前文所述，单卵双胎的发生率比较恒定，发生率波动在3‰~5‰之间，而双卵双胎的波动极大，如尼日利亚的个别地区竟高达49‰，即几乎20次妊娠中有一次双胎，但日本则较低，在1 000万次妊娠统计中，其双胎的发生率为1∶155，主要因双卵双胎的发生率极低，仅为1.3‰有关。

1.血清促性腺激素水平

与双胎特别是双卵双胎的发生率有极大关系。例如尼日利亚双胎高发的Ibaban地区妇女的血清促性腺激素水平较高，而在双胎发生率较低的日本妇女血清促性腺激素水平较低。Allen及Benirschke还认为促性腺激素水平与该地妇女的年龄、产次、营养和遗传也有一定关系。

2.年龄和产次

年龄和双胎有一定关系。根据Hendricks的资料表明，年龄20岁或以下双胎的发生率在8‰左右，但以后逐步上升，至35~39岁时达到15‰，以后下降至9‰。学者们认为这和促性腺激素水平的升高以及多次排卵有关。至于产次，则随产次增加，据Hendricks的资料，第一胎双胎的发生率仅在6‰~7‰，至于第五产已达14‰，第九产已达26‰，这可能与年龄的增加呈平行的关系。在尼日利亚，Azubuike报告在第一次妊娠双胎发生率为1∶50（2%），而至第六次或以上的妊娠双胎发生率竟高达1∶15（6.6%）。

3.营养

动物实验已证实增加营养则双胎的发生率亦增加：高大的妇女双胎发生率高于身材瘦小者，可能与摄入的营养有关，从历史中研究人口登记可以帮助了解营养对人类双胎发生率的影响。第二次世界大战持续4年之久，法国作为主要参战国，战时食品匮乏，参照第二次世界大战前、后法国的双胎发生率均高于大战时双胎的发生率，即为一很好的例证。Czeizel等曾随机在受孕前后给以叶酸，结果是服用叶酸者双胎发生率增加。

4.遗传因素

有些妇女容易发生双胎妊娠，笔者曾为一例三胎产妇接生，该产妇结婚2次，共妊娠5次，有双胎妊娠1次，单胎3次，末次为三胎，子女共8人。决定双胎的遗传倾向，母亲较父亲更为重要。White和Wyshake报告4 000份调查中发现，母亲是双卵双胎之一的，分娩双胎者为1∶58；而父亲是双卵双胎之一者，分娩双胎者为1∶116。Bulmer则报道母亲为双胎之一者分娩双胎为1∶25（4%），而父亲为双胎之一者，分娩双胎者为1∶60（1.7%）。有学者对分娩两次或两次以上双胎的妇女做家族性研究，发现这些妇女中本身即为双胎之一者占4.5%，姐妹中有5.5%曾分娩双胎，兄弟的子女6.5%属双胎；连获双胎的父亲中有4.2%本人即为双胎之一，其姐妹中有8.2%曾分娩双胎，其兄弟的子女6.5%属双胎。这些数字表明，双胎的家族优势，其发生双胎的频率较一般高4~7倍。一般而言，单卵双胎并无家族遗传倾向，双卵双胎则存在这些倾向。有些学者认为，这些家族的男女都是遗传因素的携带者，但表现在女性，因为这些妇女的血清垂体的促性腺激素水平增高，其发生双卵双胎的频率较一般妇女高一倍。Painter等人对500多个异卵双胞胎母亲的家庭进行了全基因组连锁分析，并确定了4个潜在的连锁峰。最高峰出现在6号染色体长臂上，其他可能的高峰出现在7、9和16号染色体上。

5.季节

在芬兰北部某些地区，多胎与季节有十分明显的关系，其高峰在7月份。这可能与连续夏季光照射导致丘脑对垂体刺激增加有关。

6.促排卵药物

应用促排卵药物，如人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）或氯米芬（clomiphene）等，可明显导致每次排出多个卵子，其多胎发生率将增加20%~40%。法国Antoine Beclece医院1979—1992年中共有双胎842例，其中515名系自然受孕妊娠，200多名经诱导排卵妊娠，127名系辅助妊娠技术妊娠的。Hoechst-Marion-Roussel曾报道用氯米芬诱导排卵获得妊娠者2 400例，165例为双胎（7%），11例三胎（0.5%），7例四胎（0.3%），3例5胎（0.13%），促排卵后双卵双胎及单卵双胎的发生率均增加。Derom等研究了比利时东佛兰德的近1 000例单卵双胎，发现在诱导排卵后合子的分裂率增加了一倍。Brambati等的报道认为凡刺激卵巢而发生的多胎妊娠具有高危因素，其发生率与胎儿数直接有关。

