英文名称 ：ocular trauma

眼外伤（ocular trauma）是指任何机械性、物理性和化学性的外来因素作用于眼部，造成视觉器官结构及功能性的损害。

一、根据全身伤情的分类和处理

1.第一类

全身伤情很重，危及生命。在这些伤员中，对有休克及有窒息现象者，应按第一级优先处理，有内脏损伤、颅脑闭合伤、血管伤及面积大于20%的全身烧伤，应按第二级优先处理，即是先治全身，待生命体征稳定之后，再治疗眼伤，但对必须进行减压的颅脑及脊柱伤，原则上应先检查瞳孔大小和光反射，并在小瞳下检查眼底，将检查所见，记录在病历上。

2.第二类

全身及眼伤均严重，如全身爆炸伤及烧伤面积约为20%的患者，在全身抢救的同时或其稍后，应进行眼外伤的处理。

3.第三类

全身伤情很轻，眼部伤情较重，先做急诊处理，如为眼球裂伤，则应手术治疗。

4.第四类

全身及眼部伤情均轻，例如颜面及眼睑擦伤，门诊处理即可。

二、按照眼外伤的分类和处理

（一）一级急症

患者到达急诊室后，必须分秒必争，立即进行抢救。

1.角膜化学烧伤、热烧伤、军事毒剂伤。

2.眼球穿通伤合并眼球内容物脱出。

3.眼球脱臼。

（二）二级急症

详询病史，进行必要的检查，制订治疗方案，应当在诊断明确之后立即给予手术和药物治疗，但在情况不明之前，切忌草率手术，包括：

1.眼球穿通伤，但眼内容未脱出；

2.眼部爆炸伤；

3.睑撕裂伤；

4.眼挫伤合并前房积血、继发青光眼；

5.眼部挤压伤；

6.角膜异物；

7.外伤性角膜溃疡合并铜绿假单胞菌感染；

8.眶蜂窝织炎；

9.眼内炎，全眼炎；

10.交感性眼炎；

11.急性辐射伤；

12.颅脑或颌面外伤后出现的急剧视力下降。

（三）三级急症

属一般性急症，可在做出诊断后适当处理或择期手术，如结膜下出血、眶内血肿、眼内异物伤、眶骨骨折、急性眼球突出、裂孔位于上方之视网膜脱离、原因不明之视力急剧下降。

患者到达医院后，首先是检查生命体征，包括脉搏、体温、呼吸、血压，其次是检查全身各部分，特别是一些重要的器官如颅脑、胸、腹、四肢，如为多发伤，特别要注意肝脾有无破裂，颅脑有无损伤，呼吸道有无阻塞，应及时请神经内、外科，耳鼻喉科，颌面外科等有关科室进行急症会诊。

生命稳定之后，如果患者神志清楚，应当检查双眼视力，包括裸眼视力、矫正视力。如果因眼睑痉挛、球结膜高度水肿不能进行检查时，可先滴黏膜麻醉剂，以开睑钩分开眼睑，然后进行测试。如果患者不合作，可酌量服用镇静剂。确实不能作详细检查者，应进行粗测，如光感、光投射、数指、色觉辨识力等。怀疑有颅脑伤者，应检查瞳孔及视野。

遇有严重眼球伤及眶骨骨折，可在手术室全麻下进行检查，不可施行球后麻醉，以免挤压眼球，加重眼内容物脱出。

眼部常规检查，应按程序逐步进行。

一、一般检查

眼部检查应在全身伤情平稳后进行，伤员取舒适的坐位或仰卧位，头部有稳定的支撑。准备下列物品：聚焦灯、裂隙灯显微镜、直接（或间接）检眼镜、丁卡因、眼睑牵开器、生理盐水、棉签、注射器、纱布。

