英文名称 ：oculomotor nerve injury

在视神经损伤中，动眼神经损伤在颅脑损伤中常见，可以单独损伤或因颅底骨折波及眶上裂引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经损伤，出现眶上裂综合征。第Ⅲ脑神经损伤常为颅前窝骨折累及蝶骨小翼所致，亦可因颅中窝骨折穿过海绵窦而引起，偶尔继发于颈内动脉海绵窦瘘、动脉瘤或海绵窦血栓。极少数情况下，头颅穿透性损伤也会造成动眼神经损伤。

引起动眼神经麻痹的原因很多，诸如颅内肿瘤（颞叶肿瘤、垂体瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、鼻咽癌的颅内转移）、动脉瘤（大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉或颈内动脉）、基底脑膜炎（结核性、梅毒性）、外伤（颅底骨折、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血）、海绵窦疾病（静脉炎、血栓形成、动静脉瘘）和糖尿病性动眼神经炎等。常见的病因可用表1简单归纳如下：

表1 动眼神经麻痹的常见病因

（一）动眼神经的核性损害

动眼神经核在中脑所占位置较大，因此其核性损害多不完全，常系单个或几个眼肌受到影响。一般说来，眼外肌和眼内肌多不同时受损，而且如果病变逐渐扩大，其眼外肌的损害也要慢慢加多。由于支配眼外肌的动眼神经核有些是支配同侧的眼肌，有些是支配对侧的眼肌，所以，核性麻痹很少单独损害一眼。因此，如果一侧动眼神经所支配眼内、外肌完全受损害，而对侧眼肌全部正常，则可以肯定其病变不在动眼神经核处。反之，如果动眼神经支配的一部分眼肌发生进行性损害，而眼内肌一直保持正常，同时对侧上直肌也有进行性的损害，则可以确诊为动眼神经的核性损害。

核性动眼神经麻痹的原因有：脑干的出血、肿瘤、炎症，糖尿病性脑病，多发性硬化，梅毒，肉毒中毒，白喉和先天性动眼神经核的发育不全等。

（二）动眼神经的束性损害

动眼神经纤维自核发出以后，在中脑髓内的一段称为动眼神经束。由于动眼神经核中的部分交叉纤维在紧邻核的附近已经交叉完毕，所以束性病变仅损害同侧的动眼神经支配的所有眼肌，而对侧眼肌不受影响。

束性及周围性动眼神经麻痹者损害较为完全，其所支配的眼内、外肌全部瘫痪，临床表现为：患侧上睑下垂，眼球偏向外侧，患眼向上、下、内方向的运动受限，瞳孔散大，对光反射消失以及调节作用麻痹。

束性损害常与其邻近结构同时受损，因此，常伴有其他神经系统症状，而组成一些不同的综合征。当出现下述这些综合征时，可判定为动眼神经束性损害。例如

1.Benedict综合征

Benedict综合征（中脑被盖综合征）病变位于中脑背侧份，损害了动眼神经束及红核，引起同侧动眼神经麻痹及对侧肢体节律性震颤、舞蹈样运动或手足徐动症。

2.Nothnagel综合征

Nothnagel综合征（动眼麻痹-小脑共济失调综合征）又称为中脑四叠体综合征。病变位于中脑四叠体、中脑导水管周围及小脑蚓部，影响了红核与小脑上脚联系的纤维，引起同侧动眼神经瘫痪及对侧肢体震颤以及小脑性共济失调。如病变同时影响内侧丘系，尚可伴有对侧偏身感觉障碍。

3.Weber综合征

Weber综合征（大脑脚综合征）又称为动眼神经-交叉性偏瘫综合征，病变位于中脑腹侧份大脑脚底部，影响同侧动眼神经及同侧大脑脚，临床特征为同侧动眼神经麻痹、对侧肢体偏瘫，后者包括对侧中枢性面瘫、对侧中枢性舌下神经瘫痪和上下肢痉挛性瘫。

