英文名称 ：pseudoexfoliation syndrome

中文别名 ：剥脱综合征

假性剥脱综合征（pseudoexfoliation syndrome，PFS）也称为剥脱综合征，是一种与年龄相关的全身性细胞外基质疾病，主要表现为在眼部及各种内脏器官的结缔组织和皮肤内产生并进行性累积一种纤维物质（exfoliation material，XFM），光镜下为颗粒状淀粉样蛋白纤维。PFS在眼部则影响所有的眼前节结构及眼眶组织，并可由此引起囊膜剥脱性青光眼（exfoliation glaucoma，XFG），在某些国家中XFG占青光眼的大多数。

目前，对PFS的发病原因尚不清楚，可能与遗传和环境因素的共同影响有关。不同种族的患病率差异较大，提示遗传可能是PFS的危险因素。以家系为基础的研究表明，PFS患者有家族史，且PFS患者家属中的患病率较一般人群高，表明PFS具有家族聚集性。双生子研究也支持PFS的遗传假说。多数研究报道，PFS的遗传方式为常染色体显性遗传，具有晚发性和不完全显性；也有研究报道，XP3可能为母系遗传（线粒体遗传，X染色体遗传，常染色体遗传伴随遗传印迹）。目前，尚未证实有清晰的遗传模式，提示PFS为复杂性疾病，可能涉及到多个基因和（或）环境因素。而且，PFS是一种晚发性疾病，发病率随年龄增高而增加，通常在老年时期发病并被诊断。区分正常的年轻人与最终将发生该病的人及寻找有两代以上患病个体的家系存在困难，因此，进行传统的连锁分析和关联研究较难。一项在芬兰的PFS家系中全基因组连锁分析结果显示，其遗传位点位于18q12.1～21.33、2q、17p及19qL30。近来，关于PFS与赖氨酰氧化酶样基因-1（lysyl oxidase-like 1，LOXL1）的关联研究引起各国学者的广泛兴趣。最初，来自冰岛和瑞典的研究者发现了第一个与发生PFS或XFG相关的危险基因LOXL1。他们的全基因组关联研究表明，位于染色体15科的LOXL1有3个单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP），即rs104866l、m3825942及rs2165241，与PFS和XFG存在较强的关联性。随后此研究结果在美国、澳大利亚、欧洲人群中得到了证实。而日本人群中的研究结果却表明与这些报道相反的危险等位基因。陈玲、王宁利等对我国人群中PFS和XFG患者与LOXL1基因的关联性研究表明，LOXL1基因与PFS和XFG有关联性，主要与SNP rs1048661关联；而且发现，我国人群中SNP rs1048661和rs2165241的危险等位基因与白种人群中的相反。新加坡有一项研究报告，显示华人中SNP rs3825942与PFS有关联，而未发现SNP rs1048661与PFS有关联。LOXL1基因涉及弹性纤维的合成与稳定性，因此在生物学上也证实与PFS相关。但目前对LOXL1基因多态性与PFS的确切关系尚未被阐明，其基因检测的价值和意义也未被证实。

PFS的发生与年龄密切相关，50岁以前很少发病，患病率随年龄增高呈上升趋势。是否具有性别差异，仍然存在争议。PFS在全世界范围内均可发生，但各国报道的人群患病率差异较大。斯堪的纳维亚中多见而黑人中少见。亚洲人群患病率较低，华人的人群患病率为0.2%，其中新加坡50岁以上人群患病率为0.2%，60岁以上人群患病率为0.7%；香港60岁以上白内障患者中，PFS患病率为0.4%。各国报道的人群患病率差异与其种族、遗传、环境等因素相关，也受调查方法、诊断标准、检查的彻底性及检查者的经验等诸因素的影响。

