英文名称 ：mental retardation

中文别名 ：精神发育迟滞

智力低下(mental retardation)又称精神发育迟滞(mental retardation，MR)，是指18岁前在个体发育时期智力明显低于同龄正常水平，并有社会适应行为的显著缺失。发病率不低于1%，我国0~14岁儿童患病率为1.2%，男童略多于女童。

1.遗传因素：①染色体异常：如21-三体综合征、脆性X综合征、Turner综合征等；②单基因遗传疾病：如苯丙酮尿症、结节性硬化症、神经纤维瘤病、半乳糖血症、家族性小头畸形等。

2.母孕-胎儿期有害因素：

（1）病毒和弓形虫感染：风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒对胎儿影响最大，如感染发生在妊娠前3个月，则损害更为严重；

（2）药物及化学毒素：如水杨酸类、地西泮、氯氮平、苯妥英、黄体酮及铅、汞、乙醇等；

（3）物理性损伤因素：放射性等；

（4）其他：母亲孕期严重躯体疾病、情绪因素、胎盘功能低下、主动或被动吸烟及饮酒，母孕龄大于38岁。

3.产时或围产期有害因素：宫内窘迫，脐带绕颈等缺氧，分娩时产伤，血型不合而溶血导致胆红素性脑病(核黄疸)。

4.出生后有害因素：各种中枢神经系统感染，严重颅脑外伤，毒物和药物中毒，溺水等各种原因引起的脑缺氧，婴幼儿期营养不良及缺乏，甲状腺功能减退、先天性代谢障碍等内分泌和代谢障碍。

5.心理社会因素。

智力低下的患病率依研究采用的智力低下定义、诊断方法和研究人群的不同而有差异。如果依据APA的定义，从统计学角度推测2.5%人群为智力低下，然而目前大多数的调查研究显示实际患病率约为1%。其中，轻度智力低下0.37%～0.59%，中重度智力低下的患病率为0.3%～0.4%。学龄儿患病率高于学龄前，男孩患病率高于女孩。我国1987年智力低下调查总患病率为1.2%，城市为0.70%，农村为1.41%。男孩智力低下患病率为1.24%；女孩为1.16%。患病率还随年龄的增长而增高，幼儿期最低（0.76%），学龄前期开始增高（1.10%），学龄期最高（小学期1.44%；初中期1.50%）。

智力低下实际患病率明显低于预期值，主要是由于诊断为轻度智力低下的人数较少。可能的原因包括：①智力低下诊断标准要求智商（IQ）和适应性行为两者均在2个标准差以下。在轻度智力低下，由于IQ与适应性评估结果的一致性较低，完全符合诊断标准的人数因而减少。②智商的稳定性随年龄而有所改变。5岁后智商测验结果相对较稳定。研究显示，个体4岁和12岁两次IQ的相关指数平均为0.77。而婴儿发育商（DQ）与以后的IQ的相关性更差。③适应性行为评价的稳定性随年龄也有改变。轻度智力缺陷的幼儿可能适应性行为没有明显落后，到9岁才表现出适应能力的缺陷才被诊断。④贫困减少及医疗卫生与教育事业的进步，轻度智力低下人数下降。

智力低下作为一种症状，可与其他中枢神经系统症候并存，并出现在许多中枢神经系统疾病中。且智力低下愈严重，合并出现中枢神经障碍愈多。根据McLaren和Bryson总结的资料，智力低下患者中有15%～30%伴有癫痫，20%～30%有脑性瘫痪及其他运动残疾、10%～20%伴有视听觉障碍。

智力低下人群可以合并各种类型的精神与情感障碍，其发生率可能高达30%～70%。智力低下患儿伴发精神障碍依次为：注意缺陷多动障碍、广泛性发育障碍（包括孤独症）、行为或情感障碍、品行障碍、焦虑症、恐怖症、强迫症、抽动症。

精神发育迟滞的分类

1.根据IQ分类

分为五级：边缘智力IQ 70~85；轻度精神发育迟滞IQ 50~69；中度精神发育迟滞IQ 35~49；重度精神发育迟滞IQ 20~34；极重度精神发育迟滞IQ<20。

