儿童声带麻痹（pediatric vocal fold paralysis，PVFP）是由支配喉部肌肉的单侧或双侧喉返神经、喉上神经或迷走神经损伤导致的声带运动障碍，常表现为喘鸣、哭声弱、发音困难和喂养困难等，严重者可表现为呼吸困难甚至喉梗阻而威胁生命。VFP在儿童先天性喉部疾病中占第二位（10%），发病率仅次于喉软化症，几乎无性别偏向，通常在2岁前发病。双侧VFP占VFP的30%~62%，单侧VFP的发病率也随着儿童心血管手术的施行而增多。PVFP的病因、发病机制与成人不同，因此在诊断与治疗上具有特殊性。

PVFP按神经损害部位可分为中枢性与周围性，以周围性麻痹多见，约占90%。成人VFP的病因以手术损伤最多，感染及特发性因素次之。PVFP的病因与成人不同，分为先天性、医源性、中枢性、特发性和产伤等，其中最主要的致病因素为医源性。

1.产伤

新生儿分娩时间较长、产程较复杂及使用产钳所致的颈部损伤可导致新生儿VFP。

2.医源性

外科手术特别是心血管手术是导致PVFP的最主要原因，以左侧VFP较为多见。

3.神经源性

神经系统的病变常可导致双侧PVFP。其中以阿诺德-基亚里畸形（Arnold-Chiari malformation）（Ⅱ型）伴随脊髓脊膜突出和脑积水最为常见，小脑扁桃体、延髓和脑干穿过枕骨大孔进入椎管形成脑外疝，牵拉和压迫迷走神经。

4.特发性

是指找不到明显诱因的VFP，是导致PVFP的另一主要原因，以双侧VFP较为常见，症状多出现在0~3个月。

5.其他因素

包括先天性心血管疾病、代谢性疾病等。

PVFP的主要检查手段包括：喉镜、影像学检查、喉肌电图等。

1.喉镜

喉镜为临床上较为常用的检查，含纤维喉镜和直达喉镜两种。纤维喉镜的优点是可以观察声带的运动情况及喉部结构。BVFP在喉镜下可表现为双侧声带位于旁正中位，吸气相声带外展障碍，发声时声带不能内收，喉气管内可见大量分泌物淤积。UVFP在喉镜下可表现为患侧声带变短、松弛，固定于旁正中位，声门闭合不全，闭合时可见梭形裂隙，健侧声带代偿后声门闭合改善，甚至完全闭合（视频46-6-1）。纤维喉镜的缺点是需要患儿有较高的配合度，另外，杓状软骨突、杓会厌皱襞以及喉部分泌物过多可能会遮盖部分视野，使声门喉部及声带观察不清。

视频46-6-1 左侧声带固定

直达喉镜检查的视野更佳，通常在全身麻醉下进行，直达喉镜检查有助于区别环杓关节固定、后声门狭窄和后联合瘢痕粘连等。但需警惕喉镜置入过深，可能有进一步损伤声带运动的风险。

2.影像学检查

喉部超声作为一种安全无创的检查，在VFP的患儿中逐步得到应用。喉部超声可以清晰地显示喉软骨和声带等重要结构，并且能实时观察到声带的运动，最大声门角度和声带与杓状软骨之间的角度。其诊断标准主要包括：声带运动异常；发声时声门边缘的高回声气柱带；声带松弛；声门结构不对称。

相对喉部超声检查而言，由于儿童的喉软骨尚未钙化，喉部CT很难与周围组织区分，而MRI操作时间长，患儿难以配合，故临床上这CT和MRI检查通常不作为PVFP影像学检查的首选。

3.喉肌电图检查

喉肌电图可通过采集喉内肌的电生理数据，判定失神经和神经再生的情况，也能帮助明确神经病变的位置，是诊断神经肌肉功能障碍的可靠方法。喉肌电图有助于鉴别神经麻痹与环杓关节脱位、声带瘢痕等引起的声带固定，对声带运动不良的定性、VFP的确诊、及时治疗以及预后均有重要意义。但在临床上，由于儿童配合度差，喉部尚未发育完全等因素，喉肌电图未能在儿童中普及。对于成人，喉肌电图检查通常在清醒状态下即可进行，但对于儿童，则须在手术室全身麻醉状态下进行，同时需要内镜配合检查。

PVFP的治疗方法目前尚无统一定论。因此，需结合患儿的临床表现，确定VFP的类型，并针对病因选择治疗方案。此外，还应结合患儿神经系统的损伤情况、疾病的转归情况、对生活质量的要求等方面综合考虑。

（一）BVFP

主要原则为通畅气道，同时平衡发声与吞咽功能。

1.气管切开术

在BVFP合并明显呼吸困难时，紧急情况下行气管切开为首选的治疗方法。

2.其他外科治疗

既往研究表明部分BVFP具有自限性，以神经源性和特发性恢复率最高，神经的自发性恢复通常发生在发病的前6个月，也有少部分可能发生在发病数年后，因此，大部分喉科医生建议观察12个月后再选择手术治疗，手术方式包括：

