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胎盘形状异常
基本信息

中文别名 :胎盘形态异常

作者
刘伯宁
概述

正常胎盘呈圆形或卵圆形。胎盘在发育阶段时,由于部分蜕膜发育不良,胎盘的血供不足或使绒毛发育异常,均可致形态异常。胎盘形态异常的种类很多,其中很多并无特殊临床意义。本节仅介绍有一定临床意义的异常形态胎盘。

发病机制

 胎盘形状异常的病因及发病机制至今仍未充分了解。不过受精卵和子宫环境两方面的因素对胎盘形成均有影响:囊胚在子宫内膜中种植的部位过深或过浅,使平滑绒毛膜未及时萎缩;真蜕膜与包蜕膜过早融合,使平滑绒毛膜有较丰富的血供而未萎缩,形成带状胎盘、膜状胎盘等;子宫内膜发育不良或子宫内膜炎症,囊胚附着处营养或血供不良,促使胎盘另找一较好的蜕膜部位,即胎盘迁徙,因而形成副胎盘、多叶胎盘、帆状胎盘等。亦有认为产前出血及孕期中流水,使绒毛膜血管与绒毛膜分离,导致有缘胎盘及轮廓胎盘的发生。

胎盘形状异常的种类

正常胎盘为盘状,多呈卵圆形或圆形。胎盘形状异常的种类繁多,其中有些并无特殊临床意义,且属罕见。现将较有临床意义的胎盘形状异常列举如下:

(1)带状胎盘(ring- shaped placenta)

胎盘围绕孕卵形成一个环状,宫底及宫颈两极均为胎膜者称为带状胎盘或环状胎盘。若系不完全的环,则胎盘在平面上展开呈肾形。这种胎盘系孕卵着床过深或过浅的返祖现象,在食肉类和奇蹄类动物属正常。

(2)膜状胎盘(placenta membranacea)或弥漫性胎盘

系异常伸展的胎盘,直径可达35cm,而厚度却仅0. 5cm。由于胎盘面积大,种植处往往达子宫下段而变成前置胎盘。有的膜状胎盘种植于下段的整个表面,临产后可在子宫颈内口水平形成有窗胎盘,胎儿经此孔排出。这种胎盘系早期妊娠时应当萎缩的平滑绒毛膜部分的绒毛未萎缩所致。猪和驴的胎盘就是膜状胎盘。

(3)有缘胎盘(placenta circummarginata)及轮廓胎盘(placenta circumvallate)

有缘胎盘及轮廓胎盘属绒毛膜外胎盘。胎盘的胎儿面有一黄白色环,宽约1cm,环的内缘与胎盘的边缘距离不等,将胎儿面分成略凹陷的中央部分和周围部分。绒毛板中的胎儿血管自脐带附着处放射状走行,达胎膜皱褶处,而覆盖皱褶处绒毛的胎膜无血管,能被剥离下来而无撕裂,这些血管在穿过胎膜皱褶后,继续在胎膜下胎盘的深部走行。不过,在胎膜皱褶外的周围部分绒毛组织缺乏绒毛膜板,故称绒毛膜外胎盘。轮廓胎盘的环为一环形皱褶,皱褶的内缘下有一环形壁龛,轮廓胎盘亦可分为完全性及部分性。有缘胎盘与轮廓胎盘尚可混合存在。

(4)多叶胎盘(placenta multilobata)

系一个胎盘分成两叶、三叶或更多,但有一共同的部分互相连在一起。

(5)多部胎盘(placenta multipartita)

由大小几乎相等的两叶、三叶或多叶胎盘组成,这些叶的血管汇合入一个叶的血管后进入脐带。

(6)多个胎盘(placenta multiples)

由完全分开的两个、三个或多个叶构成,每个叶的血管很清晰,这些血管仅在进入脐带时才汇合。

(7)副胎盘(placenta succenturiate)和假叶胎盘(placenta spuria)

副胎盘中一个或数个母体叶(往往每个副胎盘只有一个母体叶)与主要的胎盘分开,并由中等大小的绒毛膜血管,经副叶和主要胎盘间的胎膜,接受其胎儿的血循环。若副叶和主胎盘之间无血管相连,则称为假叶胎盘。副胎盘和假叶胎盘多附着于子宫下端或侧壁,可被误诊为前置胎盘。这类胎盘的形成,可能是由于局部包蜕膜与真蜕膜在非常早的时期就融合,因而有较好的血供,使部分应该退化的平滑绒毛膜没有退化(图1)。

