英文名称 ：placenta creta

胎盘种植部位的子宫内膜缺损或发育不良，导致绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层成为一种病理现象。在英文称之为placenta acreta，根据侵入程度，又将分之为placenta acreta,即粘连性胎盘、placenta increta即植入性胎盘及placenta percreta即穿透性胎盘。因为与英文名称总称placenta及分类中的placenta acreta重复，因之将总称名为侵入性胎盘，然后分为粘连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘三种。

1.人工流产

人工流产刮宫以使子宫内膜受损，多次刮宫可以造成部分子宫内膜缺如，我国1989～2007年间9所三甲医院报告的131 462例次分娩中有侵入性胎盘260例，发生率为0.198%，其中至少有1次人工流产刮宫史者178例，占68.5%，王辉等报道的23例中22例（96%）有人工流产刮宫史，俞碧霞（2008）报道的43例中41例（95%）有人工流产刮宫史，其中刮宫1次、2次、3次者分别为8例、12例及21例，在我国，人工流产刮宫为发生侵入性胎盘的重要原因。

2.剖宫产

剖宫产亦为发生侵入性胎盘的重要原因，Gielchinsky报道310例有剖宫产史者为12%，国内文献则更为明显，有剖宫产史者为10%～96%不等。上述9所三甲医院的260例有剖宫产史者73例（28.1%）。其中王辉等（2005）报告有剖宫产史者达96%。有剖宫产史发生胎盘粘连或植入与内膜损伤或发生感染有关。有些术者在胎盘娩出后用卵圆钳夹住纱布猛烈擦拭宫腔内或用大刮匙用力刮子宫内膜面，均有可能损伤子宫内膜面，而再次妊娠时发生侵入性胎盘。子宫下段缝合因漏缝、对合不良、感染或坏死可能使部分区域缺少子宫内膜覆盖而成为内膜缺损区，为下次妊娠埋下隐患，可发生植入性胎盘或穿透膀胱的可能。周莉等（2005）报告40例侵入性胎盘中有剖宫产者11例，切口部植入者5例，出血量>200ml。

3.高产次

分娩次数越多，发生胎盘粘连及植入的机会越多，多次、反复的种植使子宫内膜受损而导致胎盘粘连和植入。在国外，高产次是发生侵入性胎盘的重要因素。Gielchinsky（2004）的310例分娩≥3次者的患者占47%。

4.前置胎盘

前置胎盘的发病因素亦与多次刮宫及高产史有关。子宫内膜菲薄，使绒毛易于直接附着或种植入子宫下段肌层，因此该两者易共存。上例9所三甲医院的260例侵入性胎盘中合并前置胎盘者120例，占46.2%。此两者合并存在，其出血迅猛，对母婴均构成极大威胁。Sumigama等（2007）曾报道1994～2004日本中部8家三级医院有59 008次分娩，共发生前置胎盘408例，并发植入性胎盘18例及穿透性胎盘5例。前者出血量平均3630g±2216g，后者为12 140g±8340g。其中1例死于术中出血。该23例中有1～2次剖宫产史者19例（82.6%）。

5.子宫发育异常

子宫发育异常者，其子宫内膜亦可能有缺陷。在妊娠时蜕膜形成不完全一致发生胎盘粘连或植入。文献常有此类报道。李映桃等（2002）报告的25例侵入性胎盘中有双角子宫及纵隔子宫各2例。

6.瘢痕

狭义的瘢痕是指因疾病或畸形做过手术留有瘢痕的子宫，如子宫肌瘤切除术、子宫整形术，由于瘢痕形成，局部子宫内膜缺如而发生侵入性胎盘。

总之，近年来，人工流产刮宫术及剖宫产术的猛增使侵入性胎盘的发生率明显上升。

 侵入性胎盘早年在国内报道很少，在国外文献中亦不多。20世纪50～80年代，数量较大的报道如爱尔兰的Morison（1955～1974）、苏格兰的Macmood（1977～1989）等报告的发生率在0.008%～0.01%，即10 000次妊娠发生1例侵入性胎盘，虽然发生率较高的为美国的Irving（1925～1936）发生率亦仅为0.05%。但进入20世纪90年代以后，发生率猛增，约为0.12%～0.35%，其中Gielchinsky（以色列，1990～2000）报道的发生率为0.9%，即111例次分娩中发生1例侵入性胎盘。Gielchinsky报道入选病例的标准是客观和科学的，其入选标准有四。①第三产程经积极处理（包括静脉注射催产素、经腹按摩子宫自脐带放血及牵引脐带）观察至少20分钟仍无胎盘剥离迹象者，徒手困难地剥离出甚至破碎的胎盘；②经阴道分娩，超声提示胎盘碎片残留着；③剖宫产时胎盘种植部位严重出血切除部分子宫壁而保留子宫或在出血处作严密缝扎者；④子宫切除标本有病理证实者。按此标准可尽最大可能以减少漏诊。我国的发生率，较早期的陈汉平（1997）报告武汉同济医科大学的材料，1960～1987发生率为0.006%（1∶15 690），但以后即迅速增加，至1988～1995发生率达0.079%（1∶1268），以后有较多的报道，发生率已上升至0.1%～0.5%，以王辉等报道重庆医学院附属第一医院的发生率为例，在1998～2000为0.180%（1∶556），至2001～2003上升为0.491%（1∶204），俞碧霞（2008）报道宁波北仑辛瑞医院2000～2006的发生率为0.508%（1∶197），可见近年来，我国的侵入性胎盘大发生率上升很快。