（三）动眼神经的周围性损害

1.脚间凹病变

动眼神经在两个大脑脚之间穿出中脑，如该区有病变，仍表现为Weber综合征；如脚间凹处有病变，损害两侧动眼神经和双侧大脑脚，则表现为双侧动眼神经麻痹和双侧肢体偏瘫，称为脚间凹综合征（interpeduncular space syndrome）。

2.颅底病变

动眼神经在颅后凹的行程中，穿行于大脑后动脉、小脑上动脉和后交通动脉之间。因此，当这些血管发生动脉瘤时，特别当动脉瘤有破裂出血时，患者的第一个也是最明显的一个症状就是同侧动眼神经麻痹。其中以颈内动脉-后交通动脉交点处动脉瘤最常见，患者表现为动眼神经麻痹、瞳孔异常。因此，临床上当发现一个患者有明显的动眼神经瘫痪，而无其他神经损害症状，应当考虑到颅底动脉瘤的可能性。

基底脑膜炎也可引起动眼神经麻痹，但多伴有其他脑神经的麻痹。

另外，当动眼神经经过小脑幕游离缘下方时，与大脑颞叶的钩回相邻，当一侧半球有占位病变或外伤引起的硬膜外血肿时，大脑半球向下向内侧移位，致使钩回疝入小脑幕切迹，压迫同侧动眼神经。早期，由于在此平面上瞳孔运动纤维居于背内侧，位置表浅，因而首先表现为瞳孔短暂的缩小，不久即进入麻痹期，瞳孔逐渐散大，继之眼肌运动也受损害。

3.海绵窦病变

可以引起海绵窦综合征（cavernous sinus syndrome）。它包括同侧动眼神经、滑车神经、展神经及三叉神经第一支——眼神经的损害。临床表现为病侧眼疼痛，伴眼周区痛觉过敏，眼睑、球结膜水肿，静脉怒张，眼球突出，单眼的眼内肌、眼外肌麻痹；若病变蔓延至对侧，则另一眼同样受累。如果病变位于海绵窦后组，则可能包括三叉神经的第二支——上颌神经的麻痹。另外，糖尿病引起的动眼神经梗死则可导致无瞳孔受累的动眼神经麻痹。这种缺血性糖尿病性动眼神经麻痹可于8～12周内自行缓解，但可复发。

4.眶上裂病变

可引起眶上裂综合征（superior orbital fissure syndrome）。此征也损害Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神经以及Ⅴ神经的第一支——眼神经。因此，眶上裂综合征不易与海绵窦综合征区别，但一般说来，前者全身中毒症状不显著，多表现为局部机械性障碍，而且病程较为长久；而后者全身中毒症状严重，高热、昏迷以及血象改变均很突出，而且常伴有眼睑及球结膜的水肿，病程也多较短。

5.眶内病变

早期引起的动眼神经损害多不完全，因为动眼神经入眶后，即分为上下两支之故。若以上支受损为主，则上睑下垂明显；若下支为主，则瞳孔扩大明显。而且，患者常伴有突眼等眶内占位病变的体征。

（四）难以明确定位的动眼神经损害

1.眼肌麻痹性偏头痛

是一种少见的疾病，通常发生于有偏头痛家族史的儿童和青、中年人。在眼肌麻痹发生前常有一侧搏动性头痛、恶心、呕吐，持续数小时至数天，继之发生一侧动眼神经的轻度或完全麻痹。一旦发生麻痹，上述症状即减轻，头痛消失后，眼肌麻痹在数天或数周内恢复，频繁发作可造成不全恢复或永远不恢复。发病机制和动眼神经病损部位不明，据认为可能和颈内动脉海绵窦内段水肿压迫动眼神经有关，应与其他痛性眼肌麻痹综合征相鉴别。以前主张对不能确诊者行脑血管造影，但目前对该类患者是否需要进行动脉造影检查仍有争议。

2.动眼神经纤维再生错向综合征

又称为Fuchs综合征，发生于第Ⅲ脑神经由于外伤、动脉瘤或肿瘤损伤的恢复期内。在恢复的过程中，新生长的轴突错位以致它们分布到本不该由其支配的眼外肌上。因此，导致几种异常的眼球运动形式的产生。如