1.视力、瞳孔、眼运动

初步测试伤眼有无视力、光感光定位、大致的视野范围。若眼前节完整而视力完全丧失，说明视网膜、视神经有严重损伤，若同时伴有低眼压、眼球变形，应考虑有后段眼球破裂伤。

2.面部及眼睑

注意眼睑的颜色是红、紫或黑，外形是否正常，有无肿胀、撕裂、下垂，绘图说明裂伤的大小、长短及深度，损伤是否累及内眦及泪器。有无气肿及捻发音，有无眼眶及鼻骨骨折。皮下气肿和血肿应考虑有眶骨骨折。较深的伤口要注意是否同时伴有眼球穿孔伤，若伤口内有黑色素脱出则可以确诊有眼球穿孔伤，不宜再用探针探查，若伤口内有脂肪脱出表明眶隔有破裂，若伤口内或鼻腔内有淡黄色液体流出说明有脑脊液漏。位于内眦角的睑缘裂伤要注意有无泪管断裂。

3.结膜

嘱患者不能用力闭眼，双眼同时睁开，保持头位不动，检查者要向伤员解释检查目的和操作方法，以取得患者合作。用手指垫纱布分开上下睑，切忌压迫眼球。如眼睑痉挛，刺激症状较重，可滴丁卡因麻醉后，用牵开器牵开眼睑。若眶压很高，不宜强行牵开，以免挤压眼球，必要时可做眼轮匝肌麻醉。用湿棉签拭去结膜表面的血块和分泌物，首先检查球结膜有无撕裂、出血或水肿。如系单纯撕裂，很容易愈合；如为缺损、则需缝合或修补。结膜下出血，小者无重要意义；如果是位于球结膜下的大片出血，且中央部颜色较深者，可能为巩膜穿通伤或眶内大出血引起。前者常伴有眼球变软，后者常合并有眼球变硬，眼球外突。用聚焦灯斜照角膜，常可发现角膜损伤和存留的异物，较小的角膜穿孔伤大多闭合，中等以上的伤口多伴有眼内容物脱出，嵌顿于伤口内，棕黑色组织为虹膜睫状体，灰白色或透明体为晶状体或玻璃体。若夹带有灰白色含血管的膜性物则为视网膜。位于鼻侧的大片出血，邻近穹隆部分颜色较浓，邻近角膜缘部分颜色变淡者，应排除是否系颅底骨折或眶壁骨折引起。球结膜水肿，轻者可能是眼球穿通伤等引起。重者呈鸡冠状，可见于颈内动脉海绵窦瘘或海绵窦血栓。

4.角膜

角膜外伤最为常见，有擦伤、异物伤、浅层或深层裂伤、穿通伤、烧伤、军事毒剂伤。伤情轻重不一，轻者必须在结膜囊内滴入1%荧光素液，在裂隙灯下，详细查明损伤的范围。如果是异物，应观察异物的位置、深度及数目。如果是烧伤，应查明角膜上皮脱落情况，角膜混浊等级，瞳孔可见度及角膜缘情况。对裂伤则应绘图标明其位置形状、长短和深浅，更重要的是损伤是否穿通角膜全层，有无眼内组织脱出，前房深浅，有无毛发或植物进入伤口及前房。

5.前房

不论是角膜或眼球的穿通伤或非穿通伤，均应在裂隙灯下，详细检查前房，一是深度，二是混浊度，包括房水细胞数及房闪级别，有无纤维素，何种细胞。如果是前房积血，应绘图标明前房内的出血量和血沉颜色，并记载检查日期，以便逐日随访对比，伤后房水变透明者，还应检查前房角，观察有无房角后移等现象并绘图或照相记录之。观察眼底，特别是视乳头及视网膜情况。

6.虹膜

裂隙灯下详查虹膜根部有无断离，如D形瞳孔表明虹膜根部离断，橘核形瞳孔表示其尖端部位可能有眼球壁全层伤口，虹膜嵌顿。虹膜震颤表示有晶状体脱位。虹膜间质或隐窝有无裂孔，虹膜瞳孔缘部有无撕裂，这些检查都必须在瞳孔散大之前进行，对虹膜穿孔，有时直接照明法不能看见，可改用后部映照法检查，此时穿孔处呈红色映光。对脱出的虹膜，应检查脱出部位、脱出量，有无撕裂，有无污染、渗出物，是否伴有晶状体物质或玻璃体。

