一、陈旧性眼睑内眦部切裂伤

陈旧性眼睑内眦部切裂伤呈典型的远内眦畸形的外貌。伤口的瘢痕多较长，可起自一侧额部，通过同侧或对侧内眦部，向面颊部伸延，内眦部向颞下侧及前方移位，内眦部变宽变平，睑裂变短。如撕裂伤合并上颌骨额突和泪骨骨折、局部骨质畸形隆起而饱满。也因泪囊、鼻泪管断裂，最终导致慢性泪囊炎。如撕裂伤波及上睑提肌，将会引起上睑下垂。

远内眦畸形的处理方法：局部麻醉或全身麻醉。内眦部沿皮肤瘢痕切开皮肤和深部软组织，切除局部的瘢痕组织，松解四周所有的牵引力量，使眼睑内眦部能自然复位。尽量寻找内眦韧带的两侧断端。将颞侧断端缝合于鼻侧断端上，通常颞侧的断端不易找到。如找不到，可用不锈钢丝穿过颞侧内眦韧带断端相应部位的较为致密的组织上，鼻侧则缝于原内眦韧带附着部或其上方的骨膜上。如果内眦部骨质畸形明显，无法缝合，可用口腔科牙钻和装上克氏针的骨钻，在上颌骨额突上钻2个骨孔，骨孔间作隧道。钢丝通过隧道，扭转拉紧至内眦复位止。假如患者内眦部骨质畸形、过薄、松动、缺损等无法在该部作骨性隧道，可将克氏针于对侧上颌骨额突穿出，钢丝穿过隧道于对侧上颌骨额突上的2个骨孔内穿出，拉紧并扭转，直至外伤侧的内眦部恢复正常位置。切除多余的皮肤，分层缝合深部软组织和皮肤切口（图1）。也有作者认为钢丝对组织有慢性切割作用，术后可因张力较大而发生组织回退，更偏向用较粗的丝线缝合内眦韧带。

图1 远内眦畸形矫正术

A.切口位置；B.用钢丝将内眦韧带固定于相应的眶骨上

临床上部分病例不仅有远内眦畸形，并且内眦部明显地向颞下移位。手术方法为于距内眦部5mm处向上、下眼睑内侧1/3作平行睑缘的切口，上睑切口的远端向正常内眦部的鼻上方作切口（正常内眦部位于瞳孔中央至鼻梁中线的中心）。也即作Z形切口，其他手术步骤与上述手术方法相同。最后将Z形切口的两个皮瓣互相交错换位缝合（图2）。远内眦畸形的患者大多内眦部饱满隆起影响外貌，处理方法：在上述手术最终缝合深部软组织和皮肤切口前，用纽扣1枚，孔内穿以不锈钢丝，钢丝两端同样穿过鼻部隧道于对侧内眦部皮肤面穿出，固定于另1个纽扣上，通常保留3个月后拆除。

图2 远内眦畸形Z形成形术矫正法

A.Z形切口位置；B.将内眦韧带固定于相应眶骨上，两个皮瓣交错换位后缝合

二、陈旧性眼睑外眦部切裂伤

临床上外眦部切裂伤较内眦部切裂伤少。外眦部韧带断裂可致外眦角变圆钝，睑裂变短，有的病例还合并外眦部向颞上或颞下移位。手术治疗方法：重新寻找断裂的外眦韧带复位缝合，常有一定困难，可将睑板颞侧端缝于相应的眶骨膜上。如缺损范围大，无法缝合，可于相应的眶缘上作一翻转的骨膜瓣，骨膜瓣的远端与睑板的颞侧端缝合（图3）。也可用自体阔筋膜、异体的硬脑膜植入，代替原外眦韧带。单纯的外眦切开法、矛头状皮肤切除术或Blaskovicz法远期效果欠佳。

图3 陈旧性外眦韧带断裂矫正术

A.相应的外侧眶缘作一翻转的骨膜瓣；B.切开骨膜瓣远端，缝于上下睑板颞侧端

三、外伤性上睑下垂

外伤性上睑下垂大多由于上睑提肌被切断或撕断所致；也有因眼球后陷、眶顶骨折、第Ⅲ脑神经损伤所致的。摘出眼球后或为变小的萎缩眼球，临床上也出现上睑下垂，这是因为上睑提肌改变了功能位置所致，装上义眼后可立即恢复。外伤所致上睑提肌出血、血肿、水肿等也可以引起暂时性的上睑下垂，经适当治疗均可恢复。

