英文名称 ：Rheumatic valvular disease of the heart

风湿性心瓣膜病亦称风湿性心脏病，是指急性风湿性心脏炎后所遗留下来的以心脏瓣膜病变为主的一种心脏病。在20世纪，风湿性心瓣膜病在我国较常见，约占成人心血管疾病40%，多数患者为20～40岁的青壮年，女性多于男性。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%～80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%～30%。近年来，由于社会经济和环境条件的改善，链球菌感染发生率下降以及应用抗生素等综合因素影响，急性风湿热的发病率在我国已急剧下降，伴随着风湿性心脏病的发病率明显下降。

风湿热是一种因A组β溶血性链球菌感染引起的非感染性疾病，是由于机体对A组溶血性链球菌感染产生的一种异常免疫反应。急性风湿性心脏炎包括心内膜炎、心肌炎和心包炎。不同流行病学研究报告显示，风湿热心脏受累的发生率大约在33%～99%，前瞻性系列研究为33%～86%。多数情况下，风湿性心瓣膜病与风湿炎症后瘢痕形成有关。风湿热得到控制后，心肌、心包炎症都可以恢复，只有心脏瓣膜发生永久性破坏，其病理改变不可逆转，且不断进展。

心脏瓣膜是风湿热最主要受累器官，约有50%以上的风湿性心脏瓣膜病患者既往曾有急性风湿热病史。从急性风湿热到慢性风湿性心瓣膜病的潜伏期可长达10～20年，也有报道潜伏期可短至2年。瓣膜的风湿性瘢痕形成在女性更为多见，男、女比例约为0.4∶1。在西方国家，瓣膜慢性风湿性瘢痕出现临床症状和体征的年龄通常为30～40岁，外科手术常在50岁左右；在不发达国家，严重的风湿性膜损害可在青少年时期已出现。

只有A组β溶血性链球菌引起咽喉部感染，并因此诱发一系列免疫反应后才能导致风湿热的发生。A组β溶血性链球菌普遍存在于许多无症状的人群中，形成易感人群。咽喉炎后引发的风湿热的发病率为0.3%，链球菌性咽炎流行期间风湿热的发病率为3%，对于既往有风湿热的患者，感染链球菌后风湿热的可能性增大。研究表明，不同的菌株及其毒力（风湿源性）的大小也可以影响风湿热的发病率。在一般情况下，伴有临床症状的咽喉部感染与风湿热的关系较密切，但在因感染性链球菌引发风湿热的患者中，有大于1／3的患者没有任何临床症状。美国最近的流行病学资料显示，在初发风湿热的患者中，无症状性链球菌感染的发病率甚至更高。在风湿热中，许多链球菌抗原都可以引起异常的免疫反应，A组黏多糖有一个N‐乙酰葡萄糖胺，可与体内心瓣膜组织发生抗体交叉反应，有严重心脏瓣膜病的患者发生这种抗体交叉反应的强度更大，而风湿性关节炎则与体内产生针对链球菌肽聚糖复合物的抗体有关。细胞免疫应答在风湿热的发病机制中有重要作用，在受累的瓣膜组织和滑膜中有大量T细胞浸润。最近，有研究发现从风湿性心脏病患者的心瓣膜分离出的T细胞是针对链球菌M5蛋白序列产生的，它可以与心肌球蛋白发生交叉反应。

值得注意的是，并非所有感染链球菌的患者都发生了风湿热，提示个体因素在决定风湿热易感性方面有重要的作用。既往有风湿热病史的人群易患性增高，有风湿热家族史的患者危险度增大，单卵孪生发病的几率较双卵孪生高，说明除了环境因素外，家族易感性也是一个重要的相关因素。目前认为，风湿热、风湿性心脏病与人体白细胞抗原（HLA）亚群紧密相关。在美国和沙特阿拉伯，表达HLA4‐DR4的人群发生风湿热的危险度较高，而在印度表达DR3和DQW2的人群容易发生风湿热。某些其他的抗原标记，如B细胞同型抗原D8／17与风湿热的易感性也密切相关，意味着不久的将来有可能通过基因筛查鉴别出风湿热的易感人群。

