血行感染是指病原体从母体血流经子宫动脉进入绒毛间隙而造成胎盘炎症。从理论上推测，病原体可直接造成滋养细胞死亡、绒毛间质组织损伤或子宫胎盘血管病变；其次，毒素可损伤胎盘组织或血管；至于由局部子宫内膜炎症（底蜕膜炎）及胎儿宫内感染后发生菌血症，经脐血管而感染胎盘者亦属此类。

血行感染的主要表现是绒毛炎（villitis）。近代，由于对各种微生物的研究进一步深入，对胎盘的血行感染又有新的认识。

1.细菌：多为凝固酶阳性的葡萄球菌、B族链球菌、肺炎双球菌，梅毒螺旋体（treponema pallidum，TP）、利斯特菌（listeria）较少见。

2.病毒：风疹病毒（rubella virus）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、水痘带状疱疹病毒（varicella- zoster virus）、柯萨奇病毒（coxsackie virus）、微小病毒B19（B19 parvovirus）、人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等。

3.原虫：弓形虫（toxoplasma，Toxo）、疟疾（malaria）等。

1.巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）：先天性巨细胞病毒感染较常见。巨细胞病毒直径180～250nm DNA病毒，人群中孕妇感染率1%～4%，胎儿受感染率40%。文献报道母体近期感染CMV后胎儿感染率20%～50%，且妊娠前半期感染者对胎儿损害较大。CMV感染的发生率在TORCH中最高，危害也最大，可致胎儿水肿、泌尿道闭锁、胎粪性腹膜炎、脑瘫、听力障碍、死胎等。胎儿受感染后可发生低体重儿、小头、脑内钙化、脉络膜视网膜炎、智力低下、肝脾大、黄疸、溶血性贫血、紫癜，称之为巨细胞病毒病（cytomegaloinclusion disease）。美国每年有3000～4000个感染的婴儿出生，多数儿童感染症状出现晚，包括耳聋、眼盲及发育障碍。有作者发现高薪阶层血清阴性妇女孕期CMV阳性者占1.6%，而低薪阶层血清阴性妇女孕期CMV阳性者占3.7%。我国人群CMV感染率极高，达90%以上。不过在血清ELISA检测中，只有当IgM（+）时，才说明有活动性感染存在。由于母体IgM不能通过胎盘屏障，故需测脐血或新生儿血CMV IgM及或DNA（胎盘组织PCR DNA检测亦可）才可判断围生儿是否有先天性感染，上海市新生儿感染率为1.65‰～3.5%。国外报道CMV宫内感染占活产新生儿的1%～2%。

虽然胎盘移植实验已证实CMV有感染和破坏滋养细胞的能力，但CMV感染的胎盘并没有一致的肉眼形态变化，有的胎盘肉眼观察无异常，有的可为一个较重、较大而苍白的胎盘。常见胎盘较小且伴有胎儿生长受限及血栓存在。文献曾报道某些已知产前感染（羊水培养阳性）者，其结局正常。但亦有报道未怀疑CMV感染而因其他原因作胎盘检查时发现典型的CMV包涵体者，诊断主要靠显微镜观察。胎盘的CMV感染组织学特点为：慢性淋巴细胞浆细胞性绒毛炎，虽然有关浆细胞是母体或胎儿来源的问题尚未完全解决，但有的作者认为当绒毛内出现浆细胞时，胎儿感染的程度较淋巴细胞反应时更为严重；其他典型变化包括胎儿有核红细胞增加，绒毛水肿，间质硬化，绒毛毛细血管血栓形成，间质内可见核碎屑，并可见含铁血黄素沉积，绒毛组织和滋养细胞坏死，晚期绒毛间质纤维化。文献报道约20%的病例可在绒毛毛细血管内皮细胞及绒毛间质中找到鸽眼样CMV包涵体，这种包涵体也可在蜕膜、羊膜和脐带的上皮内中找到；绒毛膜血管的血管炎可导致血栓形成及钙化。实际上在镜检时鸽眼样CMV包涵体不易找到，确诊CMV感染的手段，可采取聚合酶链反应（PCR）技术作病原体DNA检测及原位杂交（in situ hybridization，ISH）等证实。免疫组化显示病毒抗原多数在绒毛间质霍夫包细胞内，偶见于合体细胞和内皮细胞内。