上睑提肌撕断或切割伤有时由于肌肉本身无严重变化，因此找出断端复位缝合的可能性是存在的。手术应在局部麻醉下进行，在未找到上睑提肌断端前暂不在上方眶内注入过多的局麻药。手术径路可以采用皮肤径路或结膜径路。暴露睑板上缘后，继续向上分离达眶缘，嘱患者反复向上注视，术者注意局部有无随患者向上看时组织的后缩现象。用有齿镊夹住有后缩现象的组织，嘱患者反复向上看，如术者觉得有向后的牵拉力量，说明夹持的组织可能为上睑提肌，如果上睑提肌短缺量不大，可切断该肌两侧的韧带，松出部分眶内的肌肉，缝合于睑板上缘即可。如无法找出上睑提肌，或撕脱的量较大，可行额肌瓣悬吊术或额肌悬吊术。临床上所见到的外伤性上睑下垂多有明显的局部瘢痕，粘连较重，手术中即使修复上睑提肌也常因术后再次粘连而失败，所以外伤性上睑下垂往往需要利用额肌的手术来解决问题。另外，外伤性上睑下垂可能合并有眼球运动障碍，要仔细检查患侧眼球的转动情况和贝尔征，以及有无双眼复视等。对于贝尔氏征消失和有双眼复视的患者，不能施以上睑下垂手术，否则术后会出现暴露性角结膜炎及生活障碍等严重后果。

四、睑缘切迹

睑缘切迹大多由于眼睑前层组织短缺、缝合过高、对合不佳、垂直瘢痕等各种原因所致。可于局部麻醉下切除瘢痕，松解一切牵引力量，作Z形整形术或V-Y缝合。如果睑缘切迹由于眼睑全层垂直切割伤所致者，可重新切断，整修创面后作眼睑分层缝合，睑缘部作褥式缝合，或Mustarde睑缘缝合法。睑缘和睑板的缝线10天拆除。

睑缘切迹也可采用相对的眼睑舌形睑板移行瓣予以修复。局部麻醉，于睑缘切迹处将眼睑劈为前、后两层。修整创面使眼睑后层组织呈矩形。于相对的眼睑对应处也将眼睑劈为前后两层，按照眼睑后层矩形缺损创面的宽度作舌形睑板移行瓣。将舌形睑板移行瓣插入对侧眼睑后层矩形缺损处，在睑板前表面（眼轮匝肌侧）作埋藏缝线。眼睑前层缺损创面可于四周作移行皮瓣或转移皮瓣修复（图4）。由于上眼睑睑板较下眼睑的睑板宽，因此用上睑舌形睑板移行瓣修复下睑缘切迹或缺损，不会发生任何困难。相反，用下睑舌形睑板移行瓣修补上睑睑缘切迹或缺损时，要注意避免将下睑睑板整段插入上睑后层缺损创面内，当3个月后切断睑缘愈着处时发现下眼睑部分睑板缺损。如整修睑缘切迹后层缺损创面大，可以采用鼻中隔软骨鼻黏膜复合游离移植片修补，这种移植片应该黏膜范围大于软骨，眼睑前层缺损创面用移行皮瓣或转移皮瓣修补。

五、眼睑缺损

眼睑缺损的修补或重建是眼部整形手术中的一个重要课题。临床上分为先天性和后天性两类。后天性眼睑缺损多由于创伤（眼睑垂直切割伤、撕裂伤等）和手术（切除眼睑各种良性肿物和恶性肿物等）所致，根据缺损位置、范围、深度灵活应用整形原则设计修复。

