英文名称 ：acne

中文别名 ：粉刺

痤疮（acne），又称粉刺，是一种常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期的男性和女性，男性略多于女性，但女性发病年龄较早。发病率为80%～90%。青春期后往往能自然减轻或痊愈，个别患者可迁延至30岁以上。临床以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。

痤疮是一种多因素的疾病，与性激素水平、皮脂分泌过多、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管角化异常和炎症等因素有关。青春期人体内雄激素特别是睾酮的水平迅速升高，促进皮脂腺发育并产生大量皮脂。同时毛囊皮脂腺导管的角化异常造成导管堵塞，皮脂排出障碍，形成角质栓即微粉刺。毛囊中多种微生物尤其是痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂酶分解皮脂生成游离脂肪酸，同时趋化炎症细胞和介质，最终诱导并加重炎症反应。

目前国际改良分级法将痤疮分为4度、4级：

1.轻度（Ⅰ级）：以粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个；

2.中度（Ⅱ级）：有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在31～50个；

3.中重度（Ⅲ级）：大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，总病灶数51～100个，结节少于3个；

4.重度（Ⅳ级）：结节性、囊肿性或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节或囊肿多于3个。

转诊指征：如形成结节、脓肿、囊肿或瘢痕等多种形态的损害，甚至破溃后形成多个窦道或瘢痕，严重者呈橘皮脸时及时转诊。

1.局部治疗

（1）外用药物

1）外用维A酸类药物

具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管分化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效，和抗炎抗菌药物联合使用可以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维A酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药、中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。

目前常用的外用维A酸类药物包括第一代维A酸类药物如0.025%～0.1%全反式维A酸霜或凝胶和异维A酸凝胶；第三代维A酸类药物如0.1%阿达帕林凝胶。每晚1次，避光。

2）过氧化苯甲酰

为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。可单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素。

3）外用抗生素

常用的外用抗生素包括夫西地酸乳膏，红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等配制的外用制剂。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。

（2）化学疗法—果酸治疗

1）作用机制

是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的黏着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及促进组织修复。

2）治疗方案

应用浓度20%、35%、50%、70%的甘醇酸（又名经基乙酸，来源于甘蔗）治疗痤疮，视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。每2～4周治疗1次，4次为1个疗程，增加治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。治疗间期注意防晒。

（3）物理治疗

1）红蓝光治疗

适用于轻中度患者。红光［（633±6）nm］有消炎、缩小毛孔、去痘印作用；蓝光［（415±5）nm］有杀灭痤疮丙酸杆菌、抑制油脂分泌的作用。每周2次，红光、蓝光交替照射，共8次为一疗程。

2）光动力治疗

适用于中、重度痤疮。先外用5-氨基酮戊酸（ALA），富集于毛囊皮脂腺单位，经血红素合成途径产生光敏物质原卟啉Ⅸ，再经红光或蓝光照射，产生单线态氧，起到靶向抑制皮脂腺分泌、改善毛囊口角质形成细胞的过度角化、疏通毛孔、杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎、促进修复作用。7～10天1次，3～5次为一疗程。

3）激光疗法

多种近红外波长的激光，常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽，4～8个治疗周期，每次间隔2～4周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光和剥脱性点阵激光（2940nm激光、10 600nm激光）对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量和低点阵密度多次治疗为宜。

（4）其他治疗

1）粉刺清除术

可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作，并应注意挤压的力度和方向，用力不当，可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生。

2）囊肿内注射

对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈德混悬剂+1%利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每1～2周治疗1次。多次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染。

2.系统治疗

（1）维A酸类药物

常用异维A酸、维胺酯口服，具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。

1）适应证

①结节囊肿型痤疮。

②其他治疗方法效果不佳的中、重度痤疮。

③有瘢痕或有瘢痕形成倾向的痤疮。

④频繁复发的痤疮。

⑤痤疮伴严重皮脂溢出。

2）口服剂量

维胺酯每天75～150mg；异维A酸0.25～0.5mg/（kg·d）。痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定，通常应≥16周。

3）不良反应

主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故儿童尽量不用。异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期间及治疗后6个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外妊娠，则必须采取流产处理。此外，异维A酸导致抑郁或自杀与药物使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致患者产生自卑、抑郁，建议已经存在抑郁症状或有抑郁症的患者不宜使用。