7.辅助妊娠技术

自试管内授精（IVF）开展后，由于每次植入胚胎的数目可能不止一个，因此发生多胎妊娠的机会明显增加。前文已述及Pons等报道法国Antonio Beclece医院842例双胎中用辅助妊娠技术者127例。2014年，美国利用辅助生殖技术诞生的新生儿占到了1.6%，其中18.3%源自多胎妊娠。学者们认为这些结果与多胎妊娠是相关的。辅助生殖技术近几年中通过广泛实践，认识到植入过多的早期胚胎入宫腔不但增加母亲及婴儿的危险，而且经济费用也将明显增加。根据Goldfarb等的估计，包括IVF及产前检查分析的费用，单胎及双胎约为39 000美元，三胎或三胎以上耗资达340 000美元，主要是用于新生儿的监护，现已不止此数。2017年美国生殖医学学会更新了辅助生殖技术的指南，推荐无论胚胎评级，应在35岁以下的妇女中进行单胚胎移植。这些措施有效地降低了多胎发生率，三胎及更高胎发生率自2009年起已逐年下降。最后，造成多胎妊娠率下降的另一个原因是多胎妊娠中选择性减胎的增加。

双胎的死亡率明显高于同时期的单胎妊娠，这与该国、该地区或该医院的条件和救治水平有关。发达国家如英格兰及威尔士1975—1986年（1981年因故未列入）的资料表明，在95 312例双胎中，围产儿死亡率63.2‰，较Benirschke及Potter的142‰已有长足的进步。1999年美国Parkland医院的双胎围产儿死亡率已降至43‰，近年来又有下降。在双胎中影响围产儿死亡率的主要因素是早产，如果能正确处理早产，恰当地选择分娩方式，预防并积极处理新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS），可以使围产儿的死亡率明显下降。2011年一项荟萃分析纳入3万余例双胎妊娠，发现无论采用何种分娩方式，双胎妊娠中第一胎的并发症发生率和死亡率往往低于第二胎。第一胎和第二胎的总体新生儿并发症发生率分别为3.0%和4.6%（OR 0.53，95%置信区间为0.39~0.70），总体新生儿死亡率分别为0.3%和0.6%（OR 0.55，95%置信区间为0.38~0.81）。

1.双卵双胎（dizygotic twins或fraternal twins）

即两个卵子分别受精形成的双胎，一般是在同一个排卵期同时排出两个以上的成熟卵子，并有两个卵子受精而成。这种双胎约占双胎的70%，但其发生率差异较大，如前文所述约波动在1∶（20~155）之间。Martin认为双卵双胎孕妇的月经周期易有多个卵泡形成和成熟的倾向，他们曾对21名曾分娩过双卵双胎的妇女和18例未分娩过双卵双胎的妇女（包括分娩过单卵双胎13名）作为对象观察其每次月经周期中形成的卵泡数，发现前者21名中有13名在72个周期中有24个周期有多个卵泡形成（直径≥12mm），而后者18名中仅有2名在31个周期中有3个周期有多个卵泡形成，可见两者的差异是十分显著的。

在双卵双胎中有两个比较特殊的现象，即：

（1）异期复孕（superfetation）：

在一次受精后隔一个排卵周期后再次受精妊娠称异期复孕。只要第一次受精卵发育成的孕囊未完成封闭宫腔，从理论上说异期复孕的可能总是存在的，虽然目前已在马中证明有异期复孕现象，而在人类妊娠中未得到证实，但很多专家认为在双胎中两个胎儿似乎是同一时期受孕而胎儿大小有明显差异，实际上很可能是异期复孕的结果。