（1）杓状软骨切除术：支撑喉镜下CO₂激光杓状软骨切除术是改善BVFP患儿气道的一种安全有效的方法，其切除范围包括杓状软骨体和声带突。近年来，该术式相继有不同程度的改良，如杓状软骨部分切除术，能兼顾呼吸改善以及发音、吞咽功能保护，术后可最大限度地保留患儿原有的发音质量，且较少出现误吸、呛咳等并发症。

（2）声带后端切开术：激光声带横切术是气管切开的替代方法，由于创口微小、手术时间短，特别适用于虚弱的患儿。该手术从一侧或两侧声带突前横行切开声带，有利于声韧带和声带肌从杓状软骨中分离，扩大声门后部的面积，同时还能保持声带膜部的良好接触，术后对患儿的嗓音质量和吞咽功能影响均较小。

其他手术还包括杓状软骨外固定术联合声带侧缝合术、神经再支配术等。外科治疗对维持气道安全与保护吞咽、嗓音功能仍是一个不容小觑的挑战。BVFP临床表现多样，严重程度不一，因此，喉科医生应根据患儿临床表现经验性地进行个性化治疗。

（二）UVFP

大部分UVFP可自行恢复，通常无需治疗。由于健侧声带对于闭合声门有一定的代偿作用，故高达80%得患儿可通过嗓音训练为主的保守治疗改善发声和吞咽障碍。声嘶或误吸严重、嗓音治疗无效者可通过外科治疗改善症状。

1.嗓音训练

对于选择保守治疗的UVFP患儿具有可观的疗效，对于术后患儿症状的改善也能起到一定作用。其目的是避免声门上功能亢进的同时促进声门闭合，改善喉肌的力量与灵活度，并增强呼吸时的腹部力量的支持，主要包括：

（1）硬起音练习（hard glottal attacks exercises）与推挤练习（pushing exercises）：喉返神经麻痹的患儿由于甲杓肌使用过度，因此常通过假声模式发声，硬起音练习与推动练习对于这类患儿有一定疗效。患儿首先吸气，作出发元音姿势的同时屏气，最后发元音。第一周时，可先简单地练习元音、元音和辅音组成的单个音节。第二周时，则应用改良的硬起音发声法练习元音和单词，即边延展元音边滑动降调。第三周时，可在训练中加入等时间间隔的推挤动作，在准备发元音且屏气同时，双手置于身前相互施压，或拉上、拉下座椅扶手，力量应恒定，屏气发元音后，则一次推挤动作也同时完成。需要注意的是，患儿的训练应在言语训练师指导下进行，以防声门上功能亢进或声带过度紧张。

（2）半吞咽法（half-swallow boom）：患儿在吞咽动作进行至一半时，响亮地发出“Boom”音，如方式正确，通常音质正常，气息声小。这是因为吞咽过程中，扩张的食管使前方气管受到挤压，气管径缩短，声带相对靠近，可起到部分关闭声门的效果。而发“Boom”音时，口腔张开度最小，气流从喉部冲出后，受到口唇部的压力，再次返回并作用于喉部，使声门的闭合增强，从而减少漏气，改善音质。患儿正确掌握后，可逐渐扩展为单词和短语。

（3）腹式呼吸法：腹式呼吸有助于喉部肌肉放松，并能为发音提供稳定、充足的声门下气流的动力支持，尤其适用于专业用声者。训练时，言语治疗师应观察患儿平静状态下的呼吸模式，并指导患儿将双手分别置于胸部和腹部，充分感受每个周期中的呼吸运动。正确的腹式呼吸应为：吸气时腹部隆起，呼气时腹部内收，气流稳定持久。呼吸模式建立后，言语治疗师可指导患儿在不改变呼吸模式的基础上增加呼吸深度，在呼气时叹息样发声。之后，训练逐渐过渡为呼气时计数，可视自身情况增加计数量。最后患儿大声朗读句子、文章，通过对话模式复述内容，不断协调呼吸和发音。

2.声带注射治疗

声带注射术能使外展的声带移至中线，达到闭合声门的作用，从而改善嗓音质量并缓解咳嗽。其操作简便，对喉部结构影响小，因此可作为单侧PVFP外科治疗的首选。目前注射材料主要包括胶原和自体脂肪，胶原通常注射于甲杓肌内，自体脂肪一般注射于甲杓肌外侧。胶原和自体脂肪注射对声门闭合不全矫正的远期疗效尚有待观察。

其他手术还包括Ⅰ型甲状软骨成形术、神经再支配术等，临床上均较少使用。大多数情况下，对于单侧声VFP患儿，由于嗓音训练既能促进声音质量的恢复，又能优化外科治疗的效果，因此，嗓音训练应贯穿于整个治疗过程。