疾病详情-疾病-人卫临床助手-人民卫生出版社 Insert title here Insert title here
站长统计
Insert title here
首页 >  疾病 >  春季角结膜炎
春季角结膜炎
基本信息

英文名称 :vernalkeratoconjunctivitis

作者
刘正中;王青
英文缩写
VKC
概述

春季角结膜炎是一种见于特应性背景倾向的慢性双眼结膜炎症性疾病。2008年Kumar对该病的历史和特征进行了很好的回顾。Beigelman于1950年出版的《春季结膜炎》是有关该病最详尽的优秀的专著。

流行病学

春季角结膜炎一般在10岁以前发病,持续2~10年,通常在青春期后期逐渐缓解。Bonini等发现仅有11%的春节结膜炎患者年龄大于20岁。低龄患者以男性为主,但在大龄患者中男女比例几乎相等。在干燥炎热气候生活的年轻男性是主要受累者。地中海地区和西非是发病率最高的地区。一项序列研究显示,不到10%患者在成年出现典型VKC症状和体征。VKC在北美和西欧大部分地区相对少见。40%~75%的VKC患者有其他特应性表现的明确病史,如湿疹或哮喘。40%~60%的患者有特应性家族史。季节性恶化很普遍,但患者可能常年都有症状。

病理学

VKC睑结膜滤泡活检可显示特征性病变。滤泡上皮含有大量正常情况下不存在的肥大细胞和嗜酸性粒细胞。人肥大细胞可根据中性蛋白酶的存在进行分类,VKC患者结膜上皮中出现的主要为中性蛋白酶-胰蛋白酶和胃促胰酶阳性的肥大细胞。在上皮内发现嗜碱性粒细胞,可能表明正在发生一种迟发型超敏反应。Leonardi等证实在增生性上皮中有嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和单核细胞。VKC患者的结膜上皮刮片细胞学检查显示,合并角膜糜烂或溃疡患者的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞比无角膜糜烂或溃疡患者多。VKC患者的结膜上皮杯状细胞密度无升高。与正常结膜相比,VKC结膜上皮的某些神经递质及其受体、整合素、生长因子、Toll样受体2,以及炎症调节肽胸腺素β4表达量更高。嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白质弥漫性地沉积于VKC患者整个结膜组织中。角膜和结膜共焦显微镜检查可以验证以上大部分组织学特征,有助于不典型病例的诊断。

图47.2VKC中的盾形溃疡。(A)上睑缘的下方可见巨大乳头,可见角膜上皮缺损的边界恰好位于乳头下方。(B)裂隙灯下观察到的上皮缺损。(C)上皮缺损伴随角膜基质的进行性溃疡

与正常个体相比,VKC患者结膜固有层肥大细胞数量升高。主要的肥大细胞亚型仍是 MCTC。固有层内46%的肥大细胞含有成纤维细胞生长因子(β-FGF),这些生长因子可刺激成纤维细胞生长和胶原蛋白的产生。在VKC中,嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白在肥大细胞附近沉积。与上皮内一样,固有层所含的嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞数量增加。在VKC患者结膜发现独特的淋巴细胞分布。VKC患者睑结膜活检标本中可以分离出T细胞。在体外这些CD4+T细胞表现出辅助IgE合成的功能,并产生白介素-4(IL-4)。这提示IgE可以局部合成。Calder等在不同的研究发现,从VKC患者活检标本培养出的T细胞系表达IL-5。固有层表达金属蛋白酶 9、EGRF、VEGR、TGF-β、β-FGF、PDGF 和与炎症细胞相关的胸腺素β4。固有层中胶原蛋白也增加。组胺和上皮生长因子可诱导来自VKC患者睑结膜活检标本的成纤维细胞增殖。

VKC患者角膜上皮表达一种重要的细胞黏附分子ICAM-1。嗜酸性粒细胞过氧化物酶与人类角膜上皮细胞接触后引起细胞黏附破坏。嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白具有促炎作用,并对角膜上皮有毒性作用。在体外培养条件下,上述两种作用可以损伤单层人角膜上皮细胞,但不损伤复层化的角膜上皮细胞。共聚焦显微镜观察证明,VKC患者治疗3~6个月后基底上皮树突状细胞数量明显减少。通过共聚焦显微镜观察发现,春季结膜炎患者角膜基质细胞的密度较低,角膜前部基质活化的基质细胞和炎症细胞增加,基底下神经丛神经纤维扭曲程度较高。

从VKC患者的泪液分离出过敏原特异性IgE和IgG,VKC 患者泪液的组胺、类胰蛋白酶、血红素和sIL-6R升高。研究发现VKC患者血清组胺酶水平降低而神经生长因子水平增加。有超免疫球蛋白E综合征的患者发生VKC的临床报道。

