葡萄

膜是眼部结核累及的主要部位。可能的发病机制：①超敏反应：为眼部组织对结核菌体蛋白的迟发型变态反应，多表现为急性伴有明显渗出的炎症；②细菌侵袭：为真正的结核感染对眼部组织的损害，表现为慢性增殖性病变而多无严重的炎症反应。葡萄膜位于眼球壁的中层，在无周围病灶蔓延的情况下，侵犯的细菌均来自血流。少数情况下葡萄膜受细菌侵犯处于有活动性结核的菌血症时期，多数情况下葡萄膜病变内的结核杆菌则来源于体内相对静止的结核病。可能因眼组织的免疫性低于全身免疫状态，所以当细菌滞留于眼组织引起眼结核性病变时，患者可以全身不发生症状。结核性葡萄膜炎通常双眼发病，按发病急缓，可分急性和慢性两型。按临床病变形态可分为四型：结节型、团球型、渗出型和成形型。按发病部位可分前、中、后和全葡萄膜炎，后葡萄膜炎最为常见，其次为前葡萄膜炎和全葡萄膜炎，中间葡萄膜炎较少见。

结核性前葡萄膜炎

结核性前葡萄膜炎可表现为虹膜睫状体的结核结节性炎症和弥漫性过敏性炎症两种类型。结核结节性炎症多发生于儿童和青年，表现为急性或慢性肉芽肿性炎症。发病机制复杂，与细菌毒力、数量、患者的抵抗力和过敏状况有关。一般情况下，当机体抵抗力低，组织敏感性高，大量结核菌进入血行播散可产生粟粒性结核；而当机体抵抗力强，组织敏感性低，结核菌到组织后发展缓慢，则形成增殖性病变，称为结核瘤；当患者抵抗力相对低下时，随病变破坏加重，结核结节可融合成大块，称为团球状结核；若病变发展较快，则形成弥漫性增殖性结核，表现为广泛的破坏及干酪样坏死。弥漫性过敏性炎症为非肉芽肿性炎症，与患者对结核蛋白的过敏有关。如中度过敏可出现急性成形性炎症，而高度过敏则出现复发性渗出性炎症。结核菌素引发的过敏与一般血清型过敏不同，它是一种迟发型反应，发作较慢，且有远程反应。若眼部有轻度结核感染后，则处于敏感状态，此时一旦遇到结核蛋白，如皮内注入较多结核菌素，可引起眼部炎症反应。一般幼儿易发生粟粒性结核，青年人则发生增殖性及干酪样坏死性结核，成年及老年人多发生急性成形性炎症及渗出性炎症（图12-17，图12-18）。

图12-17　睫状体扁平部结核结节（100 ×）（箭头示）

1．结核结节性虹膜睫状体炎

　较少见，好发于儿童或青年人，一般单眼发病，形成结核结节为其特征。病程缓慢，如治疗不当，可持续发展为干酪坏死，甚至眼球穿孔。根据临床表现又可分为：

（1） 急性粟粒性结核：

患者机体抵抗力低，当有大量细菌侵入血流，则形成虹膜急性粟粒性结核，多伴有全身粟粒性结核。表现为虹膜表面或浅层基质内散在小的灰黄色结节，结节周围及表面有新生毛细血管网，粟粒性病灶无融合或干酪化倾向。

（2） 慢性粟粒性结核：

患者抵抗力较高，或进入血流的细菌较少，则形成慢性粟粒性结核瘤。表现为虹膜基质内小的灰白色隆起，可增大至1～3mm，一般多位于瞳孔缘附近或虹膜根部，表面有新生血管侵入，严重者可伴弥漫渗出性虹膜炎。

（3） 团球状结核：

病程长，呈慢性进展性。虹膜或睫状体上的结节可逐渐增大，与邻近结节融合成黄色团球状包块，表面有较多的新生血管侵入。包块可持续生长，充满前房，易被误诊为恶性肿瘤。前房内亦可发生浆液性渗出、出血或干酪样前房积脓。若累及前房角则可继发青光眼。病变可波及角膜形成硬化性角膜炎，亦可侵及Schlemm管，并沿血管穿出巩膜，在角膜缘形成葡萄肿样外观。重者可侵及后部葡萄膜发生干酪样坏死，并以全眼炎或眼球痨告终。

图12-18　图12-17放大（400 ×）

（箭头示结节中央可见朗格汉斯巨细胞）

（4） 弥漫性增殖性结核：

少见，一般发生于抵抗力低的患者，细菌毒力强，炎症发展快而迅猛，往往波及整个眼球，以干酪样坏死为主。开始表现为虹膜全面浸润而增厚，有时可见到结节，前房充满脓液。

2．弥漫性过敏性虹膜睫状体炎

　比较多见，常累及双眼，以慢性和复发性为特点，炎症损害缺乏特异性表现。多见于成年人和以往有结核病史者，但一般找不到结核杆菌，组织病理上亦不一定有结核结节。根据机体敏感状态不同，临床上分为两种类型：