2.根据社会适应行为能力分类

分为四级：轻度50~69；中度35~49；重度20~34；极重度<20。

对发育迟缓与智力低下儿童应该进行何种范围的病因诊断性实验室检查还有争论。经常选用的实验室检查见表1。近来在各种领域技术的进步明显提高了诊断效率和精确度，有助于从临床、病因以及预后的特征深入识别发育落后或智力低下。对中、重度智力低下，经过系统检查，约一半儿童可以明确病因诊断，但多数仍不能进行医学治疗。一般认为，全面“撒网”检查的是不合理和不可取的。对病史和体检没有发现明显致病原因的智力低下或全面发育落后儿童，采用高分辨率染色体核型检查、脆性X基因检查和神经影像学检查有助于阐明病因。

表1 智力低下常用的实验室检查

染色体检查：染色体异常是引起智力低下已知原因中最常见的一类。中重度智力低下或伴有多发小畸形是进行染色体检查的指征。除非临床上已能提示某种染色体病（如21三体综合征），应进行高分辨率染色体检查。亚端粒区微小缺失也较常见，需要特殊的荧光原位杂交检查（FISH）。当患儿存在宫内发育迟缓、智力低下家族史、小头、矮小、眼距宽等面部小畸形等特征时，亚端粒异常的可能性增加。一般染色体检查不易发现异常，需应用MLPA（多重连接探针放大）及Microarray分析技术。

代谢检查：常规的代谢筛查仍有争议。有研究报告对1447例智力残疾儿童进行代谢检查，发现1.1%存在代谢缺陷，其中69%可以获得特异性治疗。该研究提出应常规进行氨基酸与有机酸代谢筛查，对其他代谢病的检查如甲状腺功能、溶酶体酶、血浆和尿血浆长链脂肪酸等应根据临床提示选择。对代谢筛查结果的分析常需要专门人员，技术要求较高。

基因检查：脆性X综合征（FMR1）是引起男性智力低下较常见的遗传疾病。通过检查FMR1基因CGG重复序列诊断，方法简便易行，可以常规开展。Mecp2基因突变引起的Rett综合征是引起女性智力低下较常见的遗传疾病，但多数患者有特征性的临床表现，宜根据临床选择检查。Mandel和Biancalana在X连锁智力低下家系中的研究发现脆性X综合征占27%，ARX基因突变占6.6%。Rosenberg等在X连锁智力低下家系中发现SLC6A8基因突变占2.2%。随着基因研究的进展，不断有新的导致智力低下的基因被发现，但由于目前基因病多没有治疗方法，主要用于遗传咨询和产前诊断，应根据家长的需要选择检查。

电生理检查：脑电图检查多无特异性，仅少数特殊的脑电图现象对病因有提示作用（见表2），但缺乏特异性，也不能反映智力低下的程度。合并癫痫的患儿应进行脑电图（EEG）检查。脑电图检查对鉴别Landau‐Kleffner综合征和癫痫脑病也有意义。视觉诱发电位可以评估视觉通路的完整性。脑干听觉诱发电位能够评估听觉通路完整性，也可用于婴幼儿或不配合儿童的听力测试。

表2 不同病因的脑电图特征性改变

神经影像学检查：神经影像学检查有助于发现脑发育畸形、获得性脑损伤和白质成熟障碍等。CT在证实颅内钙化（与陈旧出血，结节性硬化，CMV或弓形虫感染相关）方面具有优越性；而MRI则对揭示灰白质结构异常较好。高质量的MRI能显著提高脑畸形发现率。虽然有报道智力低下MRI检查的阳性率可达到50%，但多数不能指导治疗和干预，不应作为常规检查。新的磁共振技术的应用对智力低下病因检测有很好的前景。磁共振质子谱（¹H NMR）可以分析脑组织内的化学成分，可以用于发现代谢障碍性疾病，如在线粒体脑病中脑乳酸的改变，肌酸缺乏症中脑内肌酸的缺失。¹H NMR还新发现两种先天代谢缺陷，二甲基甘氨酸脱氢酶缺乏症和脲基丙酸酶缺乏症。¹³C NMR可以定量检测脑代谢成分，如谷氨酸、谷氨酰胺、N‐乙酰天冬氨酸等。脑组织内N‐乙酰天冬氨酸与肌酸的比值可以反映神经元的密度，低比值表明神经元减少。