风湿热是一种多系统的结缔组织病，受累的系统包括心脏、关节和皮下组织，病理特点表现为组织的炎症、渗出或纤维化以及多系统损伤。通过对心脏标本进行肉眼和显微镜观察，与风湿活动密切相关的形态特征，包括累及心外膜的纤维素性心包炎，伴有出血或水肿的瓣叶赘生物；显微镜下见瓣叶出现纤维素样坏死，细胞浸润和瓣膜血管再生。风湿热对心肌的病理损伤很小，细胞坏死十分罕见，细胞浸润主要局限于组织间隙。心脏传导系统也很少受到病理损伤。心脏瓣膜是风湿热病理损伤的主要对象，显微镜下可见瓣膜由光滑柔韧逐渐变得粗糙、增厚，在二尖瓣的心房面、腱索和主动脉的心室面生成了疣状赘生物，赘生物由纤维素组成。瓣膜受累的次序依次为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。不同瓣膜病理损伤各有特点。

风湿性瘢痕导致部分二尖瓣结构——瓣膜交界处、瓣尖及（或）腱索融合，从而引起瓣口狭窄。单纯瓣膜交界处融合占30%，单纯瓣尖增厚占15%，单纯腱索增厚约占10%，其余为多处瓣膜结构联合受累。瓣叶纤维化伴或不伴有钙化，可在边缘融合处以及瓣叶表面破溃处局灶出现。腱索增厚、融合以及挛缩可在瓣叶下形成一个纤维性通道，从左心室侧观察，狭窄严重的二尖瓣呈典型的“鱼口”样改变。当风湿热主要或仅引起腱索挛缩和融合几乎无瓣膜交界处融合时，可导致以二尖瓣关闭不全为主的病变。镜下，瓣膜的正常结构被胶原组织、散在的成纤维细胞以及新生毛细血管所取代，可见不同程度的慢性炎性细胞浸润，如淋巴细胞、浆细胞以及巨噬细胞，在切除的瓣膜组织中，多数病例Aschof结节较为少见，仅在风湿性心脏病高发地区较常见。

瓣尖或瓣膜交界处粘连融合是诊断风湿热后主动脉瓣狭窄最重要的特征性改变。一个、两个或所有三个瓣尖交界处均可出现融合，一个瓣尖交界处融合可形成获得性二叶式主动脉瓣的形态学改变。所有三个瓣尖交界处融合即可形成圆顶样瓣叶。瓣叶可从主动脉壁到瓣叶游离缘发生完全性融合，或仅在靠近主动脉壁插入端发生部分融合。融合的程度增加，瓣叶狭窄的程度相应增大。瓣叶本身呈弥漫性纤维样增厚。导致瓣尖游离缘的回缩和僵硬。不同程度的瓣叶钙化可先在融合的瓣尖交界处发生，并延及瓣体（同先天性二叶式主动脉瓣相反，后者钙化可发生在瓣叶本身，并在瓣膜交界处弥漫性分布）。因此风湿性的瓣膜关闭不全和狭窄常同时发生（钙化性主动脉瓣狭窄因钙化进展沿着基底的曲状线，导致瓣尖的固定，很少引起明显的主动脉瓣关闭不全）。组织学上，融合的瓣叶交界处由不含弹力纤维的纤维结缔组织构成。瓣叶纤维化，并有钙化灶、新生血管的形成、黏液样变性以及慢性炎症。Aschoff小体较为少见，可见于最近有急性风湿热病史的患者。

风湿病三尖瓣病变的病理学特点包括瓣叶增厚，一个或多个瓣叶瓣膜交界处融合。腱索增厚与融合程度通常比二尖瓣轻。无论是否存在瓣膜交界处融合，瓣膜纤维化和缩短的程度将决定三尖瓣是否存在关闭不全、狭窄或两者兼有。瓣膜交界处融合见于所有单纯三尖瓣狭窄、95%的狭窄合并关闭不全以及51%的单纯三尖瓣关闭不全患者。多数风湿性三尖瓣病变患者表现为三尖瓣关闭不全或狭窄合并关闭不全，单纯的风湿性三尖瓣关闭不全并不常见，一般常合并二尖瓣病变。与二尖瓣狭窄不同，风湿性三尖瓣病变瓣叶钙化比较少见。