图1 副胎盘

诊断与处理

(1)带状胎盘

胎盘围绕孕卵形成一个环状,宫底及宫颈两极均为胎膜者称为带状胎盘或环状胎盘。若系不完全的环,则胎盘在平面上展开呈肾形。这种胎盘是孕卵着床过深或过浅的返祖现象,不具有实际的临床意义。

(2)膜状胎盘

超声检查可见大而薄的胎盘回声。往往在胎盘娩出后检查胎盘时才发现。应注意检查胎盘和胎膜的完整性,避免残留。

(3)轮廓胎盘

轮廓胎盘常有产前出血,出血大多发生在妊娠30周后,表现为无痛性出血,应注意与前置胎盘相鉴别,超声检查有助于两者的鉴别。轮廓胎盘还常引起晚期流产或早产、死胎,可能由于胎盘边缘血肿形成所致,但与胎儿畸形无关。轮廓胎盘常需徒手取胎盘,且产后出血量也明显增加。

(4)多叶胎盘

产前很难诊断多叶胎盘,行超声检查时,若发现胎盘面积较大,并且胎盘不连续,应警惕是否有多叶胎盘的可能。分娩后应仔细检查胎盘和胎膜是否完整,若胎盘、胎膜完整娩出,根据胎盘的形态可明确诊断。若胎盘边缘有断裂的血管,或胎膜有圆形的绒毛膜缺损区,应怀疑胎盘部分残留宫腔,应立即行手取或钳取胎盘,将胎盘全部剥除后,可根据形态明确诊断。并注意加强子宫收缩,密切观察产后出血情况。

(5)副胎盘和假胎盘

产前超声检查难以发现,常在分娩后检查胎盘时发现。故产后应仔细检查胎盘,如为手取胎盘,也应仔细检查其完整性,发现残留,及时取出,以免造成宫缩乏力及产后出血。副胎盘和假胎盘可附着于子宫下段,引起副胎盘前置,超声检查见主胎盘在宫体部,易漏诊。处理方法同前置胎盘。

副胎盘的血管前置其临床意义同帆状胎盘的血管前置。于妊娠晚期或分娩期,胎膜破裂时易导致该血管破裂,引起胎儿失血,危及胎儿的生命。

彩色多普勒超声仔细检查可明确诊断,在子宫下段无胎盘区可见彩色血流搏动,但位置固定,改变体位后位置不变,根据此特点与脐带先露和脐带脱垂相鉴别。

(6)其他

其他胎盘形态异常尚有多个胎盘、筛状胎盘(placenta fenestrata)等,较罕见,并无特殊临床意义。

胎盘形态异常最容易出现的问题是胎盘残留及其可能导致的宫缩乏力、产后出血、感染和晚期产后出血。有些类型的形态异常,在胎盘娩出时如不发生残留,一般无临床意义。胎盘形态异常在妊娠期和分娩前很难诊断,常常在产后检查胎盘时或出现并发症时才发现。因此,分娩后应仔细检查胎盘,特别注意胎儿面血管走向的完整性,胎盘边缘是否有断裂的血管,胎膜上是否有圆形的绒毛膜缺损区等。

胎盘形状异常的临床意义

部分形状异常的胎盘并无特殊的临床意义,其产前、产时和产后出血或胎盘滞留的发生率并不比形状正常的胎盘多。不过膜状胎盘常有部分滞留而需徒手剥离;有缘胎盘和轮廓胎盘常有产前出血,其产后出血量也显著增加,需要徒手剥离胎盘者也增多,且常并发晚期流产或早产,可能系边缘胎膜血肿形成所致;多个胎盘、副胎盘及假叶胎盘等,往往由于一个母体叶滞留于宫腔,而导致产后出血或晚期产后出血和宫腔感染。因此此类形状异常的胎盘娩出时,要特别注意胎盘边缘部有无断裂的血管,胎膜上有无圆形的绒毛膜缺损区。

来源
中华围产医学,第1版,978-7-117-13355-5
中华妇产科学(上册),第3版,978-7-117-17190-8
妇产科学,第2版,978-7-117-13146-9
中华妇产科学(上册),第3版,978-7-117-17190-8|中华围产医学,第1版,978-7-117-13355-5
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