（2）同期复孕（superfecundation）：

在较短的时间内有两次性交使两个卵子受精发育，甚至可以不是一个人的精液，这种受孕称同期复孕。Harris曾报告一名妇女在月经周期的第10天遭到强奸，一周后与丈夫有性生活，近足月时经阴道分娩一名血型为A型的黑色婴儿及一名血型为O型的白色婴儿，该女性及其丈夫均为O型，说明同期复孕尽管十分少见，但它确实存在。

由于双卵双胎的两个胎儿各有其自己的遗传基因，因此其性别、血型、容貌均不同。但亦有个别的双卵双胎，其容貌十分相似。

2.单卵双胎（monozygotic twins或identical twins）

由一个受精卵分裂而生长成为两个胎儿称为单卵双胎。分裂后的胚胎除极少数外均可形成独立的胎儿，此种双胎约占双胎总数的30%，一般恒定在1∶255左右。由于单卵双胎受精后分裂成两个胚胎的时间早晚不同可以表现为以下几种单卵双胎：

（1）双绒毛膜双羊膜囊双胎（dichorionic diamnionicity，DCDA）：

在受精后72小时内的桑葚期前分裂成两个胚胎，它有两个羊膜囊及双层绒毛膜，此即双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎，约占单卵双胎的18%~36%，它有各自的胎盘，但相靠很近，甚至融合。通常情况下双卵双胎都为DCDA。

（2）单绒毛膜双羊膜囊双胎（monochorionic diamnionicity，MCDA）：

受精后72小时至6~8天，囊胚期内细胞块已形成，绒毛膜已分化，但羊膜囊尚未出现前形成的双胎为双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎，它在单卵双胎中占70%，它们有一个胎盘，但各有自己的羊膜囊，两者间仅隔一层绒毛膜和两层羊膜。极少数情况下，内细胞块分裂不对称，形成一大一小，小的一个在发育过程中因与大而发育正常胚胎的卵黄囊静脉吻合，逐渐被包入体内，成为包入性寄生胎，俗称胎中胎或胎内胎。

（3）单羊膜囊单绒毛膜双胎（monochorionic monoamnionicity，MCMA）：

在受精后8~12天分裂为双胎者，此时两个胎儿共有一个胎盘，处于一个羊膜囊内，但无羊膜分割，两个胎儿由于互相运动可发生脐带缠绕、打结，以致一个胎儿死亡。这种双胎仅占单卵双胎的1%，为数极少，但死亡率极高。

（4）连体双胎（conjoined twins）：

分裂发生在受精的13天以后，可导致连体畸形，发生率约占单卵双胎的1/1 500。

单卵双胎的性别、血型相同，容貌极为相似，在大多数情况下，大小也近似。但如发生选择性生长受限时，则胎儿大小及体重可有很大差别。

1.双胎胎盘类型的确定

检查胎盘应将胎盘翻转至胎儿面，完全铺平，如果是两个完全分开的完整的胎盘，则不需做其他特殊观察，可以确定为双绒双胎；如果是融合的胎盘，则须仔细检查两个胎盘的界膜，界膜仅有两层羊膜组成则常呈透明状，如果两层羊膜间尚有两层绒毛膜，则透明度差，因此可做成一长条卷轴切片，作显微镜下检查。当然，在做胎盘检查的同时，尚需观察新生儿的性别及其容貌的相似性。

2.双胎胎盘的血管吻合

单绒毛膜双胎两个胎盘间的血管吻合率很高，达85%~100%，吻合可在胎盘胎儿的浅表面，亦可在组织的深部。浅表部的吻合多为较大的血管，多数以动脉-动脉方式吻合，少数是静脉-静脉吻合，具有较大意义的是在组织深部的动脉-毛细血管-静脉吻合，吻合部在共同的胎儿小叶，血液从一个胎儿的动脉通过多种的吻合方式经绒毛的毛细血管流至另一胎儿的静脉，在胎盘中的多个共同的胎儿小叶血液从动脉-毛细血管-静脉的交通，有甲胎儿至乙胎儿的，也有乙胎儿至甲胎儿的。

为确定两个胎儿的胎盘间是否有血管吻合，除应注意两个胎盘的胎儿面的交界处的动、静脉吻合，还可以用造影剂、有色液体或有色塑料注入脐动脉或脐静脉内作进一步检查，如有交通支存在，则为单绒双胎。