2.弓形虫（toxoplasma gondii，Toxo）：弓形虫属原虫病，猫为终宿主，人、猪、羊为中间宿主。人类感染弓形虫病有两种途径，或被感染的猫粪虫卵所污染；或进食了生的感染肉类（猪、羊肉）的囊泡和速殖体。吃生肉或半生肉的地区和民族中多见。免疫功能降低者如：孕妇、胎儿、艾滋病患者、用免疫抑制剂者发病率增加，我国发病率为4%～9%，胎儿宫内感染率为0.5%～1%。有食生肉习惯者，成人中有抗体者多，如法国巴黎成人中84%已有抗体。国外报道宫内感染TOXO占活产新生儿的0.1%～0.3%。先天性弓形虫病并不常见，胎儿的感染率随孕期而增加，孕早期感染对胎儿的影响最严重，可导致流产，或为先天性弓形虫病婴儿，常可伴发脑积水、肝脾肿大和水肿，严重者有可能发生脉络膜视网膜炎、脑炎、脑内钙化和其他的神经系统病变及其他器官受累致残等。孕期原发性弓形虫感染多数会导致先天性弓形虫病。巴黎妇女孕期原发性弓形虫感染者，45%新生儿有先天性弓形虫病，孕早、中、晚期的感染率分别为17%、25%及65%。弓形虫病的胎盘苍白、增大，像有核红细胞增多症的胎盘一样。显微镜观察可见绒毛的霍夫包细胞、胎儿循环中的成红细胞明显增多，胎盘绒毛中血管增生，淋巴细胞-浆细胞性绒毛炎，绒毛坏死及绒毛内弓形虫囊肿，有的囊肿甚至在滋养细胞内，弓形虫囊肿是一种假性囊肿，并无真正的囊肿壁，内含大量弓形虫。羊膜下或绒毛膜的组织中可有典型的囊肿，但往往无明显炎症，只有当囊肿破裂、局部才有浆细胞反应和坏死。有的病例有明显的浆细胞性蜕膜炎或肉芽肿性绒毛炎。在弓形虫病中，也常见绒毛膜血管的血栓，栓子和血管壁可钙化，甚至脐带的血管也可钙化。弓形虫病是否会在下次妊娠中复发的问题尚未完全解决。

3.肝炎病毒（hepatitis virus）：肝炎病毒有甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等。有关肝炎病毒经胎盘的传播，Altshuler等早已报道。由于甲型肝炎病毒血症时间短，且无甲型肝炎病毒携带者，故罕见胎儿感染者；无症状的乙型肝炎感染在低危人群中的发生率为0.66%；丙型肝炎病毒虽有从母体慢性感染传染给胎儿者，但极罕见。与甲型肝炎相反，成人中乙型肝炎病毒携带者发生率很高，对许多胎儿均有潜在危险，产时及产后都有可能感染。乙型肝炎病毒经胎盘传播已得到证明。Mitsuda等报道10例脐血阳性的患者，用PCR技术证实8例初乳中有病原体；从病毒携带者的流产物48例中证实4例被感染（8%）。早期对胎盘的研究仅发现绒毛相对不成熟、胎盘功能不全，用直接或间接免疫荧光法检测，提示抗原存在于绒毛的基膜上，但未肯定胎盘功能不全是感染所致。Lucifora等用免疫细胞化学技术研究3例无症状的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者，其霍夫包细胞及绒毛的内皮细胞均呈强阳性表达，但无其他病理变化。近代，Lucifora等已在所有无症状携带者的胎盘中检出乙型肝炎核心抗原（HBcAg），位于滋养细胞和霍夫包细胞中，也见于绒毛毛细血管内皮细胞和成纤维细胞中，绒毛有水肿、充血等轻度病理变化。Khudr与Benirschke报道2例活动性肝炎，唯一的异常是霍夫包细胞和绒毛膜的巨噬细胞内有大量胆红素，该处既无退变亦无炎症；显微镜观察切片时，色素易漂退。Benirschke与Kaufmann曾报道1例乙型肝炎流产的胎盘和胎儿，患者有黄疸，绒毛组织呈深黄绿果酱色，但胎儿、脐带和胎膜均正常而无黄染。显微镜观察见绒毛间质内有许多胆红素深染的巨噬细胞，似霍夫包细胞，合体滋养细胞和胎膜有少数细胞着色，局灶性合体细胞坏死，但无炎症或明显的绒毛坏死；胎儿有严重肠炎，黏膜下胎粪沉积及嗜伊红白细胞浸润，并有几处肠溃疡，有的部位几乎穿孔。作者推测胎儿可能被吞食的羊水感染。此例进一步提示胆红素可穿过胎盘的屏障，然后被绒毛的霍夫包细胞吞噬。文献亦报道除胎膜和绒毛有广泛胆红素沉积外，尚可见局灶性或弥漫性绒毛炎，绒毛间质中有单核细胞和淋巴细胞浸润。近期Baergen报道导致流产、胎儿腹水及胎粪性腹膜炎，胎盘呈黄绿色，胆红素在霍夫包细胞和绒毛膜的巨噬细胞中，绒毛相对未成熟，并可见局灶性合体细胞坏死改变者通常均为乙型肝炎。