7.瞳孔

不论是单纯眼外伤或者是全身外伤，瞳孔检查具有很重要的诊断和预后意义，特别是颅脑外伤，因此检查必须细致，包括瞳孔的形状、大小、一半或全部、直接及间接光反应和调节反射，颅脑外伤患者还应在不散瞳下检查眼底，必须在神经外科医师会诊之后，方可散瞳，在此之前千万不可因急于检查眼底而散大瞳孔，以免掩盖瞳孔体征。瞳孔缩小，有的出现于受伤当时，经过几分钟或几小时之后，又可出现麻痹性瞳孔开大，因此观察时间应当长一点。此外，瞳孔变形都是发生在虹膜出现了因外伤而导致的解剖性改变之后。它的存在，提示我们必须详细检查虹膜组织。检查瞳孔要注意其形态、大小，光反射及两侧是否对称。钝伤后早期，瞳孔暂时痉挛性缩小和调节痉挛，随后出现瞳孔散大，调节力丧失。检查时不用药物散瞳，若对侧眼瞳孔也散大则提示有颅内压升高，应及时处理。

8.晶状体

裂隙灯下，随时调整裂隙的宽窄及灯光与被检眼的距离，详细观察晶状体前后囊及晶状体核，混浊区的大小，部位、形状、混浊程度。有无虹膜后粘边，有无虹膜色素附着，有无弥漫性或环状黄色小点（铁锈沉着），有无皮质脱入前房，后囊的混浊程度，有无彩色反光小点，有无晶状体皮质进入玻璃体内，以及有无晶状体震颤和移位。

9.玻璃体及视网膜

双目间接检眼镜，是检查眼底的重要工具。它照明强，视野大，而且是双目，即或伤眼瞳孔小，屈光间质不清，例如晶状体有部分混浊，玻璃体有中等程度出血，仍可以看清眼底，查明眼球后极部损伤部位，视网膜脉络膜出血点，眼内异物大小及位置。但对有眼球穿通伤的患眼，不宜采用巩膜压迫器。检查之后，应绘图记录。

直接检眼镜能辨认眼底很小的裂孔及出血点，缺点是灯光亮度不强，观察范围较小，不易看到周边眼底。检查时，先作彻照法（或后映照法），在橘红色反光中，如果看见黑影，令患者转动眼球，黑影与眼球转动方向一致，显示混浊位于晶状体前方；位置不动，显示混浊位于晶状体内，位置与眼球转动方向相反，自由飘动，显示混浊位于玻璃体。红色混浊为新鲜出血，暗红混浊为陈旧出血。观察异物时，应注意异物大小、反光度及活动度，以便辨别异物为金属、玻璃或寄生虫。彻照完毕，检查眼底时，先看视乳头，再看黄斑部，随后看视网膜血管，最后查周边视网膜。视乳头直径为1.5mm，以此计算损伤部位以及其与视乳头之间距离。视乳头高度和视网膜脱离的高度是按屈光度计算，每相差2.5个屈光度相当于1mm。

10.眼压

眼球前段外形完整，但眼压很低，显示后段眼球壁可能有破裂伤，眼内容物脱出；眼压偏高显示眼球内或眶内可能有大出血。检查的方法，最简便的是指测法，两眼对比，作为初测。如果必须更准确，有条件者，可以使用非接触式眼压计，不接触眼球，为非创伤性检查。其次是采用压平眼压计。

11.眼球运动

眼球运动一般只适用于眼球没有破裂伤时，以防眼内容物被挤出，询问患者有无复视。情况许可时，可查明眼球运动有无受限、受限的程度及方向；可以作复视图检查；必要时尚可作牵拉试验，查明运动受限的原因，是眶内组织水肿、眼肌挫伤、支配神经受伤或由于眶底骨折累及下斜肌及下直肌等引起。眼球运动受限，提示此方向眼肌损伤，或局限性骨折。若眼球固定，视力丧失，常提示眶尖骨折，多根神经损伤。

12.眼球位置及眼眶

检查眼球的位置，有无突出或下陷，有无偏位，明显者肉眼即可看出，一般多采用眼球突出计检查。为了查明眼眶有无骨折或缺损，可用手指轻扪眶缘是否光滑整齐、皮肤有无气肿及捻发音。

