英文名称 ：pediatric vocal nodules

儿童声带小结（pediatric vocal nodules）是位于声带前中1/3交界处的苍白色小结节样良性病变，通常与用嗓过度及用嗓不当有关。其他促进声带小结形成的因素包括咽喉反流、过敏反应、鼻窦炎症、后鼻滴漏和慢性咳嗽等。此外，声带小结的产生也可能与遗传因素有关。儿童声带小结是儿童声音嘶哑最常见的病因，然而，其发病率并无可靠数据。有报道认为，在儿童嗓音疾病中，声带小结的发病率为3%~26%，占儿童声音嘶哑疾病的38%~78%，以男童多见。儿童声带小结发病的高峰阶段为3~5岁和8~10岁，绝大多数的声带小结在青春期时会消失。

1.用嗓过度和用嗓不当

用嗓过度和用嗓不当是引起儿童声带小结的常见原因，能导致声带振动过程中持续有创地碰撞而损伤声带上皮层及固有层。

2.喉部发育未成熟

儿童喉部发育未成熟，较小且声带较短，缺乏完整的声带五层结构，声带较松弛，使得声带振动时受到的剪切应力增加，更易发生声损伤。

3.咽喉反流

目前认为声带小结患儿多合并有咽喉反流，咽喉反流时胃内容物反流至咽喉部引起咽喉部黏膜的充血肿胀。

4.反复发作的上呼吸道感染

反复发作的上呼吸道感染和鼻腔阻塞引起呼吸道炎性分泌物增多，刺激声带黏膜致其肿胀。

5.先天性喉畸形和喉蹼

先天性喉部病变患儿易出现声门下压增加和声带肌适应现象，导致声带过度运动和声损伤。

6.腭咽发育不全

腭咽发育不全患儿通过硬起音和增加声门下压以代偿鼻漏气，因而易损伤声带黏膜。

7.听力障碍

听力障碍的患儿出现自听下降，讲话时下意识地提高声音响度，导致声损伤。

8.其他

如习惯性清嗓、腺样体肥大、鼻窦炎和过敏反应等。

声带小结通常位于双侧声带前中1/3交界处，在声带内收时该处的碰撞力最大。早期的声带小结局限于声带上皮层，随着声带小结的增大，可累及声带肌层。声带小结病理过程为上皮下水肿和血管阻塞，组织液渗出，炎症细胞聚集，固有层浅层损伤，声带浅层出现致密的纤连蛋白沉积，基底膜区形成厚厚的Ⅳ型胶原纤维带。小结内通常无血管，偶有纤维血管。

1.频闪喉镜

声带小结在频闪喉镜下常表现为：双侧声带前中1/3交界处的苍白色对称性小结节样病变，游离缘稍粗糙，振幅轻至中度减退，发声时，双侧声带呈沙漏状或后部闭合不全。频闪喉镜检查分为经鼻和经口两种途径，经口检查患儿痛苦较小，但需要患儿的配合，而经鼻途径患儿较难忍受，通常需要2个以上的成人约束儿童以配合检查。无法耐受喉镜检查的儿童可采取镇静和麻醉手段。经鼻频闪喉镜检查需要配合使用鼻腔血管收缩剂及局麻药物。总之，对10岁以下的儿童行频闪喉镜检查具有一定挑战性。

2.喉部超声检查

喉部超声检查的灵敏度高，可作为声带小结的筛查工具。对于不能耐受门诊内镜检查的患儿，可作为一种替代的检查方式。喉部超声可用于检查喉部且不会引起患儿的不适感，新型高频探头可以提高喉部微小病变的分辨率。然而，喉部超声检查对不同的喉部病变（如声带息肉、声带囊肿及喉乳头状瘤等）鉴别诊断的可靠性尚不明确，且该检查也难以获取声带振动特性和声门闭合情况等信息。

3.光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）

OCT 技术最早应用于眼科疾病诊疗，由于具有无创、非接触性、实时成像、高分辨率等优点，能清晰显示声带黏膜显微结构，而逐渐应用于喉科，是一项新兴的诊疗技术。有研究表明，OCT在声带黏膜疾病的诊疗中具有强大的优势，与传统病理相比，OCT对声带黏膜良性病变的确诊率较高。而且，OCT对于良恶性疾病的鉴别也有一定价值。对于声带病变诊断不明确的儿童，OCT有助于声带小结的诊断与鉴别。

4.声音质量评估

含主观评估和客观评估。前者常用GRBAS分级法和CAPE-V分级法，后者常用声学信号分析方法等，虽然这些方法不能替代内镜检查，但可以减少儿童的内镜使用率。

1.保守治疗

行为因素是声带小结形成的重要因素，目前认为大多数的儿童声带小结会随着身体发育成熟而消失，因此保守治疗是公认的治疗方法。

（1）行为治疗：嗓音训练是治疗儿童声带小结的关键，包括嗓音卫生教育、嗓音功能训练、心理疗法等，值得注意的是，父母和孩子一起训练效果较好，配合生物反馈可以提高嗓音训练的效果。常规疗程为每周两次，每次40分钟，共6~8周。嗓音训练早期通常可以显著改善声嘶并阻止声带小结进一步发展，2~3个月后疗效逐渐减缓，6个月后疗效大多处于停滞状态。因此，嗓音训练超过6个月效果不佳者可以考虑手术治疗。

（2）内科治疗：主要是治疗相关疾病，如咽喉反流、慢性鼻窦炎、后鼻滴漏综合征等。另外局部可给予理疗和雾化吸入治疗。声带小结患儿若存在明显的反流症状和体征，可行质子泵抑制剂经验性治疗3~4个月。

（3）中医中药治疗：我国传统医学将咽喉病的发病机制归为气滞血淤、肺失肃降、肝气上逆等，中医中药对治疗儿童声带小结有较好的效果，有研究表明，声带小结患儿在嗓音训练治疗的基础上，联合金嗓散结丸进行治疗，可有效缓解声带小结，显著改善发音功能。

2.外科治疗

外科治疗适用于青春期后声带小结仍无明显改善或经保守治疗疗效欠佳的病例。手术不作为治疗首选的原因有：①声带发育机制尚不明确：尽管有研究表明，7岁儿童的声带固有层可能具有与成人相同的超微结构，但固有层浅层发育完善的时间仍有待进一步研究，在固有层浅层发育完善前，手术治疗是否会引起声带发育异常或形成瘢痕仍未知。②外科手术技术尚不成熟：目前外科手术技术仍无法实现在保留被覆层且不干扰固有层正常功能的情况下，去除基底膜区的纤维瘢痕。

（1）手术适应证：声带小结诊断明确，且①规范化的嗓音训练超过6个月效果不佳；②治疗引起声带小结相关性疾病后，嗓音症状无改善。

（2）手术方式及术后护理：手术通常采用全麻显微镜下冷器械手术：高倍镜下，在小结上方作黏膜下微小黏膜瓣，然后用喉显微器械剥离结节组织并切除。此外，局部少量注射肾上腺素（1∶5000）盐水有助于减少术野出血。

术后要求患儿禁声时间以3天至1周不等，禁声期间，建议使用手势、记事本和闪存卡进行交流。之后4~6周，可使用柔和轻声进行基本交流，其间，必须严格抗反流治疗和饮食调理。此外，并发哮喘或过敏的患儿应采用相应的药物治疗以最大限度地减少咳嗽或清嗓。