英文名称 ：fetal death;still birth

妊娠20周后（若胎龄未知，出生体重≥350g）的胎儿出生后无呼吸、心跳、脐带搏动或肌肉自主运动等生命迹象称为死胎（fetal death）。胎儿在分娩过程中死亡，称为死胎（still birth），也属于死胎的范畴。由于各个国家死胎定义的孕周不同，其发生率差异较大，中国2012—2014年的死胎率为8.8‰，美国同期的死胎率为5.96‰。

死胎的病因分为母体、胎盘脐带和胎儿三个方面，需要有胎儿、胎盘疾病经验的病理科医师，与产科专家、遗传学家及儿科专家一起综合评判。约有15%~35%的死胎病因不明。

（一）母体因素

母体因素是造成死胎的重要原因，占所有死胎的10%，包括种族、年龄、肥胖、吸烟、药物滥用、感染、多胎妊娠等。既往死胎史，尤其是既往死胎为小于胎龄儿、早产（< 32周）者，再次妊娠死胎风险高。肥胖是死胎的高危因素，风险随孕周、BMI的增加而增加，肥胖导致死胎发生的机制较为复杂，有报道显示肥胖孕妇发生胎盘功能下降相关死胎的风险是体重正常孕妇的5倍。高血压、糖尿病、呼吸系统等疾病均与死胎有关，慢性高血压孕妇发生围产儿死亡的风险是普通人群的4倍，1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病的孕妇发生死胎风险增高，RR分别为3.3~5.0、2.3~9.0、1.35~1.34。妊娠合并睡眠呼吸暂停综合征发生死胎的风险也升高（OR 2.02，95%置信区间为1.25~3.28）。

获得性血栓性疾病如抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome，APS）与死胎密切相关，死胎病史也是APS的诊断标准之一；遗传性血栓性疾病与母体血栓风险增加有关，但美国国家儿童健康与人类发展研究所（NICHD）的研究表明死胎与遗传性血栓性疾病没有关联，所以不建议常规筛查遗传性血栓性疾病。

多胎妊娠发生死胎的风险较单胎升高，一项系统评价显示，与双绒毛膜双胎妊娠相比，单绒毛膜双胎妊娠孕32~33周、孕34~35周和孕36~37周时死胎风险均增高，OR值分别为4.2（95%置信区间为1.4~12.6）、3.7（95%置信区间为1.1~12.0）和8.5（95%置信区间为1.6~44.7）。

微小病毒B19感染、重症流感、轻症流感均增高了死胎风险（OR分别为3.53、4.2、1.91），HIV感染、梅毒感染未治疗的孕妇发生死胎的风险增高（OR 1.67、1.05~2.66），乙肝病毒感染与死胎增多无关，GBS感染与新生儿败血症相关，但并不增加死胎风险。

（二）胎盘脐带因素

1.胎盘因素

胎盘早剥是常见的死胎因素，在5%~10%的死胎病例中存在胎盘早剥，胎盘早剥往往与母体并发症（如高血压、吸烟等因素）有关。脐带血栓、脐带帆状附着、前置胎盘、多胎妊娠，尤其是单绒毛膜双胎的胎盘血管吻合多，易发生胎死宫内。

2.脐带因素

约10%的死胎存在脐带异常。而正常妊娠中23.6%存在脐带绕颈1圈，3.7%存在脐带绕颈2圈及以上，故判断脐带因素所致的死胎时应慎重。脐带因素导致死胎，往往与脐带先露、脐带受压、脐带脱垂或血栓有关，需要明确的证据，尤其是务必排除其他原因方可推定。

（三）胎儿因素

1.结构畸形

由于死胎的病因学评价缺乏统一的评估和分类体系，尸检率也较低，文献报道的胎儿重大致死性畸形的发生率各异，胎儿异常占所有病因的25%~40%。NICHD的一项系统评估显示胎儿尸检异常率为42.4%，常见的原因包括神经管畸形、孤立的脑积水、复杂的先天性心脏病。

2.遗传因素

除致死性结构畸形外，遗传因素在胎儿因素里也占有重要地位，6%~13%的死胎存在核型异常，伴有FGR者染色体核型异常率为20%，正常胎儿染色体异常率为4.6%。死胎中最常见的核型异常是21-三体、XO单体、18-三体、13-三体。