眼睑缺损修补方法，如缺损仅涉及皮肤，且范围小，不超过5mm，可于两侧作皮下潜行分离，拉拢缝合。范围较大的皮肤缺损，大多使用邻近皮肤修补，因为其颜色、厚度等均较为接近，且血运好，易成活，临床上采用的方法如移行皮瓣、转移皮瓣、双蒂皮瓣等。大范围皮肤缺损可作颧颌皮瓣，或中厚游离皮瓣，但必须注意同一部位内眼睑前层和后层的修补不能都采用游离组织修补，因为血运差，最终移植组织坏死而失败。如果修复部位血运确实较差，可采用动脉岛状皮瓣。

眼轮匝肌缺损，一般部分缺损不致影响闭眼活动。必要时可将四周眼轮匝肌分离，移行于创面内。

眼睑缺损修复，上睑缺损必须考虑修复后上睑的活动性，以便于视物和润滑角膜。上睑中间的小缺损，常因闭合不全而易进沙尘，可引起角膜溃疡甚至失明，因而一般尽量少用上睑修复下睑，可用下睑修复上睑，再用其他组织修复下睑。再造的眼睑需具备皮肤、代替睑板的支架组织和黏膜。因眼睑内壁直接接触角膜，必须以润滑的黏膜修复，如口腔黏膜；伤眼已无法保留时，摘除眼球后则可用皮片或皮瓣修复结膜缺损。

睑板缺损的修复很重要，因睑板是眼睑的支持和动力传导结构，睑板的修复不仅影响外貌，对保持眼睑功能也起重要作用。可用健眼或对侧眼睑的睑板修补，但通常不易被患者所接受。临床上也有人用耳软骨替代，由于耳软骨不平整，使用时要修平，手术要注意严格消毒，一旦耳软骨感染，不易控制，最终造成耳廓畸形。用鼻中隔软骨鼻黏膜复合瓣修复也可取得较好的手术效果。应用硬腭黏骨膜瓣修复眼睑缺损，提供了黏膜与支架的复合体，也获得了很好的效果。此外，有的作者使用经处理的异体巩膜或硬脑膜修复或重建眼睑缺损，临床效果满意。异体巩膜不仅来源丰富，使用方便，其厚度和弧度均与睑板接近，因此术后外貌明显改善，部分患者还保持了眼睑活动的功能。下睑睑板还可用Medpor（高密度聚乙烯）制作的薄板（下睑插片）修复，但是因该材料较硬，植入下睑后往往限制下睑的运动而影响读书，故该材料多用于义眼患者的下睑成形手术。该材料为异质材料，在血运不佳时可能发生脱出、感染等，所以不能用于上睑手术，以免造成严重的角膜损害。

一、眼睑缝合的几种术式

常用的眼部皮肤缝合有间断缝合和连续皮内缝合。眼部皮肤缝合，一般使用6-0黑色尼龙线或丝线。皮下组织和肌肉的缝合可用6-0可吸收缝线。

1.间断缝合

用在皮肤切口时，要注意在皮肤较薄和张力较小的地方缝线距皮缘近些，一般在1mm以内，而皮肤较厚和张力较大处可适当加大距离。另外在皮肤移植时，皮片与周围皮肤厚度不同，缝合时要注意不要使两者出现“台阶”。

2.连续皮内缝合

主要用于无张力的水平切口或伤口的缝合，比如下睑袋或一些眼部肿物水平梭形切除后的缝合。组织略有张力时，可先在轮匝肌层用6-0可吸收缝线做埋藏式间断缝合，然后表面皮肤再行皮内缝合。因眼部皮肤薄弱，其下面肌肉层的线结尽量埋向深处，特别是使用黑色缝线时，以免在皮肤菲薄处（如老年人或眼睑皮肤弛缓症时）透见黑色线结。

图4 眼睑部分缺损舌形睑板移行瓣矫正术

A.眼睑缺损相应对侧眼睑作舌形睑板移行瓣；B.将舌形瓣插入眼睑缺损处，作埋藏缝线；C.眼睑前层缺损用移行皮瓣修复

3.尖角或窄条组织的缝合

在做各种皮瓣时常常形成一些尖角，在外伤时又会出现窄条皮肤。对尖角和窄条状皮肤的缝合，缝线自皮瓣尖端或窄条皮肤下面的组织通过（图5），避免了自皮肤面出入针所致皮肤豁裂。结扎时不要用力过度，使创缘对合即可，以免造成血运不良。