二、特殊检查

（一）眼和眶部的X线检查

1.平片检查

采用最多，主要用于检查骨折、金属或其他不透X线的异物及其定位，眶骨感染等。常用体位有：

（1）后前位，又称Caldwell位，系眼部的标准正位投射体位：可显示两眶的形状、大小，眶壁骨质，蝶骨大小翼，眶上裂及筛窦。

（2）侧位，可显示眶的侧面观。

（3）视神经孔位，可显示视神经孔的轴位像和筛窦气房。

2.造影检查

颈内动脉造影，可显示眼动脉影像，有助于眶内动静脉瘘、动脉瘤、及颈内动脉海绵窦瘘等的诊断，也有助于血供丰富的眶内肿瘤如脑膜瘤、横纹肌肉瘤及视网膜母细胞瘤的诊断和鉴别诊断。

3.眼部异物定位

从X线检查角度，眼部异物一般可区分为不透X线异物，如钢、铁、铜等重金属；半透X线异物，如镍、合金等某些轻金属；可透X线异物如泥沙、玻璃、竹签、木屑等这些密度与眶内软组织几乎完全相等的异物。从操作角度看，一般可分为二步。

（1）确定有无异物存留：一般是采用眼部常规正、侧位平片检查。

（2）眼内异部定位：常用的方法，有直接定位法、无骨照片定位法、薄骨照片定位法、方格定位法及生理学定位法等。

（二）眼和眶壁的CT检查

CT检查对特别细致的结构骨折线非常有用，如纸板骨折，X线平片和断层均常为阴性，而CT投射像为阳性。CT检查软组织结果亦明显优于X线片。X线片可显出较大的异物，可能会漏掉较小的异物，而且不能确定异物与眼球的相关位置，必须借助定位器。在CT扫描所得的三维像上，可以直接判定，一目了然。通常CT检查和X线平片检查同时进行。

（三）眼和眶壁的磁共振检查

磁共振成像术（magnetic resonance imaging，MRI）是一种生物磁学成像技术，是不使用放射线的无损伤摄影技术，根据近年来使用经验，MRI对眼外伤的诊断，可归纳为三点：

1.MRI对非磁性异物可以清楚勾画出其大小和部位，是很好的检查手段。对磁性异物则有困难，因为即或是极小的磁性异物亦可扭曲磁力线，出现显著的磁性金属伪影，难以确定异物的大小和位置，并可使邻近正常结构出现变形或扭曲。另外，在磁场中，磁性异物会产生移位而损伤眶内组织，故MRI检查禁用于可疑磁性异物的伤眼。

2.外伤性眶内血肿 眶内新鲜血肿，CT扫描呈高密度，眶内脂肪为低密度，但在MRI中脂肪为高密度两者对比明显。CT对眼眶有否骨折的观察较清楚，但对眶顶及眶底血肿常易受骨性伪影和部分容积效应的影响而易被遗漏，MRI利用多种方向切层及不同序列的扫描，能较容易地确定血肿的部位及性质。

3.外伤性海绵窦动静脉瘘 作CT扫描时必须注射足量的造影增强剂，才能显示清楚。作MRI时，因流动效应（flow effect）是MRI另一成像要素，故可以不使用造影剂，直接清楚地显示颈内动脉及扩张的海绵窦或眼静脉，十分简易方便。

（四）眼外伤的超声诊断

玻璃体及视网膜。

眼外伤时，因超声诊断为无损伤、非侵入性检查，可以清晰显示正常眼球各层结构。眼创伤时，可以检出损伤所在，对诊断具有重要意义。常用的超声诊断方法为A超、B超和超声生物显微镜检查。

1.A型超声

主要用于眼前段没有伤口的眼，当有眼内异物存在时，在玻璃体平段内出现单高波，减小灵敏度能使眼球壁回声降低，甚至消失，但异物回声仍存在。还可用来测量伤眼眼轴长间接判断有无眼球破裂伤和视网膜脱离。

