。脓胸前的肺部X线片与胸部CT，支气管镜检查和必要时作支气管碘油造影，有助于明确诊断。肺萎陷下时间过久、肺组织已纤维化无法服张、肺内已有广泛的破坏性病变、结核性空洞、支气管扩张等，则不适于施行胸膜纤维板剥除术。

手术在全麻下进行，取后外侧胸部切口。切除第五或第六肋骨，切开肋骨床，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板层。切口上下剥离至一定程度后，用撑开器撑开切口，扩大剥离范围。少数病例可以将纤维板层完整剥脱，但绝大多数病例需将脓腔切开，吸尽脓液及纤维素，刮除肉芽组织。肺表面纤维板板剥脱比较困难的部位，常是原发病灶所在处，可绕过它进行剥离。剩下部分脏层胸膜纤维不能剥离时，可用刀片由纵、横方向划开胸膜，以利于肺的膨胀。手术时失血较多，须彻底止血。术后血胸和肺部破口漏气影响肺复张，往往是手术失败的主要原因。因此，要求放置大口径引流管以通畅引流。必要时可加用负压吸引（图1）。

图1 胸膜纤维板剥除术

（1）肋床切口剥离壁层纤维板；（2）剥离脏层纤维板；（3）脓胸囊袋切除肺扩张。

3.脓胸肺切除术

慢性脓胸合并肺组织或支气管已有广泛破坏如空洞、支气管扩张或广泛纤维化或肺不张时，应将脓胸和病肺一并切除。可施行肺叶或脓胸全肺切除术，称为脓胸肺叶或脓胸全肺切除术。手术时创伤大，出血多，术前需严格评估适应证。术前给予营养和输血改善全身情况，术中补足大量失血。施行脓胸全肺切除术的患者如条件允许可作同期胸廓成形术；如患者不能耐受手术，可择期行胸廓成形术。

4.胸廓成形术

胸廓成形术是切除患部肋骨，使胸壁塌陷，压缩消灭脓腔。过去经常采用Schede胸膜内胸廓成形术，将脓腔顶部的肋骨、肋间组织、壁层胸膜及增厚的纤维板一并切除，使胸壁余留的软组织下陷，与脓腔的内壁靠合，消灭脓腔。这种手术创伤较大，造成胸壁软化，产生反常呼吸。另外肋间神经与肋间肌同时被切除，术后胸壁皮肤有大片麻木区，腹壁肌肉也失去了神经支配，丧失肌张力和隆起，使患者产生不适，且畸形严重。现在常用改良的胸膜内胸廓成形术，仅在骨膜下切除脓腔顶部相应的肋骨和壁层胸膜纤维板。进入脓腔内清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓性坏死组织后，将肋间束（包括肋骨骨膜、肋间肌、助间神经和肋间动、静脉）顺序排列固定在脏层胸膜纤维板上，然后缝合肌层和皮肤。由于肋间束血液供应丰富，肋间肌不会坏死。这种手术方法既保证了胸廓的萎陷，又保留了肋骨骨膜，使肋骨有再生的机会，因而保持了胸壁的稳定，减少反常呼吸运动和腹壁肌肉的松弛与异常的皮肤感觉。虽然胸廓成形术会造成一定的胸廓畸形，对患侧的肺功能也会造成损失，但对病期已久，胸部不易复原的慢性脓胸患者，仍是行之有效的治疗方法。

胸膜内胸廓成形术适用于慢性脓胸或结核性脓胸，肺内有活动性结核病灶，有支气管胸膜瘘者。切口设计要根据脓腔的范围和部位而定。手术时要显露脓腔的全部。先切除第五、六肋骨，经肋床切开增厚的胸膜进入脓腔，经切口吸尽脓液，清除腔内坏死组织，探查脓腔范围，再切除相应的肋骨。翻转肋间肌，切除壁层纤维板及肉芽组织，保留肋间肌。要避免撕破损伤正常肺组织。冲洗脓腔，彻底止血。脓腔安放1~2条引流管，充分引流，保证伤口内无积血、积液。胸壁肌层用肠线缝合固定，最后用丝线松松对合皮肤切口，外用棉垫及绷带加压包扎。

5.脓腔清洁术

对难以耐受胸廓成形术，且其他治疗方法无效的脓胸患者，可行胸膜腔开放引流，反复清创，抗生素冲洗，控制感染，逐渐闭合胸腔。此法对于不合并支气管胸膜瘘的脓胸患者具有较好的效果，缺点在于治疗周期较长。