图5 尖角或窄条组织的缝合

睑缘垂直伤口的缝合尤为讲究。这种伤口如果简单地直接拉拢缝合，愈合后随着纵行瘢痕的收缩，就会出现睑缘切迹。用垂直褥式缝合法，可以明显减少出现上述问题的机会。下面是睑缘垂直伤口的几种缝合技巧。

4.睑缘垂直褥式缝合法

局部麻醉，修整创缘，用6-0丝线或可吸收缝线，于睑缘切口一侧的1～1.5mm处进针，通过两侧睑板创缘于切口另侧1～1.5mm处睑缘穿出。然后于该缝线外1～1.5mm处再次进针，通过两侧睑板创缘，于对侧睑缘缝线外1～1.5mm处穿出，结扎。注意针是从灰线处出入（两断端灰线对齐）。缝线结扎于睑缘，留较长的尾线固定于远离睑缘的眼睑皮肤，可避免线头刺激眼球。此针缝线结扎时可见缝合处睑缘稍隆起，待愈合后则渐平复。为使伤口闭合牢靠，可于睑板伤口上加缝几针板层间断缝线。然后再分层缝合皮下组织和皮肤。和往常一样，术后5～7天即可去除皮肤缝线，而睑缘的那针垂直褥式缝线要到术后10～14天方可去除，以期伤口愈合牢固。该缝合法可用于眼睑外伤、肿瘤或瘢痕切除后遗留的纵行睑缘全层伤口。当然，对于较长的纵行伤口，仅仅睑缘一针垂直褥式缝线是不够的，还需要Z成形术才能进一步缓解垂直张力。

5.Mustarde睑缘缝合法

局部麻醉、修整创缘。用6-0丝线于切口两侧睑缘灰线处作间断缝线，结扎，线头留长。然后于睑缘的前唇和后唇各作一间断缝线，结扎，线头留长。于睑板的眼轮匝肌面作埋藏缝线。分层缝合眼轮匝肌和皮肤，在结扎皮肤缝线时，将睑缘的缝线线头置于皮肤线结内。术后10天拆去睑缘缝线。

6.Minsky睑缘缝合法

局部麻醉、修整创缘。于两侧睑板切口远端，用双针的6-0丝线分别穿入睑板，并绕圈于其上方睑板创面穿出。两侧缝线作8字交叉，于对侧睑板穿入，睑缘穿出，拉紧使睑缘创面密切闭合。两侧缝线分别于两相对眼睑的睑缘穿入，睫毛上4mm处皮肤穿出，垫以橡皮片后拉紧结扎。眼睑前层缝合。

7.Wheeler睑缘缝合法

局部麻醉，修整创缘。将眼睑劈为前、后两层，前层包括皮肤和眼轮匝肌，后层包括睑板和睑结膜。创缘一侧前层切除一小三角，创缘的另侧后层也切除大小一致的小三角。拉拢对合后作褥式缝线缝合。

8.骨膜瓣修补外眦韧带断裂

局部麻醉，于外眦沿眶缘作皮肤弧形切口，长约1.5cm，钝形分离眼轮匝肌，暴露眶骨缘。分离鼻侧创缘，暴露上、下眼睑的睑板外侧端。于睑裂相应的眶缘上作基底在眶缘的骨膜瓣，宽5mm，分离后在游离缘中央部切开骨膜瓣，翻转骨膜瓣，将上半部骨膜瓣与上睑板外侧端缝合，下半部骨膜瓣与下睑板外侧端缝合，分层缝合眼轮匝肌和皮肤。

二、Z成形术

眼睑的创伤修复离不开整形技巧。眼科整形所涉及的多种皮瓣技术中，最简单实用者即是Z成形术，又称对偶三角皮瓣易位术。

典型的Z形皮瓣有三条等长的线和两个等大的角（图6）。有时两条臂并不等长，两个角也可以不等大。角的大小一般在30°～75°之间，太小了起不到作用，太大了不易扭转皮瓣。当然，角度的大小和臂的长度还要受到局部皮肤有否瘢痕等条件的限制。Z形切口尽量要与皮肤自然纹理平行或接近平行。