2.B型超声

可见眼内有强回声光点。①金属异物回声较非金属异物为强；②有伴随现象，眼内异物常伴有玻璃体积血、视网膜脱离、白内障等；③眼内异物定位，在异物部位作十字形交叉扫描，即一幅横断面图及一幅纵切面图，即可确定异物深度、部位及大小，对诊断及手术取出均有帮助，为了确定异物含铁量，可以进行A超或M超检查；④可以用于探测眼球后壁有无破裂伤，有无眼后段内容物脱出至眼眶内；⑤对眶内异物，通常由于眶脂肪结构不均匀，极难确定，如果有水肿及出血围绕，将周围脂质形成一个透明区，可以有助于诊断。

3.超声生物显微镜

用于无眼球破裂伤的眼前段检查，可以了解角膜形状、晶状体位置、巩膜位置、睫状体有无撕裂和后退，对确定损伤类型和手术方式有极大帮助。

（五）视觉电生理检查

随着科学技术的进步，视觉电生理在临床的应用范围愈来愈广阔，对眼外伤的诊断与预后也是如此。目前常用的视电生理检查，有视网膜电图（electroretinogram，ERG），记录视网膜动作电位；眼电图（electro-oculogram，EOG），记录视网膜外层静止电位；视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP），记录大脑视皮质电活动。

1.ERG

眼外伤时，眼球穿孔后ERG可出现严重改变，例如铁质沉着初期，a波增高，若b波下降，表明铁质沉着加重，严重影响视力，应立即取出眼内异物。交感性眼炎是ERG呈负波型；眼球挫伤时b波下降。总之，眼外伤后，ERG正常或略下降，说明视功能未丧失，预后良好；如果ERG消失，甚至无法记录，表示视力完全丧失，预后不佳。

2.EOG

临床上常用于诊断视网膜疾病，包括药物中毒性视网膜病变，EOG异常时，提示可能并发有视网膜脱离。

3.VEP

利用VEP作为外伤性器质性视功能障碍的鉴别方法，又如外伤性白内障患者的VEP及ERG改变轻者，手术预后好；无波形的病例，不适宜手术。玻璃体混浊患者，ERG的ab波消失，VEP改变明显，提示视网膜功能严重病变，不是玻璃体切除术的适应证。外伤严重的眼球，ERG与VEP同时检出波形，不一定视力预后即好，如果ERG查不出波型，视力预后肯定不好。但ERG只能说明视网膜情况，视神经功能是否完整，必须检查VEP，特别是并发眼眶及颅脑伤时。

（六）眼底荧光血管造影脉络膜血管造影与眼底照相

利用荧光眼底血管造影术可以观察视乳头的改变，对视乳头水肿（真性、假性）、球后视神经炎、乳头上玻璃疣、视盘血管炎、视乳头前膜、视盘小凹、视神经萎缩、缺血性前部视神经病变、青光眼、视乳头肿物等进行鉴别诊断。视乳头和视网膜血管有无渗漏，有无出血，有无渗出，有无微动脉瘤与小出血点。在临床观察中，还要注意炎症团块与荧光素的关系；色素上皮正常时与病变时对脉络膜荧光的影响，脉络膜色素与巩膜荧光的关系。应用荧光血管造影连续拍片，不仅要注意到染料在血管内短暂的循环情况，还要看染料渗漏到被染组织的后期改变，包括视网膜及脉络膜血管以及视网膜色素上皮，玻璃膜和巩膜的情况。利用脉络膜血管造影术（ICG）可以了解脉络膜血管损伤部位、程度和范围。

1.视网膜震荡

轻度者表现为色素上皮损害。重度者，因色素上皮破损，屏障功能破坏，染料可渗漏于神经上皮下形成神经上皮脱离型渗漏点，但无视网膜血管渗漏。

2.黄斑裂孔

黄斑裂孔外的视网膜全层组织破裂者为全层穿孔，仅内层部分组织破损者为板层穿孔，荧光血管造影后，后者一般无透见荧光，前者因洞底色素上皮萎缩脱落，可见与裂孔形态一致的窗样透见荧光。如有渗出斑或色素堆积，在透见荧光中可见与其形状大小一致的斑点状荧光遮蔽。