双胎胎盘中，脐带帆状发生率较单胎高，脐带帆状附着与胎儿生长受限和脐带压迫风险增加有关，发生于12%的单绒毛膜双胎妊娠，7%的双绒毛膜双胎妊娠，2%的单胎妊娠。双胎妊娠前置胎盘的发生率略高于单胎（每1 000次活产：3.9例vs. 2.8例）。这是因为双胎胎盘的总面积较大，尤其是双绒毛膜双胎胎盘。此外，双胎合并血管前置（vasa previa）和单脐动脉（single umbilical artery，SUA）亦较高。2017年的系统综述入队列研究和病例对照研究，共438例前置血管，其中11%发生于双胎妊娠，这提示双胎妊娠发生前置血管的风险高于一般产科人群。SUA常发生于单卵双胎的胎儿之一，SUA的发生率在双胎中可达7%，为单胎的10倍。

1.双胎胎儿性别

在人类，随每胎胎儿的数目增加，男性胎儿逐步减少。早在1946年，Strandskov等就观察到在31 000 000次单胎中，男性占51.6%，双胎占50.9%，三胎占49.5%，四胎占46.5%。瑞典横跨135年的出生数据显示，每出生100名女婴，男婴数在单胎中为106，双胎中为103，三胎中为99。至1996年曾报告在单绒毛膜单羊膜囊双胎，女性占70%，连体双胎中女性占75%。其解释首先是男性将承受更大的压力，但女性易于存活，这种倾向在宫内的双胎、多胎的女性中体现更为明显；其次是女性的配子更易于分裂成双胎、三胎。

2.双胎的妊娠期

双胎的妊娠期明显短于单胎，由于双胎有两个胎儿，其体积较同期单胎为大，加以羊水、胎盘等，整个妊娠物的体积明显大于单胎，因此，宫内所承受的压力明显高于单胎，导致较早地启动了产程；估计约有57%在妊娠37周或以前即已分娩，因而早产率高。至三胎或三胎以上，妊娠期就更短。

3.双胎胎儿体重

双胎的胎儿体重明显低于单胎，在双胎中生长受限和早产所占的比例升高，胎儿体重明显降低。一般来说，双胎中两个胎儿大小体重是相差不多的，但是双绒双胎中由于两个胎儿的着床部位的不同，血供丰富的一个体重就要大一些，有时可以体重相差超过25%以上，出现双胎生长不一致。单绒双胎的体重可以有较大的差异，与胎盘份额和吻合血管相关。双胎预后与合子性和绒毛膜性均相关，通常后者关系更密切（表2）。

表2 各种双胎的发生率及特殊并发症

所有单绒毛膜双胎的胎盘都可存在血管吻合，且大多是单绒胎盘所独有的。在一项对200多个单绒胎盘的分析中，吻合血管数目的中位数为8，四分位距为4~14。血管的吻合方式有动脉-动脉吻合（artery-artery anastomosis，AAA）、静脉-静脉吻合（veno-veno anastomosis，VVA）及动脉-静脉吻合（arterio-venous anastomosis，AVA）三种。AAA是最常见的，并且在多达75%的单绒胎盘的绒毛膜表面被发现。VVA、AVA的吻合各占大约1/2。这些血管吻合是否对胎儿造成威胁取决于它们的血流动力学平衡程度。当存在血流压力差时，双胎之间会发生血液分流。这种慢性胎儿输血可能导致多种临床综合征，包括双胎输血综合征、双胎贫血-多血质序列和双胎反向动脉灌注序列征。

1.双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）

TTTS是双胎妊娠中一种特殊而严重的并发症，在单绒双羊膜囊中为9%~15%，在单绒单羊双胎妊娠中为6%。若不及早诊断、处理，围产儿死亡率几乎高达100%。

（1）TTTS的病理生理基础：

AV吻合不平衡，血管活性介质的释放，以及不存在AA吻合。

AVA多见于胎盘深处，发生机制为：一胎的绒毛板表面动脉血管和另一胎的绒毛板表面静脉血管下行进入胎盘组织，并在下方胎盘小叶连接形成毛细血管网（即胎盘小叶的血供来自一胎的动脉，并从另一胎的静脉流出）。AVA是单向的，如果一个方向的AVA比另一个方向更多或更大（即AV吻合不平衡），则失代偿的流体静力压和渗透压将导致一胎向另一胎的净血流，即TTTS。如果两个方向的AV吻合数量与大小以及血流相同（即AV吻合平衡），则不会发生TTTS。