临床表现
此内容为收费内容
诊断
此内容为收费内容
治疗

与其他过敏性疾病一样,尽管许多患者皮肤试验阴性,避免接触过敏原仍很重要。对于皮肤试验显示多种过敏原阳性的患者,很难避免接触过敏原。对大多数家庭来说,季节性地将受累儿童从家中迁移到少过敏原地区是不现实的。一种避免过敏原的策略,实际中应用的交替遮盖疗法(alterate occlusive therary)不应被忽视。过敏原免疫治疗VKC有局限性,无法使儿童对其反应的所有过敏原都脱敏。而且有人认为尽管皮肤和肺部症状对免疫治疗有反应,但结膜却没有同样的反应。最近发现,与局部治疗相比,皮下免疫治疗的确可减轻症状,且血清IgE减少。

对于明显季节性发作患者,必须给予短期、局部糖皮质激素大剂量冲击治疗。通常用0.1%地塞米松、1%磷酸泼尼松龙或0.05%二氟泼尼酯,每天8次,连续一周,有极好的缓解症状的作用。尽量减少局部糖皮质激素的使用频率,使其既能维持患者舒适,又能避免出现糖皮质激素相关并发症,如白内障和眼压升高。与任何慢性眼部炎症一样,应该限制使用糖皮质激素。一旦症状得到控制应立即使用糖皮质激素替代药物。研究表明肥大细胞稳定剂-重铬酸钠治疗VKC有效。在病情加重时,患者应给予糖皮质激素冲击治疗,并且同时开始局部使用肥大细胞稳定药物或双重作用药物,如奥洛他定,酮替芬,依伐他汀或氮䓬斯坦,同时提供肥大细胞稳定和抗组胺治疗。具有不同作用的口服药物包括糖皮质激素、抗组胺药和非甾体抗炎药。对于严重威胁双眼视力的疾病,可以口服糖皮质激素,但是通常不用这种方法治疗单纯性VKC。尽可能使用无镇静作用的抗组胺药往往有益。

局部使用钙调神经磷酸酶抑制剂如环孢菌素A(CsA)和他克莫司治疗VKC有效。有研究表明给VKC患者使用嗜酸乳杆菌益生菌滴眼液,发现可明显减轻患者的体征和症状。角膜盾形溃疡是VKC影响视力的并发症,治疗可用抗生素糖皮质激素软膏。1995年Cameron根据其临床表现、治疗和结果对盾形溃疡进行了分类。一级溃疡具有透明的基底,单纯药物治疗这些溃疡就能迅速愈合。二级溃疡具有半透明基底或溃疡伴有不透明白色或黄色沉积物。这些患者大多需要溃疡清创和药物治疗促进上皮愈合。三级溃疡表现为相邻的正常上皮层之上有隆起的斑块。对三级溃疡来说,通常需要切除斑块以利于上皮愈合。使用Cameron分类标准,Reddy报道了163例临床诊断为VKC和盾形溃疡患者的结果。单纯使用药物治疗,94%的一级溃疡可以愈合。部分一级溃疡需在上睑板内进行类固醇注射糖皮质激素。三分之一的二级溃疡需要清创以达到上皮愈合。三分之一的二级溃疡应用羊膜移植。43例三级溃疡只有6例药物治疗愈合。大多数需要清创联合羊膜移植。准分子激光角膜切削术和角膜切削联合羊膜移植证实有效。

气候疗法可能有益。这种治疗形式可以采用简单的措施,如在闭合的眼睑上进行冷敷。在季节性恶化期间,生活在空调环境里或搬迁到凉爽干燥地区最有帮助。然而这些措施受经济条件和地域条件限制。

有研究报道,上睑“鹅卵石”样乳头冷冻消融能短期改善症状。然而由此引起的瘢痕形成可能导致眼睑和泪膜异常。对这种自限性疾病通常不必要承担造成永久性副作用的风险。手术切除上睑乳头联合穹隆结膜前徙或口腔黏膜移植可能导致穹隆狭窄。睑结膜乳头内注射短效或长效糖皮质激素能有效地减少乳头。有研究报道单独切除上睑结膜,或联合使用丝裂霉素C,或应用羊膜移植有助于治疗。未来治疗将直接靶向减少肥大细胞数量或功能,以及细胞介导的免疫调节反应。

来源
角膜(全2册),第1版,978-7-117-27331-2,2018.11
上一篇:慢性结膜血管扩张症
评论
发表评论
相关疾病
相关病例