PFS是一种广泛的细胞外基质的病理过程，特征为多部位过度形成一种典型的细胞外XFM，其不被降解，反而进行性地累积在眼内和眼外组织中。有两种理论解释这种细胞外基质的病变：①弹性微纤维理论，认为PFS是一类弹性蛋白变性，尤其影响弹性微纤维功能。②认为PFS为基膜的一种全身性疾病。前一种理论的缺陷是未解释剥脱基质的来源和作用，后一种理论尚不能说明为何这些正常的基膜成分是剥脱物的一部分。XFM包含两种成分：①纤维状的剥脱纤维，由类似于弹性微纤维的纤维（8～10μm）组成，并有特征性的电子显微镜外观。②无形态的剥脱物质，其成分只有通过免疫组织化学法才能鉴别。XFM由复合糖蛋白或蛋白多糖结构组成一个蛋白核心，周围包绕丰富的糖复合物，但其确切的化学组成仍不清楚。XFM的蛋白组成：包括非胶原基膜成分如层粘连蛋白、纤连蛋白、弹性纤维系统的弹性蛋白及弹性微纤维成分的纤维蛋白素-1。在PFS眼中，细胞外基质代谢和应激反应的基因和蛋白表达水平均与正常眼有明显差异，前者的表达水平明显上调，后者的表达水平显著下降。在眼部，XFM主要由赤道前晶状体上皮细胞、非色素睫状上皮细胞、虹膜色素上皮细胞、小梁内皮细胞、角膜内皮细胞、虹膜所有实质细胞及与房水循环密切相关的脉管系统细胞产生。在眼外，XFM主要来源于内脏器官和皮肤的结缔组织成纤维细胞、平滑肌细胞、横纹肌细胞及心肌细胞。所有累及的细胞均显示出活跃的形成原纤维的超微结构性征象，如表面形成内陷并出现剥脱纤维。细胞周围累积XFM，进而使细胞的基膜受到破坏，最终使受累的细胞变性（变性性纤维病变）。

1.眼部组织的病理改变

（1）晶状体：晶状体前表面可见XFM，呈现3个典型的明晰区域，即中央盘、中间透明区、周边颗粒区。这些区域的形成与晶状体前表面和虹膜之间的地形关系有关，某些区域聚集了颗粒状沉积物，另一些区域的沉积物则被摩擦掉。在虹膜后不被临床直接观察到的悬韧带附着于晶状体前囊区，因赤道前晶状体上皮主动生成XFM，使悬韧带板层被抬起而离开晶状体囊，导致悬韧带的不稳定性。

（2）虹膜：除可见XFM沉积于瞳孔缘外，所有虹膜结构和细胞类型均受累。后虹膜色素上皮产生并累积XFM，表现为明显的变性，细胞膜破裂，释放黑色素颗粒。实质内的XFM主要沉积于眼球前表面层、括约肌和扩张肌内、血管壁内。虹膜血管受损表现为XFM堆积在外膜，使平滑肌细胞、周细胞及内皮细胞逐步变性，直至虹膜血管壁完全被破坏，留下由一环状XFM构成轮廓的“鬼影血管”，或致血管腔完全闭塞。微细的超微结构变化可发生于所有临床单眼患者的对侧眼，这表明PFS是一种发生于双眼的疾病，可有双眼不平衡的临床表现。

（3）睫状体和悬韧带：羽毛状的XFM呈套筒样覆盖在睫状突上。非色素睫状上皮局部产生XFM，因XFM进行性大量累积，破坏了这些上皮细胞的基膜，从而发生变性。XFM呈现典型结霜样外观包裹悬韧带。悬韧带纤维一端因大量的XFM插入而与睫状上皮基膜分隔，另一端由于赤道前XFM插入而与晶状体囊膜分隔，因此使悬韧带与睫状体和晶状体的附着松弛。

（4）小梁网：Schlemm管的内皮下、邻管组织、Schlemm管的外壁、集液管与巩膜房水静脉的周围，均可检测到XFM。XFM累积在邻管组织区，不仅减少房水的流出，而且造成正常组织结构的改变。正常情况下，整个Schhmm管的周边环绕着一个弹力微纤维网，为管壁提供张力和弹性。XFM的沉积使这种弹力微纤维网遭到破坏并被XFM所替代，使管壁失去了结构的稳定性和弹性，最终导致正常邻管组织结构明显破坏，Schlemm管部分闭塞和分裂。房水静脉也因周围沉积XFM而发生塌陷。