确定胎儿死亡的原因对于咨询下一次妊娠风险，和采取措施预防类似情况的发生具有重要的意义。也有助于对母亲的心理安抚，减轻潜在的内心负罪感。

（一）临床调查

死胎发生后应详细询问家族史、既往史、婚育史、孕期产检等情况，具体项目参见表1。有针对性地依次完善血常规、凝血、生化指标，血压、血糖等生化指标，以及母血胎儿红细胞检测、梅毒、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、β₂-糖蛋白抗体等检查。

（二）胎儿尸检及胎盘病理检查

1.尸检

是确定死胎病因的有效方法，尤其是存在外观畸形、胎儿水肿和FGR的病例，应及时进行死胎的检查。测量胎儿体重、身长、脚长、头围，对胎儿正侧面多角度拍照。临床医生应提供详细产科及合并症情况，并提出有针对性的需求。另外超声、MRI也有助于诊断，全身X线扫描有助于显示无法识别的骨骼异常，并进一步明确畸形的类别。

表1 既往病史及孕期情况的调查

2.遗传学检测

建议所有死胎，尤其是存在外观畸形、胎儿水肿和FGR的病例，进行遗传检测。比较基因组杂交、单核苷酸探针和拷贝数探针微阵列等新技术不仅可提供传统核型分析的信息，还可检测微小变异，单核苷酸探针还可以检测单亲二倍体和血缘来源。今后全外显子组测序或全基因组测序可能会成为死胎检查的一部分，但目前并未建议常规使用。遗传学标本包括羊水、胎儿皮肤、含绒毛膜板的胎盘组织、脐带节段或胎儿内部组织。

死胎的分娩时机和方式根据孕周、孕妇意愿和临床状况确定。分娩处理应当个性化。为寻求死胎原因，建议将患者转诊到有条件进行后续诊断的医疗机构进行引产。妊娠28周之前，首选阴道放米索前列醇，也可选用高浓度催产素点滴引产；妊娠28周之后，按照常规剂量引产。

瘢痕子宫引产需慎重，目前缺乏质量良好的证据证实不同方式的有效性和安全性，所以应根据具体病情和孕妇的个人意愿，制订个体化方案。

（一）孕前评估

有死胎病史的孕妇，再次妊娠发生死胎的风险升高2~10倍。再发风险与既往死胎的原因有关，如果既往死胎伴发FGR，则再发死胎风险升高；若既往死胎与感染、脐带因素、孤立结构畸形、染色体异常有关，再发死胎风险无明显升高。虽然2018年一项系统评价显示，尽管并无有效干预措施可改善死胎史的孕妇后续妊娠结局，但仍应充分评估既往死胎的病因，积极纠正原发病，尽量将可改变的危险因素降至最低。对于合并高血压、糖尿病等内科合并症的孕妇，建议孕前控制血压、血糖情况，评估靶器官受损程度；对于有吸烟、饮酒史的孕妇，建议禁烟戒酒；对于肥胖的孕妇，孕前减重、妊娠期控制饮食和规律运动等方式不能有效降低死胎率，但可降低巨大儿、妊娠期糖尿病、高血压、早产的发生。

（二）孕期监护

严格胎动计数很重要。医务人员应指导孕妇进行标准的胎动计数方法并关注孕妇胎动减少的主诉。如果既往死胎孕周≥32周，建议自32周或既往死胎孕周前1~2周，每周行胎心监护1次或2次；如果既往死胎孕周< 32周，建议根据病情制订个体化方案。过度的监测与医源性早产有关。有证据表明远程胎心监护和持续胎心监护并不能降低死胎率，且导致剖宫产率有所增高，所以应根据母婴情况，个体化使用，不推荐常规进行。

（三）分娩时机与分娩方式

由于妊娠39周之前分娩会增加新生儿呼吸系统并发症和入住NICU的风险，因此，再次妊娠分娩时机需要进行个体化选择。有死胎史的孕妇如果极其焦虑，在充分交代新生儿提前分娩的相关风险后，可考虑在孕37~38周⁺⁶之间分娩。分娩时机需要充分权衡母婴和新生儿提前分娩的风险及继续妊娠的风险。