血管活性介质的释放由血管内容量改变所诱导，可影响双胎的心血管功能与肾功能。慢性血容量不足胎儿（供血儿）的肾灌注不足会导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活和释放血管紧张素Ⅱ、肾素、醛固酮和血管升压素，以不断尝试恢复血管内容量和维持血压。这可引起少尿，严重者可导致无羊水和“贴附儿”。受血儿的慢性血容量过多可导致心房拉伸和释放心房钠尿肽；心室拉伸可导致释放脑利钠肽。这些激素可促进血管舒张、尿钠排泄及RAAS的抑制，从而引起多尿和羊水过多。但受血儿可能因为持续的容量超负荷、内皮素Ⅰ水平升高及RAAS介质水平升高而逐渐出现高血压性心肌病；受血儿自身的RAAS系统受到下调，但可经AV吻合从供血儿处获得RAAS介质。静脉高压是这一过程的晚期表现，可导致血管内液体转移到间质间隙和功能性淋巴管阻塞，进而出现胎儿水肿。

AA吻合可纠正AV吻合不平衡导致的双胎间容量不平衡，进而预防TTTS。有研究观察到TTTS妊娠中几乎不存在AA吻合，可支持上述理论。AAA和VVA与AVA显著不同，仅出现于胎盘表面而非深处，为端端吻合而非毛细血管吻合，且血流是双向的而非单向。因此，AA和VV吻合不会导致TTTS。

（2）TTTS的诊断，目前国际上对TTTS的诊断主要依据为：

①单绒毛膜性双胎；②双胎出现羊水量改变，一胎最大羊水池深度>8cm（20周后>10cm），另一胎<2cm。严重情况下，供血儿羊膜囊内羊水过少，胎儿紧贴于子宫壁，羊膜紧贴在胎体上可导致“贴附儿”（stuck-twin）外观。

（3）TTTS分期：

Quintero等将TTTS的严重程度分为5期。

Ⅰ期：羊水过少或羊水过多，供血儿膀胱可见。

Ⅱ期：超声不能显示供血儿膀胱。

Ⅲ期：出现脐动脉、静脉导管、脐静脉多普勒血流异常，供血儿出现脐动脉舒张末期血流缺如（umbilical artery absent end diastolic frequencies，UA-AEDF）或舒张末期血流反流（reversed end diastolic frequencies，REDF），以及脐静脉出现搏动性血流（pulsatile flow）或静脉导管（ductus venosus）出现反流。

Ⅳ期：受血儿水肿。

Ⅴ期：一个胎儿或两个胎儿死亡。

（4）TTTS的预后：

预后与Quintero分期和出现时的胎龄有关。据报道，超过50%~75%的Ⅰ期病例在没有干预的情况下保持稳定或消退。但Ⅱ期及以上的TTTS案例若无干预，围产期死亡率可高于90%。疾病进展的末期可出现受血儿的充血性心力衰竭或供血儿的贫血、心力衰竭，若发生一胎死于胎内，存活的一胎胎儿血液通过血管吻合支流向死亡的胎儿而发生贫血，甚至死亡，存活儿脑瘫的发生率也显著增高。

（5）TTTS的处理：

胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术（fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，FLOC）是经胎儿镜将激光送入宫腔，用于凝固胎盘表面穿过双胎间隔膜的浅表血管。虽然胎盘深层也有交通，但传入和传出支位置表浅。理论上，凝固浅表血管可以消除不平衡的双胎间输血。FLOC能明显改善TTTS患儿的预后，最佳手术孕周为孕16~26周，对于Quintero分期Ⅱ期及以上的孕16~26周的TTTS，应首选胎儿镜激光术治疗。随着胎儿镜手术的广泛开展，TTTS围产儿结局已得到极大改善。胎儿镜术后至少一胎存活率为81%~88%，两胎存活率为56%~69%，平均分娩孕周超过32周。随着胎儿镜术式的发展，与选择性激光电凝术相比，Solomon技术可显著降低吻合血管残留所致的继发性TAPS（3% vs. 16%）和TTTS复发的风险（1% vs. 7%）。与围产儿相关的近期并发症还包括胎儿丢失（10%~30%）、胎膜早破（15%~40%）和羊膜束带综合征（2.2%）。