4.单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）：HSV为直径150～200nm的DNA病毒。分两型：HSV-Ⅰ型属非性传播型，占10%，主要引起上半身皮肤、口腔黏膜感染，但很少感染胎儿；HSV-Ⅱ称生殖器型，占90%，主要引起生殖器、肛门及腰以下皮肤疱疹，属性传播型，但经胎盘感染者并不常见，因为大多数育龄妇女已对单纯疱疹病毒有免疫力，胎儿可经胎盘获得母体的抗体，只有孕期原发性感染对胎儿影响较严重。主要为经阴道分娩后的新生儿感染。胎儿先天性感染者表现有小头、脑内钙化、脑水肿，有眼、肝、脾、肾上腺等改变，但极少见，临床要注意原发型或复发型，并应注意病史、外阴、阴道、宫颈变化。单纯疱疹病毒经胎盘感染者，主要是产妇宫颈及阴道有单纯疱疹病毒感染，使新生儿经母体生殖道感染了复发型HSV-Ⅱ。但为何有时会发生宫内致死性感染，是否为复发型或潜在性感染所致，至今尚未完全阐明。文献报道分娩前胎儿可自羊水中吸入单纯疱疹病毒，且证实有IUD及无IUD者均可患疱疹性内膜炎。单纯疱疹病毒感染的胎盘，肉眼观察有的无特殊改变，有的显示胎膜色暗，有胎粪污染，绒毛膜及绒毛有坏死区，脐带表面可见渗出物；显微镜观察可见羊膜广泛坏死而无炎症反应，亦可见坏死性蜕膜炎及羊膜炎，绒毛膜血管炎及脐带炎，羊膜、绒毛膜及绒毛间质有浆细胞、淋巴细胞浸润，绒毛滋养细胞和间质坏死，间质内出血及纤维化，偶见绒毛膜血管内血栓形成及许多“毛玻璃核”包涵体。电镜观察可见绒毛的间质细胞内有典型的疱疹颗粒。原位杂交及PCR DNA检测可协助诊断。国外报道宫内感染HSV占活产新生儿比例为1%。2008年加拿大妇产科医师协会（SOGC）制定了妊娠期单纯疱疹病毒处理指南，此指南经SOGC感染性疾病委员会验证批准，可供借鉴。

5.风疹病毒（rubella virus，RV）：风疹病毒为直径50～80nm的RNA病毒，我国孕妇易感率4%～8%，有季节流行期发作特点。国外报道宫内感染RV占活产新生儿比例＜0.01%。俞信忠等于2006年用ELISA法检测9382例孕妇及125名孕前检查的健康妇女静脉血行RV- IgM检测。结果显示9382名孕妇中50例RV- IgM阳性，阳性率为0.53%，而125例健康妇女RV- IgM均阴性，说明孕妇中风疹病毒有一定的近期感染率。孕期感染后，胎儿感染率达80%（表1）。