根据绒毛种植的程度可以分为以下三种情况：

1.粘连性胎盘

绒毛种植在没有蜕膜覆盖但表面尚有纤维蛋白样物质的子宫肌层上，可以分为完全性、部分性及局限性三种。

2.植入性胎盘

绒毛已侵入子宫肌层内。

3.穿透性胎盘

绒毛侵入全肌层已达到并穿透浆膜层或侵入膀胱或侵入前腹壁。

 正常情况下，胎盘种植部位的子宫内膜产生蜕膜化，在底蜕膜中有许多绒毛外滋养细胞及尼氏（Nitabuch）纤维蛋白样物质（即子宫胎盘的纤维蛋白样物质），但却没有绒毛的种植。种植部的蜕变即底蜕膜可视为一个抑制绒毛滋养细胞侵入的屏障。在侵入性胎盘中，正常的蜕膜形成失败，至少是局部的子宫内膜有缺陷而未能蜕膜化，未能阻止固定绒毛的入侵，所以发生侵入性胎盘。至于剖宫产术后，正常的子宫壁重建是不可能的。子宫剖宫产切口的缺损部位缺乏肌层的修复，仅有一薄层近似肌层的纤维性瘢痕。因此，以后妊娠时该处的纤维性瘢痕不可能随着妊娠的增长而像子宫平滑肌那样变得肥大，除裂开的可能外，也有发生侵入性胎盘的可能。

 1.保守性处理

当剥离胎盘有部分残留甚至大部分残留时，而子宫收缩良好，患者情况一般稳定者可用。

（1）保守性药物治疗

1）甲氨蝶呤（MTX）

全身治疗：单次给药或隔日用药，静脉点滴。总剂量50～100mg，可以用20mg/d，连续5天，或隔日一次共5次，静脉推注或肌注，隔日一次者，于第1、3、5、7、9日用MTX 20mg，于第2、4、6、8、10日各用四氢叶酸0.1mg/kg。

局部给药（剖宫产时）：剂量1mg/kg，单次给药。非剖宫产者，可在B超引导下经腹穿刺至胎盘组织处注射MTX（用生理盐水20ml稀释）多部位分别注射。共75mg。

2）米非司酮：50mg，口服，每12小时1次，3天后改为25mg，每日2次，用药1周为一疗程。

3）5-Fu：B超引导下在胎盘部位注射，单次剂量250～300mg，每周2次为一疗程。

4）天花粉：先做皮试：稀释至0.5μg/ml，取0.05ml做过敏试验，皮试阴性先做试探性肌内注射0.045mg/0.9ml，观察两小时，再注射1.2mg。

在临床上常用药物为甲氨蝶呤及米非司酮，亦可以两者配伍应用。

疗程检测：①血hCG水平下降情况。②B超检测胎盘大小、血流变化情况。③约5～25天后胎盘排出。以β-hCG水平降至正常，阴道流血停止，组织物排出为有效。

（2）保守性手术

1）剖宫产时胎盘剥离困难，剥离面出血，局部缝扎。如面积大有渗血者，可用大纱条填塞。加用收缩剂，24～48小时后取出纱条。

2）剖宫产时胎盘剥离困难，局部已深入基层，出血不止，可在局部作楔形切除，缝合，切除标本送病理检查。

3）前置胎盘合并下段切口胎盘植入，术前应作充分准备，选择切口及止血方法，可将植入部分切除，重新缝合。对此类患者作处理时，应有足够的血液准备，以备不时之需。

4）子宫捆绑式（背带式）缝合止血，即B-Lynch式手术。

（3）子宫动脉栓塞治疗：有动脉介入治疗设备者，可用子宫动脉栓塞治疗，以先注射MTX，然后用明胶海绵填塞。

2.根治性处理

凡出血迅速，大面积深肌层植入，甚至穿透者，作子宫切除术，如患者已无生育要求，更适考虑。