对于Ⅰ期TTTS采用期待治疗、羊水减量（amnioreduction）或胎儿镜激光术治疗，尚未形成共识。尽管相关随机对照研究已开展数年，但尚未得出结论性意见。根据已有文献，期待治疗者双胎存活率为57.9%~76.6%，至少一胎存活率为75.8%~90.2%。10%~59%的Ⅰ期TTTS会出现进展。当羊水减量作为一线治疗时，双胎存活率为59%~90%，至少一胎存活率为90%~96%，0~47.7%出现病情进展。当胎儿镜作为一线治疗时，双胎存活率为71%~83%，至少一胎存活率为86%~95%，未报道术后有进展。这些研究提示，对Ⅰ期TTTS直接行胎儿镜治疗，其胎儿存活率与期待治疗和羊水减量相近，但可能有助于减缓病情进展。由于相关研究样本量较少，且缺乏新生儿结局和儿童远期神经系统结局，以上结果仍期待大样本随机对照研究的结果予以证实。

此外的治疗方法还包括选择性减胎。选择性减胎方法包括脐带双极电凝术、脐带激光凝固术、射频消融术（radiofrequency ablation，RFA），其妊娠结局相当，但通常首选RFA作为单绒毛膜双胎的选择性减胎方法，因其装置更小，可减少孕产妇并发症。通常选择预计存活概率最低的胎儿作为减胎对象，如具有严重心脏表现或水肿的受血胎，或者生长受限（体重不一致>30%、脐动脉多普勒血流异常）的供血胎。

2.双胎贫血-红细胞增多序列（twin anemiapolycythemia sequence，TAPS）

TAPS是由于胎盘间几处极小（直径<1mm）胎盘AVA缓慢输血所致，可导致一胎贫血而另一胎红细胞增多，特征为双胎间血红蛋白差异较大，且不同于TTTS，典型单纯发病时无羊水过少和羊水过多。TAPS可能自发出现，也可能是TTTS激光治疗的并发症。

TAPS的诊断标准：产前诊断标准为临床排除TTTS，多血质儿大脑中动脉收缩期峰值流速（middle cerebral artery-peek systolic velocity，MCA-PSV≤0.8MoM，贫血儿MCA-PSV≥1.5MoM，或2个胎儿MCA-PSV差值≥1.0MoM。产后的诊断标准为2个胎儿血红蛋白水平差异≥80g/L，并且贫血儿与多血质儿的网织红细胞比值≥1.7。

TAPS一经诊断，建议每周监测1次。目前对于TAPS进行宫内治疗的指征尚无共识。最新系统综述对TAPS进行期待治疗、胎儿宫内输血和胎儿镜激光术，围产儿死亡率依次为14.3%、15.8%和10.3%，存活胎儿发病率为23.5%、25.6%和0，差异无统计学意义，目前尚无证据支持何种方法更为有效。

3.双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPs）

又称一胎无心畸形（acardius），是单绒毛膜双胎妊娠的一种特有的罕见并发症，表现为其中一胎无心脏或心脏残留（“无心胎”），依靠另一胎（“泵血胎”）通过异常的动脉-动脉吻合供血。无心胎完全依赖泵血胎的循环支持，并且上半身和头部往往发育不良，甚至完全缺如。因此，无心胎在宫外不可能存活。由于泵血胎有支持无心胎的循环负担，如不干预，很可能发生心力衰竭和可能导致早产或死亡的其他并发症，在单绒毛膜双胎妊娠中的发病率为2.6%。