表1 风疹病毒对胎儿各个脏器的影响及时间

以上症状通称为先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome，CRS），CRS的发生率在孕4～6周感染为100%，在孕7～12周感染为80%，孕13～16周感染为45%～50%，孕17～20周感染为6%，20周后感染则为0，通常CRS在出生后1年内死亡。风疹病毒是感染致畸中研究得最多、最早的，早在60年代已用病毒学方法在胎盘、羊水及流产物中找到病毒。有的作者认为许多胎儿宫内死亡系由于胎盘感染后，病毒损害绒毛血管内皮细胞，血管栓塞导致胎儿死亡，而不是胎儿本身感染致死；有的作者认为系由于染色体受损所致。感染的早孕绒毛可见滋养细胞坏死，绒毛毛细血管损害，蜕膜的血管周围圆细胞浸润明显，感染时间较长者可见绒毛坏死、纤维化及肿胀的霍夫包细胞，血管炎症也明显。Horn等证实风疹病毒感染病例，约40%的绒毛干血管有闭塞性动脉内膜炎，Driscoll描述为硬化性绒毛炎，并认为可导致胎儿生长受限。必须指出，单靠内皮细胞异常不能确诊风疹病毒感染，病毒学证实为风疹的所有病例并非均有此病变，而且上述的变化亦可见于与病毒感染无关的死胎胎盘。至于绒毛滋养细胞及绒毛间质内是否有包涵体，文献报道意见尚不一致。

6.人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）：HIV为直径100nm的RNA逆转录病毒，经性传播及血传播，HIV分为HIV-Ⅰ型和HIV-Ⅱ型，目前世界范围内流行的约95%为HIV-Ⅰ型。HIV-Ⅰ型的母婴传播率较高，感染HIV-Ⅰ型的妇女在孕期、分娩或产后哺乳过程中可将HIV垂直传播给胎儿或婴儿，导致其感染，而HIV-Ⅱ型则极少发生母婴传播。2009年底WHO的最新统计，全球HIV感染总人数为3.33亿，妇女和小于15岁的儿童分别为1.59亿和0.25亿，而80%以上的儿童是经母婴传播所致者。我国HIV感染者中女性占35.0%以上，近90%为育龄期者。

HIV经胎盘传播13%～30%，胎儿可以成为带病毒者。孕妇因免疫抑制使原为HIV携带者加速成艾滋病，其危害大，目前尚难以治疗。文献报道分娩时母体的病毒载量是影响母婴传播最重要的因素之一，若母体HIV- RNA的拷贝数在1000以下，无一例母婴转播，若拷贝量在1000～10000之间，母婴传播率为16.6%，拷贝量在10000～50000之间，母婴传播率为20.9%，大于100000个拷贝，传播率则高达63.3%。胎儿先天性HIV感染已有报道，从羊水或胎盘中也分离出这种病毒。欧洲协作组报道HIV的垂直传播率估计为24%。Ehrnst等报道44例HIV病毒血症中，27例新生儿无经胎盘的HIV感染；7例胎盘中仅1例证实有病毒存在。不过HIV感染的胎盘肉眼及显微镜观察均无特异性改变，电镜观察HIV感染流产胎盘，可见合体滋养细胞显示“逆病毒样颗粒”。近代用免疫细胞化学及原位杂交技术，在流产标本中已证实蜕膜的白细胞、滋养细胞、霍夫包细胞及胚胎的血细胞前身有HIV病毒存在。虽然在滋养细胞表面未证实有特异性CD4受体，但在滋养细胞培养的实验中证实有CD4的存在，提示系直接传播，无须母体白细胞的作用。培养的早孕绒毛感染HIV者，证实有CD4及HIV抗原存在。文献报道胎盘中有罕见的肿瘤转移时，提示HIV感染的存在。Pollack等报道1例因胎儿窘迫而行剖宫产者，胎盘的肉眼观察除母体面有白色颗粒状区域外，无特殊异常，显微镜观察可见绒毛内片状小圆形肿瘤细胞浸润，诊断为非霍奇金淋巴瘤。后来母亲发展为AIDS，但婴儿却正常。

7.利斯特菌（Listeria monocytogenes）：利斯特菌是一种厌氧性杆菌，可散发流行，一旦感染往往呈典型的急性炎症，氨苄西林治疗对母胎均有较好疗效。肉眼观察利斯特菌胎盘炎，可见新鲜胎盘的切面有典型的多发性脓肿，从这些淡黄色病灶处作涂片，经革兰染色常可找到病原体。显微镜观察的特征性病灶为：化脓性绒毛膜羊膜炎，绒毛间隙炎及绒毛炎。可见绒毛脓肿，绒毛间急性炎症伴绒毛周围纤维蛋白沉积，坏死性绒毛炎；羊膜表面有很多细菌生长，往往伴发绒毛膜羊膜炎及脐带炎。脓肿中央系大量中性粒细胞浸润的坏死区。绒毛膜羊膜炎往往很严重，炎症深入至绒毛组织。急性期表现为坏死性绒毛炎，以中性粒细胞浸润为主，大脓肿周围可出现栅栏状排列的组织细胞，其后为肉芽肿性炎症，经治疗后胎盘脓肿可形成瘢痕。由于利斯特菌胎盘炎往往同时伴有绒毛膜羊膜炎，故至今尚未完全清楚，是上行性感染还是血行性感染，或两者同时存在。孕妇感染利斯特菌后可致胎儿窘迫，胎死宫内。