（5）角膜：角膜内皮后可见片状的XFM贴附。内皮细胞生成XFM并发生变性，从Desemet膜上脱离，可导致内皮细胞数量减少和形态改变。

（6）视神经和眼后节：尚未检测到XFM。

2.眼外组织的病理改变

结膜实质、眼外肌、眼眶结缔组织、皮肤、心、肺、肝、肾、胆囊及脑脊膜的纤维血管结缔组织间隙中，均可检测到XFM。

目前尚无可以预防PFS发生或减缓其进展的方法。所有PFS患者均应长期随访，以严密观察XFG的发生，防止视野和视盘的损害。XFG与POAG的治疗方法相同，目的是通过降低眼压至视神经可耐受的水平，以预防青光眼的进展。

1.药物治疗

β受体阻滞剂是最常用的局部降眼压药物，但任何单一的药物反应常不充分，需要联合应用其他降眼压药物，如溴莫尼定、拉坦前列素等。缩瞳类药物尽管有很好的降眼压效果，但因可加速血-房水屏障的功能障碍，降低瞳孔括约肌的灵活性，增加虹膜后粘连和白内障形成的危险。在晶状体悬韧带明显不稳定的PFS眼，缩瞳剂可能进一步诱导瞳孔性或晶状体性ACG的发生。

2.激光治疗

氩激光小梁成形术最初的成功率较高，但长期效果不令人满意。文献报道，1年的成功率为82%，3年为53%，5年仅为31%。在窄前房角的患者，激光周边虹膜切除可减少相对性瞳孔阻滞和虹膜摩擦释放色素的情况。

3.滤过性手术

滤过性手术比药物或激光治疗可有效地降低眼压，但应考虑到滤过性手术后的并发症，如炎性纤维性反应及后粘连的形成。当XFG合并白内障时，可考虑联合行超声乳化白内障吸出和小梁切除术。

4.小梁抽吸术

术中将剥脱物、色素沉积及其他小梁间和小梁前残余物于直视下抽吸，以改善房水的流出。这种方法的降眼压效果较好，但PFS是一个持续性的病变过程，此方法仅能暂时性地缓解XFG。

应认识到PFS眼白内障摘除术中潜在的晶状体悬韧带不稳定问题，以避免术中和术后并发症的发生。具体预防措施：术前和术后应用糖皮质激素；充分散大瞳孔；不使用硅胶型人工晶状体，以预防囊膜收缩综合征和人工晶状体光学部的移动；插入虹膜钩和支撑环固定晶状体囊，以便安全地进行超声乳化术；施行囊内白内障摘除，以巩膜缝线固定后房型人工晶状体；术后早期检测和治疗眼压升高、纤维素性渗出及后粘连形成等并发症。

眼部所有的组织在正常或病理情况下都有弹力纤维系统的成分存在。弹力纤维可表现为不同的形式或停留在某种发育阶段。与其他因素协同，弹力纤维直接或间接地参与多种眼部的病变。尽管弹力纤维系统与视觉无直接关联、它在眼的正常发育、保证正常结构和功能上起着重要作用。有关眼部弹力纤维的研究是一个值得重视的领域。

Evans和McFarland（1938）指出，在高原地区虽然人的中央视野似乎不受影响，但表明周边视野轻度缩小。1980年胡雪篱在青海省大通地区（海拔2600m）用弧形视野计5mm白色视标检查了20～45岁正常人50例（100只眼）及51～82岁68例老人135只眼的周边视野，被检者主要是世居高原和少数移居高原20年以上的矿工、干部、退休职工、医务人员以及普通居民，均按严格的程序进行，得出如下意见：

高原正常人视野与北京正常人视野相对照，双眼均有10条子午线的平均值小于平原正常人，与广州正常人视野相比，双眼均有9条子午线的平均值小于平原正常人，证明高原人周边视野轻度缩小。北京、广州均用3mm白色视标，胡用5mm白色视标，如在同等条件下，胡报道的视野应当会更小一些，因为视野的大小，在一定界限内与视标大小成正比关系。高原老年