风湿性炎症单独累及肺动脉瓣很少见，即使风湿性炎症瘢痕导致肺动脉瓣瓣膜交界处融合，极少引起明显的瓣膜狭窄。

1.心电图

（1）二尖瓣狭窄可见“二尖瓣P波”及右心室肥厚。

（2）二尖瓣关闭不全可见左心房增大及左心室肥厚、劳损，右心室肥厚少见。常见心房颤动，早期患者中发生率近60%～70%，外科手术后患者发生率约40%～50%。

（3）主动脉瓣狭窄表现为左心室肥厚、劳损。

（4）主动脉瓣关闭不全可表现左心室肥厚及舒张期负荷过重所致的相应改变和缺血性ST‐T改变。

（5）三尖瓣狭窄与三尖瓣关闭不全均显示右心房大，可有右心室肥厚及右束支阻滞图形出现。

2.超声心动图

（1）二尖瓣狭窄

1）M超声心动图见二尖瓣前叶呈“城垛样”，前后叶同向运动，左心房增大。

2）二维超声心动图检查瓣叶回声反射增强，瓣叶呈结节状，二尖瓣前叶呈多层样改变，如果病变较重，可见瓣体回声反射也增强，并延及腱索或乳头肌。舒张期前后叶瓣尖不能完全分离，说明瓣口开放受限。前叶前中部呈弓状向左心室侧膨出，形成圆顶样或气球样改变，即“气球征”。当前叶明显增厚时，则“气球征”不明显，说明病变已延及瓣体。

3）多普勒超声发现舒张期二尖瓣口存在跨瓣压力阶差。

（2）二尖瓣关闭不全

可见收缩期二尖瓣前后叶不能合拢；瓣叶增厚、钙化、脱垂、连枷；左心室左心房增大等。多普勒超声可见瓣口左心房侧收缩期湍流。瓣叶的边缘和腱索增厚是风湿性二尖瓣反流的特征。

（3）主动脉瓣狭窄

可见主动脉瓣开放幅度小于20mm，瓣叶瓣膜交界处融合、增厚、钙化，主动脉根部增宽，左心室后壁及室间隔对称性增厚，左心室流出道增宽。

（4）主动脉瓣关闭不全

可见主动脉瓣关闭时不能合拢，瓣叶增厚、钙化、脱垂、连枷、赘生物及二叶式畸形等；左心室腔及其流出道与升主动脉根部扩大；二尖瓣前叶在E峰后呈现幅度小于4mm的高频振动。多普勒超声可见主动脉瓣下方舒张期湍流。

（5）三尖瓣狭窄与三尖瓣关闭不全

可见三尖瓣叶增厚，一个或多个瓣叶瓣膜交界处融合，并活动受限。后者见右心房右心室大，声学造影及多普勒均可证实三尖瓣反流。

3.胸部X线摄影

（1）二尖瓣狭窄

心呈梨形，右心缘呈双弧影，左主支气管抬高及不同程度的肺淤血征象。

（2）二尖瓣关闭不全

慢性晚期病例可见左心房左心室增大，有时可见瓣叶瓣环钙化影。左心室造影可证实二尖瓣反流。在慢性二尖瓣反流患者，肺动脉高压或肺水肿征象不多见。

（3）主动脉瓣狭窄

晚期患者可见左心室扩大。升主动脉根部常呈窄后扩张。重度狭窄者多有瓣叶钙化影像。

（4）主动脉瓣关闭不全

检查主要所见为左心室增大伴升主动脉扩张、屈曲、延长，形如靴状；透视下可见主动脉搏动增强，和左心室搏动配合呈“摇椅式搏动”；逆行升主动脉根部造影可见主动脉瓣反流。

（5）三尖瓣狭窄与三尖瓣关闭不全

右心房、右心室增大。

1.风湿热的预防

（1）一级预防

链球菌性咽喉炎是引发风湿热的唯一途径，因此一级预防的主要目的是消除咽部A组链球菌（GAS）。越早治疗越好，但即使在急性链球菌性咽炎后9天开始用适当的抗生素治疗，对预防风湿热的发生仍然有效。除有青霉素过敏史外，青霉素是治疗GAS的首选抗生素，尚未见GAS对青霉素有抗药性。肌注或口服取决于患者的意愿。口服抗生素选用青霉素V（儿童：250mg，2～3次／天，青年和成人：500mg，2～3次／天）整个疗程10天。广谱的阿莫西林也可用于治疗GAS咽炎，但其抗感染效果并不优于青霉素。青霉素过敏者可口服红霉素，疗程同样10天。新的大环内酯类阿奇霉素对GAS作用与红霉素相似。16岁或以上的GAS咽炎患者使用5天疗程的阿奇霉素作为二线治疗，推荐剂量第一天单次剂量为500mg，以后每天一次250mg。也可选用头孢菌素疗程10天，抗菌谱窄的头孢菌素如头孢氨苄或头孢羟氨苄可能比广谱类头孢为佳。对于患者不能完成10天的口服疗程，以及患者本人或家属中有风湿热史或风湿性心脏病史者，建议给予苄星青霉素（＜27kg∶60万U，＞27kg∶120万U）肌注一次，与普鲁卡因青霉素联合应用可减轻疼痛症状。