1.病因治疗

病因已明，应尽早开展病因治疗。在大脑尚未遭受不可逆转损害之前便扭转病情进展，有的患儿智力发育可望恢复正常。例如对苯丙酮尿症严格限制饮食中苯丙氨酸的摄入；对半乳糖血症严格限制含乳糖的食物；散发性先天性克汀病尽早补充碘及甲状腺素；颅缝过早闭合及时施行颅骨切开松解手术等；脑积水及早施行分流手术对患儿的智力发育也有一定帮助。

2.对症治疗

短时间应对措施，不可长期应用。如精神发育迟滞伴有躁狂症、情绪障碍等采用抗精神病药治疗有效，但需注意不良反应。对惊厥和癫痫的病人可采用丙戊酸钠、卡马西平、托吡酯等抗癫痫治疗；对兴奋不安、烦躁易激动者可给予地西泮等。

3.教育康复和训练

是促进患儿智力和社会适应能力发展的重要方法。教育训练的目标应随病情严重程度的不同而有所不同。

（1）轻度

重点在于学会一定的读、写、计算，并学会生活自理、日常家务、乘车、购物、社会规则等；青少年期则重点在于职业培训，学会一定的非技术性或半技术性职业技能，达到成年后独立生活、自食其力的目的。

（2）中度

重点应在于生活自理能力的培养，学会生活自理或部分自理，并能在他人指导照顾下进行简单劳动。

（3）重度及极重度

虽然难以接受教育，但仍应进行长期训练，学会自行进食和简单卫生习惯。

4.早期干预

目的是最大限度地提高或发挥精神发育迟滞儿的潜能。早期干预的内容依据发展顺序，针对发育迟滞的能区进行早期训练治疗，包括：①粗大运动；②精细运动；③适应性行为；④言语；⑤个人-社会行为等。

近半个世纪以来，世界各国都在为降低智力低下患病率而努力，降低智力低下患病率最根本措施就是预防，1981年联合国儿童基金会提出了智力低下三级预防的概念，三级预防的中心是将预防、治疗和服务紧密结合起来。三级预防的主要内容是：

1.初级预防是消除智力低下的病因，预防疾病的发生，就是采取产前保健、婚前检查、避免近亲结婚、遗传咨询等措施以预防遗传性疾病；实行围生保健、提高产科技术等以预防产时脑损伤；加强卫生宣传教育，提高广大人民防病意识、预防接种、合理营养，在缺碘地区普遍食用碘盐，坚持特需人群补碘、预防中枢神经感染等以减少出生后的各种不良因素。加强和提高经济文化水平，避免心理挫伤，提高心理文化素质，努力促进生物医学模式向社会心理医学模式的转变，才能有效的预防智力低下。

2.二级预防是早期发现伴有智力低下的疾病，尽可能在症状尚未明显之前就作出诊断，以早期干预，使不发生脑损伤，这方面的措施有遗传病产前诊断、先天代谢病新生儿筛查、高危儿随访、出生缺陷监测、发育监测等。先天代谢病新生儿筛查工作在许多国家已经有20多年的历史，已经挽救了成千上万个患儿免遭智力损伤，实践证明先天代谢病新生儿筛查是一项行之有效的预防方法。目前我国许多地区已经开展了先天代谢病新生儿筛查，并取得了一定的成绩，但是筛查覆盖率低，广大中小城市和农村还没有开展这项工作，致使许多患儿得不到早期诊断和治疗，几乎都有不同程度的智力残疾。

3.三级预防是已经有脑损伤以后应采取综合治疗措施，正确诊治脑部疾病，以预防发展为智力残疾。总之，智力低下的预防是我国提高出生人口素质一项十分艰巨的任务，首先这项工作应引起全社会普遍关注，国家要有统筹规划和一定财政投入，还要建立有关法律和法规，以确保各项措施的落实。