（1）假性Graefe现象

为原先支配下直肌的神经纤维错向生长至提上睑肌所致。使下直肌收缩的神经冲动不仅引起眼球下转，而且产生上睑上提，临床表现为在患者试图内转或下转眼球时出现患侧上睑上抬。

（2）假性Argyll-Robertson瞳孔

支配眼外肌的动眼神经纤维错向生长至瞳孔括约肌后，临床表现为当试图内转、上转和下转时可引起节段性瞳孔收缩，但直接和间接对光反射仍消失，“调节反应”却存在。

应该指出的是，第Ⅲ脑神经的再生错向从不与糖尿病性动眼神经病变相伴出现。动眼神经的再生错向发生之前未出现急性第Ⅲ脑神经麻痹者即称之为原发性再生错向，是海绵窦内脑膜瘤或动脉瘤的症候。

3.周期性动眼神经麻痹（cyclic oculomotor palsy）

又称为Axenfeld-Schurenberg综合征，其临床特征为在某只麻痹眼的基础上发生阵发性的痉挛。在痉挛期间，麻痹眼从外斜眼位转向中线，下垂的眼睑上提，扩大的瞳孔缩小。该病病因和病位不明，预后一般较好。

4.眼肌麻痹-共济失调-深反射消失综合征（Fisher综合征）

可能与病毒感染所致的变态反应有关。除周围神经损害外，另有较严重的脑干和小脑病变。临床特征患者大多先有呼吸道或消化道感染，数天至数周后出现复视、上睑下垂、眼球转动困难及四肢共济失调。眼内肌同时受累，导致瞳孔扩大和对光反应迟钝。有时累及面、吞咽、迷走及副神经等，导致多个脑神经麻痹。该病预后较好，一般可于2～4个月恢复。

5.神经炎性动眼神经麻痹

多种细菌（如白喉、破伤风）、病毒（单纯疱疹、带状疱疹等）均可引起动眼神经炎；糖尿病可导致动眼神经干的缺血性损害；铅、砷、乙醇、一氧化碳及肉毒中毒等亦可导致动眼神经麻痹；感染性多发性神经炎累及动眼神经常为双侧性，严重者可致多个脑神经损害。

动眼神经的再生能力较强，尽管对外伤性动眼神经麻痹无特殊治疗，但75%以上患者能自行恢复，只要动眼神经未断裂，通常在伤后2～3个月内逐渐恢复。如在伤后6个月无任何恢复迹象，动眼神经麻痹则可能成为永久性的。

1.早期治疗

主要针对动眼神经损伤本身的治疗。早期可给予激素、神经营养药物和血管扩张药物促进神经康复；对于眶上裂处有碎骨片，视神经管有骨折、压迫动眼神经，且动眼神经功能恢复欠佳者，应在伤后72小时内进行开颅手术解除神经压迫，也可采用经筛窦入路作视神经管减压术。

2.晚期治疗

主要针对动眼神经损伤所致斜视的治疗。

（1）非手术治疗：应首先采用。如小于10°的斜视可用三棱镜治疗；如任何办法都不能获得双眼单视，则可遮盖一眼以解除复视。

（2）手术治疗：即斜视矫正手术。

1）手术指征

a.在实用视野内有复视，患者不能适应者。

b.用不雅观的代偿头位才可获得双眼单视，且长时间可引起颈部肌肉、颈椎解剖结构异常者。

c.动眼神经异性再生，再生纤维不长到其原来支配的肌肉而长到另一些肌肉，遗有一定的功能障碍者。

2）手术原则：一般是以减弱直接对抗肌为主，加强麻痹肌为辅。

3）手术时机：发病后6～8个月未见好转；经非手术治疗病情有好转但仍未痊愈，可待病情稳定4～6个月后考虑手术。此外，完全麻痹1年以上的重症患者，为美容及视物需要，可行眼睑下垂整形术。