8.微小病毒B19（B19 parvovirus）：B19微小病毒为DNA病毒，其经胎盘感染率约为33%，可以导致早期或晚期流产，死胎率为9%，主要为对胎儿的心脏损害。约40%～60%的成人从以前的感染获得IgG抗体，高达75%的孕妇虽无症状，但仍可将病毒传播给胎儿。约25%～33%急性感染孕妇可将病毒传播给胎儿，其中9%的胎儿可发生严重的疾病。胎盘传播至胎儿，引起胎儿贫血、水肿。肉眼观察胎盘大而苍白呈弥漫性绒毛水肿，绒毛血管周围白细胞浸润，显微镜观察绒毛组织中可找到病毒包涵体，包涵体常见于胎儿血管中的幼稚红细胞的核内，呈淡染、嗜酸性玻璃样，由小的晶体、20nm病毒颗粒组成，称“灯笼细胞”。用PCR或原位杂交可作特异性检查确诊。

9.梅毒螺旋体（treponema pallidum，TP）：梅毒的传播有增高趋势不应忽视。临床分Ⅰ、Ⅱ及晚期，Ⅰ、Ⅱ期经胎盘对胎儿的传播是100%，晚期则仍有10%传播的可能性。妊娠期梅毒对胎儿的结局，严重者死胎，轻者为先天梅毒，有骨软骨炎、肾炎、肝、脾大、淋巴结大、腹水、视网膜炎。梅毒是完全可以治疗的。文献报道孕妇患梅毒伴胎死宫内者，经腹部穿刺羊水，可见羊水中活动的螺旋体，并用PCR在羊水及新生儿血清中能100%发现苍白密螺旋体。梅毒感染的胎盘，肉眼观察胎盘水肿、较大，此系绒毛相对不成熟所致；显微镜观察绒毛干和绒毛的血管炎显著，血管内皮细胞增生，有时甚至可以阻塞血管腔，出现灶性增生性绒毛炎，可有淋巴细胞、浆细胞、粒细胞浸润，但主要是大量浆细胞浸润。用Levaditi特殊染色检出梅毒螺旋体，可作出特异性诊断。近期研究证实1/3梅毒孕妇的胎儿脐带可有坏死性脐带炎，用银染色和免疫荧光法染色可在89%的脐带中见到梅毒螺旋体。

10.柯萨奇病毒（coxackie virus）：为18～25nm的RNA病毒，其血清型分为A组，1～24型；B组，1～6型。可发生胎儿唇裂或腭裂、幽门狭窄、先天性尿道下裂、胎儿水肿、心肌炎和脑膜炎等。本病可以发生小流行，要注意孕妇有无疱疹性咽喉炎、手、足、口腔等柯萨奇病毒感染症状。胎盘可能无明显的病理变化，或可在显微镜下观察到绒毛坏死和严重的绒毛间隙炎。

11.水痘带状疱疹病毒（varicella- zoster virus）：为DNA病毒，在成人仅5%的易感人群，在孕20周前感染者仅0. 4%～2%危及胎儿。感染胎儿可表现为：脉络膜视网膜炎、白内障、脑皮质萎缩、肾盂积水、皮肤或小腿缺损。胎盘镜检可显示慢性绒毛炎，偶可见多核巨细胞，罕见肉芽肿。

以上研究得较多的围产期感染疾病，其共性是在妊娠早期感染者对胎儿的危害大，妊娠晚期感染者对胎儿的危害较小。对胎儿的危害从流产、死胎、中枢神经系统（包括视神经、听神经等）、心血管系统、消化系统、造血功能损害或畸形，直到分娩后仍为微生物的携带者、生长发育迟缓等问题，应引起足够的重视。