英文名称 ：acute subdural hematoma

急性硬膜下血肿是指创伤24~72小时内血液积聚在大脑硬膜下形成的血肿。是颅脑创伤常见的继发性损害，发生率约为11%，占颅内血肿的50%~60%。平均年龄为31~47岁，大部分为男性患者。急性硬膜下血肿致伤机制在年龄组别上有差异。大多数的硬膜下血肿由机动车事故、跌落和袭击引起。在一项研究中，年轻组（18~40岁）急性硬膜下血肿患者有56%由机动车事故引起，只有12%由跌落引起。而老年组（>65岁）硬膜下血肿，这两种致伤机制分别为22%和56%。在两组针对年龄大于75岁和80岁患者的研究中，跌落已经被确定为外伤性硬膜下血肿的主要原因。

1.出血在脑实质裂伤周围聚集，为脑挫裂伤所致的皮质动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮质流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。血肿下通常有严重的原发性脑损伤。患者一般无中间清醒期，局灶体征常出现较晚，不及硬膜外血肿明显。

2.大脑加速-减速暴力运动时脑表面血管或桥静脉撕裂，如大脑上静脉注入上矢状窦血管，大脑中静脉和额极静脉注入蝶顶窦血管，颞叶后部的下吻合静脉注入横窦的血管损伤等。这一类型原发性脑损伤可能比较轻，有时出现中间清醒期，然后病情恶化。此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。

血肿的发生部位与头部着力点和着力方式密切相关，头部侧方受击的加速伤，硬膜下血肿多见于同侧；头部侧方触撞物体的减速伤，同侧多为复合性硬膜下血肿，而对侧多为单纯性硬膜下血肿，有时在着力侧也产生硬膜外血肿或脑内血肿。一侧枕部着力的减速伤，硬膜下血肿多发于对侧额底、额极、颞底和颞极部位。一侧前额部着力的减速伤，硬膜下血肿多发生于同侧额底、额极、颞底和颞极等部位，但对冲的枕极和颅后窝则几乎不发生血肿。

急性硬膜下血肿也可见于应用抗凝治疗的患者，一般有外伤史（比较轻微）。接受抗凝治疗使男性急性硬膜下血肿的风险增高7倍，女性增高26倍。

1.CT

CT扫描发现，急性硬膜下血肿在脑表面与硬脑膜内层间形成新月形高密度影，在大脑表面形成占位效应（图1）。该新月形高密度影跨越骨缝线，但不跨越大脑镰或小脑幕。与此相比，硬膜外血肿呈双凸面，很少跨越骨缝线，但有可能跨越大脑镰或小脑幕。脑组织与硬脑膜粘连或血肿增厚有时会导致急性硬膜下血肿呈双凸面。新月形硬膜下血肿的准确厚度应通过CT采用宽窗位将高密度的血块和颅骨区分。

图1 CT示急性硬膜下血肿

2.MR

磁共振（MR）扫描是诊断急性硬膜下血肿的敏感检测方法，小面积急性硬膜下血肿也可以在MR上被识别。但磁共振扫描成像时间较CT扫描要长，头部受伤的烦躁不安患者可能会导致一些伪影出现。因此，与CT扫描相比磁共振不是头部受伤患者临床检查的最佳选择。在超急性期（数分钟到数小时），由于血红蛋白的结合，血肿在T₁加权成像上呈低信号，在T₂加权成像上呈高信号。在急性期（1~12小时），由于脱氧血红蛋白的出现，导致血肿在T₁加权成像中呈等信号、在T₂加权成像上呈低信号。亚急性期（3~7天），可再被分为早期和晚期，在亚急性早期，高铁血红蛋白在T₁加权成像上呈高信号，在T₂加权成像上呈低信号。在亚急性晚期，高铁血红蛋白在T₁和T₂加权成像上均呈高信号。随着硬膜下血肿进入慢性期，这些信号在T₁和T₂加权成像上均呈低信号。急性硬膜下血肿将引起中线偏移，出血量较大时可导致前角消失、脑沟和脑回模糊及第三脑室受压。MR在发现与急性硬膜下血肿相关的小挫伤、对侧损伤或脑干损伤上较CT扫描更敏感。

急性硬膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应刻不容缓，争分夺秒地尽早手术治疗，以便迅速缓解颅内高压，减轻脑缺氧，解除脑干受压，提高手术治愈率和患者生存质量。手术目的是清除血肿及任何潜在的相关损伤、减轻占位效应、改善神经功能缺损。急性硬膜下血肿手术治疗的指征为：①不管急性硬脑膜下血肿患者的GCS评分多少，只要CT扫描显示血肿厚度超过10mm或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿；②对于具有ICP监测技术的医院，所有处于昏迷状态（GCS评分<9分）的急性硬脑膜下血肿患者，应该进行颅内压监测；③昏迷的（GCS评分<9分）、血肿厚度小于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬脑膜下血肿患者，如果入院时比受伤时的GCS评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定散大和/或ICP超过20mmHg，应该手术清除血肿。

手术治疗方式：①骨瓣开颅血肿清除术：适用于血肿定位明确，可经钻孔抽吸后的危重症患者，或钻孔探查血肿呈凝块状难以冲洗抽出血肿者。手术中清除血肿，妥善止血，清除挫碎及糜烂的脑组织，并探查排除和/或清除脑内血肿，必要时行脑室外引流术。如果骨瓣开颅血肿清除术后，发现脑肿胀，颅内压增高，可能存在多发性血肿，或原有的小血肿扩大，应进一步探查，必要时再行头颅CT检查，以免遗漏血肿。②去骨瓣减压术及内减压术：去骨瓣减压骨窗的大小和部位应达到减压的要求，去骨瓣减压术应减张缝合硬脑膜。

对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的患者，提倡采用标准外伤大骨瓣开颅术（10~12）cm×（12~15）cm，进行血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜减张缝合。标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求：①清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；②清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；④控制颅前窝、颅中窝颅底出血；⑤修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上颅内血肿，另外5%幕上顶后叶、枕叶和颅后窝血肿则需行其他相应部位骨瓣开颅术。例如，顶后和枕部颅内血肿应该采用顶枕瓣，颅后窝血肿则需要行颅后窝直切口或倒钩切口，双额部颅内血肿应该采用冠状切口等。

对于伴有严重脑挫裂伤和/或脑水肿，在清除血肿后颅内压降幅不满意者；开颅清除血肿后颅内压高，脑肿胀明显；术前患者已存在瞳孔散大，并有脑疝形成、去大脑强直，应行骨瓣减压术。但应严格掌握去骨瓣减压术的适应证，不可随意弃去骨瓣，因为大骨瓣减压术后，由于脑膨出而造成脑移位、变形及脑实质水分大幅流向紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经功能缺损；后期尚可导致脑软化、脑萎缩、皮瓣下积液、脑穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。去骨瓣减压术可使部分危急患者度过术后脑肿胀、高颅压危险期，从而挽救生命。内减压术适用于经血肿清除及去骨瓣减压术后仍不能有效缓解脑肿胀及颅内压增高，或术中因脑肿胀严重，缝合头皮有困难，而又无其他残留血肿的患者。内减压术是将额极和/或颞极切除，以减少颅腔内容而降低颅内压。

非手术治疗虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿患者，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。Mathew提出硬膜下血肿患者进行保守治疗的指征：①GCS评分≥13的损伤；②CT扫描显示无其他的颅内血肿或水肿；③中线偏移小于10mm；④未出现基底池消失。