（2）二级预防

二级预防主要是防止有风湿热病史的患者再发。对于有风湿热或舞蹈病病史的患者，不论其是否伴有风湿性心脏病都应该进行长期预防。一旦急性风湿热或风湿性心脏病确诊，预防措施就应该开始施行。有过风湿性心肌炎的患者应接受长期的抗生素预防，可能需要终生用药。预防的时程基于是否留有瓣膜疾患。即使瓣膜手术包括瓣膜移植后，仍应继续预防。对于近期内发生风湿热或既往有风湿热病史的患者，如果其家庭成员发生了链球菌感染，也应该立即进行治疗，以减少咽喉部感染复发的机会。临床医生在决定预防期限的时候应考虑到每个患者的实际情况，需要考虑的两个主要因素为是否伴有心脏炎以及发生咽喉部链球菌感染的可能性有多大。既往有心脏炎或心脏病史、风湿热反复发作以及年龄较轻的患者，风湿热复发的可能性较大。下表是AHA委员会推荐的风湿热二级预防期限（表1）。

表1 风湿热二级预防的期限

注：a至少预防到末次发作后的10年，且在这10年内不能有反复发作的病史b至少预防到末次发作后的5年，并要求在这5年内不能有反复发作的病史

常用的方案是每4周肌注一次苄星青霉素（根据年龄和体重选择剂量60万～120万U）。其优点是每月只需注射一次且疗效稳定，缺点是注射部位会引起疼痛，使患者的顺应性较低。如果与普鲁卡因青霉素混合后肌注则可以提高患者的耐受性。该药偶尔会引起严重的变态反应，但致死的正式报道却很少。对于风湿热复发危险性较低的患者，口服药物进行预防是合适的。常用药物为青霉素V。然而即使患者具有较好的服药顺应性，口服药物预防的效果也较每月注射苄星青霉素效果差。口服磺胺嘧啶（体重≤27kg者，0.5g，1次／天；＞27kg者，1.0g，1次／天）的预防效果较口服青霉素佳，但患者往往难以耐受。对于青霉素或磺胺嘧啶过敏者可选用红霉素。其他青霉素、大环内酯类抗生素或头孢菌素是否可用于风湿热的二级预防，目前还没有资料报道。

发现一种经济、安全、有效的抗链球菌疫苗可能是降低全球风湿热发病率最有效的方法。这种疫苗目前还处在不同阶段的研究之中，尚不能投入临床使用。

2.药物治疗

（1）合并房颤的风湿性二尖瓣疾病

1）以前有体循环栓塞病史或曾有左心房血栓，建议华法林治疗（目标INR2.5，范围2.0～3.0）［证据等级1A］。

2）有体循环栓塞或在应用华法林治疗达到目标INR时仍有左心房血栓，考虑到出血风险的可能性，建议增加小剂量的阿司匹林（50～100mg／d）。或者，调整华法林的剂量以达到更高的目标INR（目标INR3.0，范围2.0～3.0）［证据等级2C］。

（2）正常窦律的风湿性二尖瓣疾病

1）左心房内径＞55mm，建议华法林治疗（目标INR2.5，范围2.0～3.0）［证据等级2C］。

2）左心房内径＜55mm，除非有独立的危险因素，否则不建议应用抗血栓治疗［证据等级2C］。

（3）准备行经皮二尖瓣成形术（percutaneous baloon mitral valvuloplasty，PMBV）患者

1）建议作经食管超声以除外左心房血栓［证据等级1C］。

2）经食管超声检查发现左心房血栓后，建议延迟PMBV并给予华法林抗凝治疗（目标INR3.0，范围2.5～3.5），直至复查食管超声证实血栓溶解［证据等级1C］。若华法林治疗中左心房血栓未溶解，建议不进行PMVB术［证据等级1C］。

3.手术（介入）治疗