图6 经典Z形皮瓣的设计

Z形皮瓣的主要作用有二：组织延长，组织移位。利用这两个作用可以松解眼睑条索瘢痕和使错位的组织复位。Z成形应用繁多，灵活机变，不一而足。

1.修复条索瘢痕挛缩所致的眼睑外翻和切迹

Z形皮瓣适用于垂直条索状瘢痕引起的轻度眼睑外翻和切迹。Z形皮瓣的中轴线做在纵行瘢痕的脊上，也可将该瘢痕做适量梭形切除，然后按照一定角度做出2个侧臂，即形成了Z形皮瓣（图7）。对于较长的瘢痕可以做几对皮瓣以加强松解力量，在眼睑通常做2对即足以。有些瘢痕性眼睑外翻，其瘢痕呈片状（如眼睑脓肿破溃后的瘢痕），而非条索状（多由撕裂伤、切割伤所致），这时的主要问题是皮肤短缺，而不只是某一方向的牵拉，所以还是做游离皮肤移植效果好，而局部Z成形往往难以奏效。

2.矫正内眦赘皮

眦角部外伤后，瘢痕牵拉可造成外伤性内眦或外眦赘皮。各种赘皮矫正手术实际上都是运用Z成形原理，使一对或几对皮瓣相互换位而达到局部松解的目的。较为实用的是Stallard手术和Spaeth手术（图8）。矫正赘皮时，Z形皮瓣的中轴线总是做在赘皮的嵴上。

3.眦角移位的修复

图7 Z成形术松解眼睑纵行条索瘢痕

A.手术设计；B.手术前后外观

图8A 矫正眦角赘皮的手术设计

眦角复位手术设计的着眼点在Z形皮瓣的两个角上：一个是移位的组织所在，另一个是要恢复到达的部位。内眦韧带断裂后，多形成远内眦移位。内眦角向上移位少见。外眦角随骨折塌陷的眶骨一起向下移位常见，也可见瘢痕牵引上移者。手术中要充分分离粘连才能使眦角复位，特别是合并有眶周严重软组织损伤和眶骨骨折时。内眦复位时要注意泪道问题，偶有泪道通畅的患者，术中要保护好泪道，勿致医源性泪道阻塞。眦角复位时注意眦韧带缝合固定在眶缘较深部的骨膜上，以使眦角贴近眼球（图8）。做眦角移位手术时适当矫枉过正。

图8B 左眼外伤性内眦移位矫正手术前后

图8C 右眼外伤性外眦赘皮矫正手术前后

4.眉下垂、移位、中断及错位的修复

道理与眦角复位手术相同，可对外伤性眉畸形错位进行修复。

5.修复眼睑缺损

眼睑缺损修复手术较为复杂，应用Z成形术要根据具体情况设计。挂一漏万，举例示之。

眼睑中央部分全层缺损的修复：位于眼睑（特别是上睑）中央部位的全层缺损，即使很小，也常在功能和外观上造成较明显的影响，比如进风沙、闭眼时遮光不严、外观明显受损等。所以，外伤等原因造成的眼睑中央部位全层缺损，应尽可能修复，特别是带有睫毛的睑缘结构。在此介绍一种外眦延长Z形皮瓣转位术，可将眼睑中央全层缺损（占眼睑水平长度1/3以内）良好修复。①设计一个外眦部延长的Z形皮瓣（图9）。②沿设计线切开皮肤，在眶缘内的切口，应包括下面的轮匝肌。分离出各个皮瓣。③外眦部做“Z”形切开，皮瓣转位，断外眦韧带上支使上睑外侧得以向内移位，拉拢中央缺损区两侧缘分层对位缝合，外眦皮瓣转位后对位缝合。眼睑中央缺损区闭合后，上睑外眦部位为外侧皮瓣所成，缺损较大时可分离出上穹隆结膜衬于其内，而该处的睑缘结构不完整不会造成功能和外观上的障碍。

图9A 外眦部延长Z形皮瓣修复眼睑缺损的手术设计

图9B 上睑中央缺损修复术前、术后1周及术后半年（睁眼和闭眼）