（1） 急性成形性虹膜睫状体炎：

多见于青壮年，起病急，表现为患眼疼痛，球结膜充血，有成形渗出物。易发生虹膜后粘连，无肉芽肿性结节，但瞳孔缘可有半透明的Koeppe结节。有时合并硬化性角膜炎。

（2） 慢性反复性渗出性虹膜睫状体炎：

多发生于成年女性，角膜后有羊脂状沉着物，大量渗出，虹膜广泛后粘连，易形成瞳孔闭锁，玻璃体混浊重。病程长，反复发作，最后眼球多被破坏而失明。

结核性中间葡萄膜炎

最常见的表现为玻璃体炎，可出现雪球样混浊、雪堤样改变、血管周围白鞘以及周边视网膜脉络膜肉芽肿，可合并黄斑囊样水肿。炎症反复发作可导致视网膜前膜、板层黄斑孔及黄斑区瘢痕。

结核性后葡萄膜炎

结核性后葡萄膜炎即结核性脉络膜炎，是结核性葡萄膜炎最常见的类型，好发于青年人，可分以下四种类型：

1．脉络膜结节

是结核性脉络膜炎最常见的表现，通常来源于结核杆菌的血行播散。可以是全身粟粒性结核病的表现之一，尤其是结核性脑膜炎。临床上，脉络膜结节表现为边缘不清的圆形或椭圆形小结节，双眼或单眼均可发生。通常结节数小于5个，但是也可以多达50～60个。结节多位于后极部，颜色从灰白色到黄色不等，大小约为视盘直径的1/6～1/4。粟粒性结核病患者的结节可为更小的多发性结节。脉络膜结节局部可伴有浆液性视网膜脱离，一般不伴有眼前节或玻璃体炎症。此种病变对抗结核治疗反应良好，经3～4个月多可愈合。病变吸收后，常遗留白色瘢痕，周边伴有色素环。

2．脉络膜结核瘤

　常表现为一较大的孤立性团块，可发生于后极部、赤道部或视盘周围。结核瘤为淡黄色的视网膜下团块，大小4～14mm不等，外观类似肿瘤。瘤体表面可出现视网膜出血、皱褶，后期可出现渗出性视网膜脱离。脉络膜结核瘤也可以表现为在脉络膜内的弥漫而平坦的播散性生长。该类型若不伴全身系统性结核表现，易与眼内肿瘤相混淆。

3．视网膜下脓肿

　肉芽肿干酪样组织中结核菌的增殖可以造成组织的液化性坏死以及脓肿形成。视网膜下脓肿可出现在粟粒性结核病患者，也可以单发生在眼部而全身其他部位没有结核病灶。脓肿外观多呈淡黄色，表面可有视网膜出血。随病程延长，此类病变往往会有发生视网膜血管瘤样增殖的倾向。该病对抗结核药物治疗有效，愈合后多形成色素或萎缩，但在瘢痕区域内可能发生视网膜下新生血管，导致脉络膜出血。

4．匍行性脉络膜炎

　是一类主要侵害脉络膜和脉络膜毛细血管的慢性迁延性炎症。常起病在视盘周围，并向外扩展。研究证实一部分匍行性脉络膜炎患者的皮肤结核菌素实验及眼内液的结核菌PCR呈阳性，提示结核性脉络膜炎也可以表现为匍行性脉络膜炎，这也可能是部分匍行性脉络膜炎单纯应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗效果差的原因。结核性的匍行性脉络膜炎初始表现为病灶相对独立的多发性脉络膜炎，随病情进展，病灶逐渐融合，并向四周扩散，形成匍行性病变。也可以表现为以变形虫样方式扩散的弥漫性斑状脉络膜炎。一般认为此种病变与结核菌激发的迟发型超敏反应有关。

结核性全葡萄膜炎

整个葡萄膜都受累，开始表现为轻度葡萄膜炎，角膜后有少量沉着物，瞳孔缘有小结节，晶状体后皮质混浊，玻璃体混浊。病程可反复发作，持续数年，致虹膜后粘连，瞳孔闭锁，严重者继发青光眼最终导致失明。

葡萄膜结核的治疗方法：①局部治疗：包括散瞳、热敷、用链霉素球结膜下注射，每周2～3次，每次0.1g，或其滴眼液滴眼。②全身疗法：增加营养，增强抵抗力，给予钙剂和多种维生素制剂，并全身应用抗结核药物。