（2）抗生素类药物

1）适应证

①中、重度痤疮患者首选的系统药物治疗。

②重度痤疮患者，特别是炎症较重时早期阶段可先使用抗生素，再序贯使用异维A酸，或异维A酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗。

③痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。

常用四环素类如多西环素、米诺环素等以及大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。

2）剂量和疗程：使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素的剂量为100～200mg/d（通常100mg/d），可以1次或2次口服；四环素1.0g/d，分2次空腹口服；红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程6～8周。

3）注意事项：抗生素治疗痤疮时应注意避免或减少耐药性的产生，措施包括：

①避免单独使用，特别是长期局部外用。

②治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持。

③治疗后2～3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性。

④要保证足够的疗程，并避免间断使用。

⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施。

⑥有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理应用。

⑦联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生。

⑧有条件可联合光疗或其他疗法，减少抗生素的使用。

4）不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等）。罕见的不良反应有狼疮样综合征，特别是应用米诺环素时。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和小于16岁的患者，此时可考虑使用大环内酯类抗生素。

（3）激素

1）抗雄激素仅针对女性患者，适应证为

伴有髙雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下1/3，尤其是下颌部位；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；女性青春期后痤疮；经前期明显加重的痤疮；常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。

药物选择、剂量、疗程及注意事项：

①避孕药

是抗雄激素治疗中最常用的药物。目前常用炔雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮2mg加炔雌醇35μg，在月经周期的第1天开始每天服用1片，连用21天，停药7天，再次月经后重复用药21天。

口服避孕药的起效时间需要2～3个月，通常疗程＞6个月，一般要求皮损完全控制后再巩固1～2个月再停药，停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对禁忌证包括妊娠、静脉血栓或心脏病病史、年龄＞35岁且吸烟者。相对禁忌证包括高血压、糖尿病、偏头痛、哺乳期妇女、乳腺癌及肝癌患者。

可能的不良反应有：少量子宫出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、深静脉血栓及出现黄褐斑等，在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。体重增加与雌激素导致的水钠潴留有关，使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生的概率。

服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。

②螺内酯

商品名：安体舒通，是醛固酮类化合物，也是抗雄激素治疗常用的药物。推荐剂量每日1～2mg/kg，疗程为3～6个月。不良反应有月经不调（发生概率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头昏、头痛和高钾血症。孕妇禁用。男性患者使用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状，故不推荐使用。

2）糖皮质激素

短疗程、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。

①暴发性痤疮：泼尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持续4～6周后逐渐减量，并开始联合或更换为异维A酸。

②聚合性痤疮：泼尼松20～30mg/d，持续2～3周，于6周内逐渐减量至停药。

③生理剂量泼尼松5mg或地塞米松0.75mg，每晚服用，可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者，每次月经前7～10天开始服用泼尼松至月经来潮为止。

应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生不良反应，包括激素性痤疮或毛囊炎，使病情复杂化。

3.痤疮的中医药治疗

（1）内治法

常用的中成药如清热暗疮胶囊、芦荟珍珠胶囊、丹参酮胶囊、清热解毒软胶囊、逍遥丸、六味地黄丸等。

（2）外治及其他疗法

中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次，每次20分钟，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。中药面膜、耳穴贴压、耳尖点刺放血、针灸、火针、刺络拔罐。

4.痤疮的分级和联合治疗

Ⅰ度治疗：主要采用局部治疗。首选外用维A酸类药物，必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提高疗效。

Ⅱ度治疗：通常在外用维A酸类药物治疗的基础上，联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物，如异维A酸红霉素凝胶。局部治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素，配合红蓝光照射、光子、果酸疗法等物理治疗方法。

Ⅲ度治疗：常采用联合治疗，口服抗生素，外用维A酸类药物、过氧化苯甲酰或其他抗菌药物。对有适应证并有避孕要求的女性患者可选择抗雄激素药物治疗，个别女性患者可考虑口服抗雄激素药物联合抗生素治疗。可联合红蓝光及光动力疗法、光子治疗等。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧化苯甲酰。

Ⅳ度治疗：口服异维A酸是一线治疗方法。对炎性丘疹和脓疱较多者，也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗，待炎症改善后改用口服异维A酸治疗。联合红、蓝光、光动力疗法。