3.脉络膜破裂

脉络膜破裂的深度不同，荧光血管造影和脉络膜造影都可反映脉络膜破裂。如破裂波及玻璃膜及脉络膜毛细血管，造影早期呈无灌注弱荧光，后期因周围荧光染料渗漏和巩膜着色而转为强荧光，如脉络膜破裂合并玻璃膜破裂，脉络膜的新生血管可沿玻璃膜破口处长入视网膜下或其内，造影可显示新生血管。

4.弹伤性脉络膜视网膜炎

造影的早期，因组织水肿、出血，遮蔽了背景荧光，病变区是呈弱荧光，或呈脉络膜血管无灌注区。后期因边缘染料渗漏而呈强荧光。病变晚期因脉络膜视网膜萎缩，荧光血管造影呈巩膜色染或机化组织着色。

5.视神经挫伤

视乳头充血时，荧光血管造影早期可见视乳头表面毛细血管扩张，染料迅速外漏，视乳头及其边缘呈强荧光。外伤后视神经萎缩时，荧光造影时由于视乳头头上血管萎缩闭塞，视乳头呈弱荧光暗区，后期偶见筛板处的血管渗漏或巩膜染色，但视乳头始终呈弱荧光暗区。

（七）光学断层相干术（OCT）

利用相干光检测眼底后极部视网膜脉络膜损伤情况，主要用于屈光介质比较透明的后节受伤眼。可以反映出受伤视网膜有无水肿增厚，破裂深度，膜内及膜间出血，以及细微的膜性病变。

（八）角膜地形图和波前像差仪

前者用于了解受伤眼角膜前表面形状改变，后者用于检测受伤眼整个屈光系统的光学像差，对于治疗和预后有很大的定量指导意义。

眼外伤后的抗感染治疗：

一、眼外伤后感染的影响因素

1.细菌

细菌可以来自眼睑、睫毛或结膜囊内原有之附生菌，也可以随致伤物本身而进入伤道，是为原发性感染。如果因病房内消毒不严或患者交叉感染而来，是为继发性感染。细菌对组织的影响，常因进入组织的数量和毒力而不同，一般讲，每克组织所含细菌超过100个即能形成感染。全身抵抗力低下或伤口内有异物时，更小的数目即可引起感染。细菌的毒力因菌种而不同，梭状芽胞杆菌和溶血性链球菌能产生强有力的外毒素，铜绿假单胞菌和变形杆菌能产生毒素和酶，如凝血酶、纤维蛋白溶酶、透明质酸酶，能溶解坏死组织和血凝块，能透过创伤部位的组织屏障，促使感染发展扩张。就真菌而言，多来源于农村的植物性创伤，常见的有丝状真菌、新月孢子菌（fusarium）及镰状菌（aspergillus）等，此外，念珠菌属（candida）也可以导致感染。

2.伤口处理不当

如伤口清创不当；止血不全；或单纯依赖抗生素，用药时间过长，细菌可出现耐药性。

3.患者体质

如糖尿病患者的全身抵抗力比正常人低，容易发生感染。患者情绪紧张，身体疲劳，营养不良及贫血等亦可影响抵抗力。

二、抗生素的应用

眼球穿通伤，但感染不明显时，可立即应用广谱抗生素作静脉滴注。如果怀疑或肯定有眼内炎发生时，应当使用万古霉素1mg眼内注射。结膜下注射对眼内炎治疗一般无效。如果受伤环境污染严重，或者已经怀疑有眼内炎发生，需要转运条件好的眼科医院进行治疗，转运前眼内万古霉素1mg的注射为救治争取时间则意义更大。在此同时，应作细菌药敏试验，根据化验结果，随时更改抗生素品种及剂量。如果准备在12小时之内即进行手术，在手术室内，应作穿刺采取房水或玻璃体进行培养，随即静脉滴注抗生素。如果手术推迟了，应根据创伤情况，在手术之前采取合适的标本作培养，并及早进行抗生素治疗。