英文名称 ：traumatic external myoplegia

中文别名 ：外伤性眼外肌麻痹;外伤性麻痹性斜视;外伤性斜视

眼外肌外伤（injuries of external muscle）又称外伤性眼外肌麻痹（traumatic external myoplegia）、外伤性麻痹性斜视（traumatic paralytic strabismus）、外伤性斜视（traumatic strabismus）等，为由于钝性外力或锐器伤于眼部或头部，直接或间接损伤眼外肌及其支配神经，引起神经麻痹或肌肉断离、眼球运动障碍眼位偏斜或融合功能破坏而出现复视症状的斜视。

国内报道外伤性眼外肌麻痹在后天性麻痹性斜视中占22%～26%，在20岁以下人群中比例更高，占30%以上。

致伤原因主要分为三类：①眼外肌的直接损伤；②眶骨骨折；③神经损伤。此类眼外肌的损伤常见于眶部或颅脑部震荡伤以及眶部穿通伤。它们可以直接损伤眼外肌，也可以间接损伤眼外肌的运动神经或神经核，使其所支配的眼外肌发生功能障碍。如眼眶顿挫伤、穿通伤、神经或肌肉的直接撕裂、离断；眶内出血、水肿，对神经肌肉的压迫等；眶骨骨折碎骨片的直接切割、挤压；神经肌肉嵌入骨折缝或陷入上颌窦或筛窦内，以及颅脑震荡伤对脑干眼球运动神经核的损伤；颅底骨折直接损伤眼运动神经干；锐器刺伤眼外肌等，都可造成眼外肌的功能障碍。单独的眼外肌损伤是几乎见不到的，常合并眼睑、结膜甚至眼球破裂伤，眼眶骨折和颅脑震荡伤是眼外肌麻痹的常见合并伤或原因。

一、 非手术治疗

非手术治疗的适应证：①外伤后3周内视功能障碍性复视显著改善和消除；②无明显的眼球内陷和眼球移位；③被动牵拉试验阴性，主动收缩试验正常、CT扫描显示眼外肌挫伤，无眼外肌嵌顿和陷入，不产生晚期眼球内陷的小的眶壁缺损。对一时难以决定的边缘病例，应在外伤后1～3周内详细检查患者，密切观察复视和眼外肌运动情况，眼球内陷及眼球下移度数改变，根据病情变化情况选择合理的治疗方案。

1．药物治疗

外伤后早期的出血水肿或感染等，应用抗生素、皮质类固醇和止血药物以促进炎症消退和出血水肿吸收。之后用神经营养剂以帮助神经肌肉的功能恢复，常用的有B族维生素、肌苷、辅酶A、三磷酸腺苷等。在外伤早期，如果眼球内转或外转不过中线，可以早期在拮抗肌肉肌腹内注射少量类肉毒素，以防止拮抗肌肉痉挛及纤维化，为后期恢复或手术打下良好基础。

2．正位视训练

对于眼位偏斜程度很轻，正前方无斜位，或有隐斜或轻度斜位，无明显代偿头位，只在某一方位视野内有复视，融合能力尚好，伴有视疲劳症状者，可采用正位训练。但不能增强已减弱的肌力，常用的有同视机训练法和双眼合像训练法。

3．三棱镜矫正

对伤后较小度数的斜视或外伤手术后遗留的轻度斜位可配用一定度数的三棱镜，以消除因眼位偏斜引起的复视或视疲劳症状。但所用三棱镜度数有一定限度，一般以10△为限。近年来膜状Fresnel压贴三棱镜的问世可使患者戴用较大度数的三棱镜（最高可达30△），同时减轻了色散或物像变形等缺点，三棱镜仅可矫正水平和垂直斜位，不能解决旋转斜位。

二、 手术治疗

（一） 手术适应证

早期新鲜的锐器伤引起的眼球运动障碍可行探查手术。手术指征：水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△，手术应在伤后2周内进行。如果拖延治疗，术后眼外肌功能恢复欠佳。宋维贤等报道目前对于眶骨爆裂性骨折的处理：目前公认的原则为：该症不需急诊手术，即使CT片显示有明确骨折。无复视主诉及明显的眼球内陷，手术整复是多余的。手术适应证为：

