既往认为，视盘凹陷是青光眼的特征性病变，主要由于眼压增高对视盘的压陷性损害造成。流行病学资料显示，原发性闭角型青光眼在中国人群患病率为0.5%，原发性开角型青光眼在中国人群中的患病率为1.0%。随着人口的老龄化，预计到2020年，全球青光眼患者将增至7964万，1120万人可能因青光眼发展为双眼盲。除原发性青光眼外，许多继发因素亦会导致眼压增高，如外伤、糖皮质激素的使用、色素播散性青光眼等，该部分继发性青光眼患者在亚洲人群中占开角型青光眼患者总数的18%。

然而，在临床上观察到，正常眼压青光眼患者也同样出现视盘凹陷性损害，并且原发性开角型青光眼患者中很大一部分为正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）。在邯郸眼病研究中对患有原发性开角型青光眼的患者进行24小时眼压监测发现，中国人原发性开角型青光眼中，约有83%为正常眼压青光眼，其峰值眼压小于21mmHg。更有趣的是，国际OHTS（the ocular hypertension treatment study group）研究5年随访发现，高眼压症（ocular hypertension，OHT）患者中仅有9.5%最终发展为青光眼。说明高眼压并不是导致视盘凹陷的唯一危险因素。

一、青光眼性视盘病理凹陷

（一）临床概述

病理性高眼压使视网膜神经节细胞轴索丢失，视盘缘神经组织量减少，视盘出现病理性凹陷和相应视野缺损，临床上根据病史和眼底检查容易发现。

（二）超声显像诊断

在屈光间质混浊时，超声探查不仅能对视盘凹陷的大小、深度进行评估，有的学者可以对杯/盘比进行精确测量，还可以与其他视盘先天异常鉴别。

B型超声扫描：视盘部位向后凹陷呈挖掘状外观，边界清楚，在凹陷的基底部显示细条形的强回声，代表筛板回声，这是具有特征性的影像（图1），与其他视盘凹陷性异常不同，如牵牛花综合征，后极部向后膨突范围大、深，无筛板回声，其基底部为相对宽而强的回声，可能因胶质鞘已代替了筛板。而孤立的视盘缺损也无筛板回声，可与之鉴别。

图1 青光眼性视盘病理凹陷B型超声图

a、b、c．显示视盘向后凹陷，大小和深度不同，但病变底部筛板的条形强回声清晰可见

彩色多普勒血流成像：CDFI显示视网膜中央动脉及睫状后短动脉的血流动力学异常。

二、非青光眼性视盘凹陷

青光眼是眼科医生最常遇到的视神经病变，当患者表现为眼压升高、弓形和旁中心视野缺损和杯盘比扩大时诊断并不困难。此外，当患者没有眼压升高的体征，但确实存在视盘凹陷和进行性视交叉前型视野缺损，并且不伴有其他可以确定的视神经疾病病因时，则称为正常眼压青光眼。

临床上另外一种情况，是其他视神经疾病所造成的获得性视盘凹陷。几种此类疾病被归于假性青光眼这一范畴，包括视交叉肿瘤、梅毒性视神经炎、先天性视盘异常和颈动脉硬化压迫视神经。这一概念随后被扩展至其他形式的视神经病变，包括缺血性和压迫性视神经病变。

除了眼压测量，临床医生可以采用其他几项标准来鉴别青光眼性和非青光眼性视盘凹陷。一些研究认为，Snellen视力、瞳孔反射和视野检查对于两者的鉴别非常重要。一般而言，进展期青光眼在病程晚期视力才会受到影响，因此如果患者视力损伤的程度超出了视盘凹陷所应有的视力损伤程度时应该考虑其他视神经病变的可能。当患者双眼的青光眼性视盘凹陷不对称时，可以查到相对性传入性瞳孔缺陷。但是，当存在Marcus Gunn瞳孔却没有双侧不对称的视盘凹陷时，应考虑非青光眼性病因而不是青光眼性病因。视野检查在分析视盘凹陷的可能病因时也可以提供非常重要的信息。相同的研究发现，多数非青光眼性损伤的患者发生视交叉性的视野缺损（双颞侧偏盲或交界性暗点）而非青光眼典型的弓形或旁中心视野缺损。在前部视路压迫性病变，视力损害的程度一般超过视野缺损的程度，视盘凹陷很少进展。这些差异有助于临床医生确定视力损害的非青光眼性病因。

两个眼底镜下特征有助于鉴别青光眼性和非青光眼性视盘凹陷：

1. 盘沿颜色苍白支持非青光眼性损害。这一体征是指盘沿内、即凹陷之外部分色泽苍白，换言之，即非凹陷部分的盘沿色泽苍白（图2）。

图2 非青光眼性视盘凹陷

（A）47岁女性患者，患右侧颈内动脉-眼动脉动脉瘤，其右眼视盘凹陷、颞侧苍白。（B）左侧视盘正常。视力：右眼20/40，左眼20/20

2. 局部或弥漫性盘沿消失（即视盘凹陷范围扩展至视盘的边缘）仅见于青光眼。

对伴有视盘凹陷而眼压正常的患者，在进一步确定哪些患者需要行神经影像学检查的过程中，以下因素提示神经系统病因：

1. 年龄低于50岁。

2. 视力低于20/40。

3. 偏盲性（垂直划界）视野缺损。

4. 视杯之外视神经颜色苍白。

非青光眼性视盘凹陷的组织病理学研究很少。在一项研究中，视盘凹陷由眼动脉和颈内动脉交界处的动脉瘤所引起。视神经远端的压迫导致轴突的萎缩和神经胶质支持组织的彻底崩溃，从而引起类似青光眼的改变，即视杯垂直径增大。然而，并未发现青光眼性损伤中常见的神经胶质细胞的丢失。

总之，临床医生必须警惕非青光眼性视盘凹陷的发生，这种异常可由炎症、缺血或压迫性视神经病变所引起。细致的眼底镜检查非常重要，注意观察盘沿的轮廓和视盘的苍白是否超过了视杯的范围。此外，必须行Snellen视力、瞳孔反射和视野检查。只有在充分考虑所有这些信息之后才可形成初步诊断，并对患者进行进一步的检查。