喉气管狭窄（laryngotracheal stenosis）通常被称作声门下狭窄（subglottic stenosis），插管后形成的声门下狭窄也被称为继发性声门下狭窄。20世纪60年代以来，随着机械通气在临床上的广泛使用，继发性声门下狭窄的发病率显著上升，该病也成为引起的儿童气道梗阻的一个常见原因。据文献报道，在有气管插管史的新生儿中，继发性声门下狭窄的发病率约为2%。长期的插管是形成声门下狭窄的主要病因，严重的声门下狭窄也是气管插管拔管失败的主要原因。对于继发性声门下狭窄发生机制的揭示和研究，以及预后的评估等依然是临床研究的热点。

声门下狭窄的治疗主要以手术治疗为主，在过去的40年间，有很多种手术方式用于治疗声门下狭窄，可以分为两大类型，一为开放性手术，与先天性声门下狭窄的手术治疗方式相同，包括环前裂开、喉气管成形术（甲状软骨支架、肋软骨支架等）、喉气管重建术、环状软骨气管重建术等。随着内镜技术的发展和临床上对声门下狭窄治疗的经验增加，近20年期间，大量的临床研究结果提示，内镜下手术方式对于声门下狭窄，尤其是继发性声门下狭窄有着极佳的疗效，包括球囊扩张术、球囊扩张术合并环前裂开术、环前环后裂开术等。目前，对于严重的声门下狭窄还是主要以开放性的喉气管成形术或环状软骨气管重建术为主，具体手术方式在先天性声门下狭窄中已有详细描述。对于大部分继发性声门下狭窄，可以采用内镜下手术方式，内镜下球囊扩张喉气管成形术是最常用的方式。

内镜下球囊扩张喉气管成形术：

1.手术器械选择

（1）高压球囊：临床上可以选择多种可以维持10~15个大气压力的高压球囊，根据实际情况选择。球囊外径选择，根据正常患儿气道的直径，选择大1~2mm的球囊，比如：3个月的婴儿气管插管正常为3.5~4.0mm，气管外径为4.7~5.4mm，球囊外径应该选择6.0mm左右，根据狭窄的长度和范围选择长度，2cm左右为最佳。

（2）气管镜：球囊扩张喉气管成形术在内镜直视下操作，因为需要对扩张后的气道进行探查，气管镜的选择一般为0°内镜（直径2.7mm、长度175mm）为最佳选择，在扩张操作时方便通过狭窄段进行评估。在紧急时可以作为气道扩张器使用，避免无法建立有效气道。

（3）喉显微器械：①喉钳：球囊扩张后有部分扩张撕脱的黏膜和增生组织需要用喉钳进行处理清理；②喉刀：继发性声门下狭窄部分瘢痕化后较硬，无法通过球囊直接扩张，需要使用喉刀在狭窄瘢痕处进行放射状切开；③显微喉吸引器：喉显微吸引器（直径2mm、长度200mm），作为气道扩张器使用。

2.麻醉注意事项

手术操作时多无需气管切开，但是必须具有随时进行气管切开建立有效气道的准备，并且要告知家属有术中进行气管切开的可能。大部分继发性声门下狭窄的患儿存在严重的呼吸困难，对麻醉的要求较高，最理想的麻醉方式是全身静脉麻醉且保留自主呼吸，因为严重的声门下狭窄无法进行加压面罩给氧，如果不保留自主呼吸，一旦出现意外情况，患儿有窒息的危险。麻醉时需要在舌根、会厌谷、会厌喉面、声门区、杓状软骨黏膜区做充分的表面麻醉，一般选择2%的利多卡因气雾喷剂，也可以使用注射针剂经过雾化喷头给药。

3.球囊扩张喉气管成形术

（1）在直接喉镜引导下，充分暴露会厌以及声门区，导入气管镜可见声门下狭窄部分，此时可以对狭窄的范围和长度进行评估，如果狭窄严重无法通过气管镜，可以使用喉显微吸引器作为扩张子，扩张狭窄部以提供足够气管镜可以通过的空间。

（2）球囊扩张：在直视下引入高压球囊，将球囊置于待扩张的狭窄部位，缓慢加压扩张球囊，直到扩张球囊至10~12个大气压并维持球囊扩张状态，同时观察患儿的血氧饱和度，一般在血氧饱和度下降到90%以下时或者扩张持续2分钟后，将球囊减压并退出。该操作可以重复2~3次。在球囊扩张时，如果发现声门下狭窄段质地韧而无法扩张，可以使用喉刀将狭窄处做放射状切开，然后再进行球囊扩张（图2、图3，视频 49-1-1）。

图2 球囊扩张

图3 球囊扩张后

视频49-1-1 球囊扩张喉气管成形术

（3）扩张后气管镜检查：在建立有效气道之前，操作者往往没有足够的时间进行气管镜的检查和气道的评估，因此可以在球囊扩张后进行完善的气道评估，不仅能够评估扩张的效果，也有助于发现第二气道畸形，比如先天性的气道狭窄、喉裂等容易诱发继发性声门下狭窄的气道畸形或疾病。

4.手术后处理

（1）术后插管的选择：扩张后选择的气管插管型号为：在25cm水柱压力下能够透气的最粗的气管插管，维持1~2周后拔管，术后插管的时间根据狭窄段的瘢痕化程度来决定，目前国际上尚无统一的标准。2周后度过急性炎症期，气道相对稳定，拔管后不易再形成狭窄。

（2）手术后给予奥美拉唑 1mg/（kg·d）抗酸、留置鼻胃管、保持镇静，避免再次形成插管损伤。

5.拔管后评估

继发性声门下狭窄的病因多样，插管损伤后的长期带管是最常见原因，也有部分患儿合并其他气道畸形和其他诱发声门下狭窄的因素，在完成声门下狭窄的治疗后，随访评估也是非常重要。

（1）吞咽功能的评估：误吸是导致声门下狭窄的高危因素之一，随访中需要进行吞咽功能的评估，FEES和MBS都是可以选择的评估方式；如果患儿本身合并有喉裂，吞咽功能的评估和喂养的指导也是十分必要的。

（2）胃食管反流的检查：24小时pH监测合并食管测压是评估胃食管反流的金标准，对于继发性狭窄的患儿，需要评估反流的情况，避免再次继发狭窄。

（3）合并先天性声门下狭窄的病例：很多继发性声门下狭窄的损伤是因为患儿本身存在先天性的声门下狭窄，在感染后呼吸道症状加重、呼吸困难明显需要进行气管插管，插管时没有预判到患儿存在先天性的声门下狭窄，选择了过粗的气管插管而造成黏膜损伤。对这类患儿，即使能够拔管，也要密切关注之后的生长发育情况和喂养情况，如果出现发育落后等情况，要按照先天性声门下狭窄进行干预和治疗。

球囊扩张喉气管成形术对于继发性声门下狭窄治疗的有效率在相关文献报道上可达90%，因此，笔者认为该术式可以作为继发性声门下狭窄的一线治疗方案。对于球囊扩张喉气管成形手术无效的患儿，尤其是对于部分声门下狭窄严重，或气道黏膜处于炎症状态的患儿，球囊扩张喉气管成形术反复操作3~5次无效者，建议行气管切开，待气道炎症状态稳定后再行气道评估，选择合理有效的治疗手段。