1.除非CT片显示骨缺损区特别大，直肌明显嵌入鼻窦，否则一般2周内不予手术。

2.经2周观察，复视没有改善或改善不大，应即行手术整复。

3.经2周观察，复视大部分消失，可继续观察，待伤后4周仍有复视者可酌情手术。

4.早期手术治疗适应证 肖利华等认为，早期手术治疗可以恢复正常眼眶容积和解剖关系，临床上以早期手术治疗为主。早期手术治疗适应证：①视觉障碍性复视继续存在，无明显改善；②被动牵拉试验阳性，CT扫描眼外肌嵌顿或陷入骨折处；③美容上难以接受的眼球内陷，大于等于3mm的眼球内陷；④大于3mm的眼球移位；⑤2cm²的眶壁缺损，将引起晚期眼球内陷。

5.晚期手术治疗适应证 晚期手术的时间为外伤后3周。主要适应证：①大于3mm的眼球内陷或眼球移位。②视觉障碍性复视。③眼外肌运动障碍。④并有明显的眼球内陷时应手术整复矫治。⑤儿童眶壁骨质柔软，弹性好，在瞬间暴力作用下形成裂隙状骨折，并迅速复位，极易将眼外肌夹持和嵌顿。临床称之为trapdoor型骨折，最常发生在眶下壁。此类型骨折对眼外肌的损伤极大，易造成肌肉缺血和坏死，应在24～48小时内手术，治疗是否及时与预后关系极为密切。如果为外伤性周围神经麻痹所致复视，不做任何处理也会有一部分斜视可以完全恢复，因此明智的方法是等待伤后6个月后，如果没有仍然存在复视，则应该手术治疗。如果已经决定了眼眶手术，则应先进行眼眶手术，有可能嵌顿的肌肉得到松解后，眼位可能恢复正常。也有可能眼眶手术后斜视更加严重，则应该眼科手术矫正。⑥CT显示眼外肌明显增粗的患者，骨折修复术后残留复视的概率较高，提示与眼外肌损伤有关。故手术后仍存在眼球运动障碍和复视者，不可急于行眼外肌手术，应待眼外肌的水肿与手术造成的麻痹得到充分消除，一般为6～12个月后再选择治疗方式。在复视保持稳定3个月后，选择配戴压贴三棱镜或手术来改善残余复视症状。

6.在设计眼外肌手术时，由于麻痹的眼外肌无法恢复，没有条件在各个视野恢复双眼单视，应以恢复正前方和阅读位15°内的主要功能视野为目的。

（二） 手术方法

为了减少术后斜视复发，术式应注重麻痹肌功能的再建。常用术式有传统法、联结法和Hummelshiem肌移植术。传统法是将麻痹肌缩短，拮抗肌后徙。由于麻痹肌已无功能，术后其拮抗肌会再度挛缩，导致眼球重新偏位，此法复发率高已很少采用。联结法是将邻近2条眼外肌各1/2与麻痹肌的1/2在赤道部联扎。Hummelshiem肌移植术尤其适于外直肌麻痹。将全部或部分上直肌及下直肌平行角膜缘移至外直肌两侧的位置。后两种方法效果较好。但因常与拮抗肌徙后术同时进行有引起眼前段缺血的可能。拮抗肌徙后术与联结术或Hummelshiem肌移植术相隔14天分两期手术较安全，而联结术由于肌肉不切断可随时拆除缝线以改善眼前段的血液供应将更为安全。对不同外伤所致的眼外肌麻痹采用不同的手术方法。

1.对新鲜的肌肉断离

通常可以在肌肉止点后方5～6mm处找到肌肉断端，作“端对端”间断褥式缝合，用6-0不吸收缝线缝合。

2.陈旧性肌肉断离

粘连明显或找不到肌肉时，在仔细分离粘连后，做相邻肌肉移植术。

3.肌肉完全麻痹者

可用Jensen直肌联合术加拮抗肌减弱术。

4.肌肉不全麻痹者

可首先采用拮抗肌减弱术，斜度较大者可两者联合应用。

5.垂直肌肉麻痹者

如配偶肌过强，可减弱配偶肌，必要时加强麻痹肌，但要注意在正前方及正下方较大范围内保持双眼单视。

6.眶底骨折伴有眼肌及周围组织嵌塞者

在修复眶底的同时，使眼外肌复位。