在TRAPs双胎中，泵血胎心输出量经1条或多条动脉-动脉吻合支，逆向流回单一或双脐动脉和流入无心胎的体循环，因而造成受血胎的“反向”循环灌注。学者们推测无心畸形是依靠正常胎儿心脏动力将血液反向灌注而获得生存的，因TRAP的血氧及营养成分较低，在孕早期时正常胎儿的心功能较强，而使另一胎儿心脏停止发育，终于畸形。无心畸形的脐带常合并单脐动脉。Couiam等通过1例早期双胎妊娠观察到其无心畸形的发展过程，在妊娠5~7周时，两个心脏都存在，第8周，一个胎心消失，而下肢仍在生长，但胸腔并不发育，在14周时观察到无心畸形的这一胎儿的脐带中有TRAP存在。研究者认为无心胎的下半身优先获得泵血胎的循环支持，因此无心胎的腹部、骨盆及下肢发育一般更好，而躯干、上肢和头常常表现为不同程度的坏死、发育不良和缺如。Napolitani根据畸形表现将其分为四类：①无心无脑畸形（acardius anceps）：有部分头颅骨，面部发育不完全，可以有躯干、肢体的发育，但无心脏可见；②无心无头畸形（acardius acephalus）：无头无胸部的发育，故无心脏，腹腔内可有发育不完全的各种类型脏器，有下肢发育，由于TRAP是从髂血管进入无心畸形体内的，因此往往下肢先得灌注，而头、上肢、胸腔不见发育，在无心畸形中此类畸形最多见；③无心无躯干畸形（acardius acormus）是无心畸形中最少见的一种，仅有胎头发育，与胎盘相连，亦可有颈部与脐带相连；④无定形无心畸形（acardius amorphous）：该类畸形无人的形象而成为球形或无定形的难以辨认的肉团，上覆有鳞形上皮及毛发，与畸形瘤的区别是它有脐带与胎盘连接。

TRAPs的产前诊断依据是上文所述的特征性B超表现：单绒毛膜多胎妊娠；一名胎儿无心搏或仅有残留泵血结构；多普勒超声显示动脉血逆向流入无心胎（具有诊断意义的表现）。由于泵血胎必须同时灌注自己的身体及无心胎的身体，这种血流动力学负担使其有发生心力衰竭的风险。泵血胎的心力衰竭可能导致心脏扩大、羊水过多、腹水和其他病理性积液、胎儿水肿、早产和围产期死亡。泵血胎发生先天性畸形的风险也升高（所有单绒毛膜双胎的该风险均升高），尤其是心血管畸形的风险升高。

TRAPS的治疗方式与单绒毛膜性双胎中一胎异常的方式相似，多采用血管凝固技术减胎（射频消融术或脐带凝固术）。是否需要减无心胎取决于无心胎与泵血儿的相对大小，及是否出现泵血儿心脏功能受损的表现。关于对无心胎进行宫内干预的指征包括：①无心胎的腹围与泵血儿相等甚至大于泵血儿；②伴有羊水过多（羊水最大深度> 8cm）；③泵血儿出现严重的超声血流异常，包括脐动脉舒张期血流缺失或倒置，脐静脉血流搏动或者静脉导管血流反向；④泵血儿水肿（胸腹水等腔隙积水）；⑤易出现脐带缠绕的单羊膜囊。

4.选择性生长受限（selective fetal growth restriction，sFGR）

详见下文“双胎生长不一致”

5.连体双胎（conjoined twins）

连体双胎是MCMA双胎特有的一种表现，两个胎儿部分身体相连而不分离。但亦有少数报道从病理上证明来自单绒毛膜双羊膜囊胎盘。一般认为是单个受精卵约15~17天分裂而形成连体双胎（分裂理论），亦有认为在已经分离为两个胚胎后继发性融合而成为连体双胎（融合理论）。大约在50 000例妊娠中可能发生1例连体双胎，但仅在250 000例活产可有1例活产。

连体双胎的两个胎儿发生联合的部位约70%在胸部称为胸部联胎（thoracopagus），其他有在腹部联合称为脐部联胎（omphalopagus），在会阴部联合的臀位联胎（pygo-pagus），在骨盆及下肢联合的坐骨联胎（ischiopagus）及在头部联合的头部联胎（craniopagus）等。

中期妊娠时B超筛查即可发现连体双胎，对其处理根据目前条件，如主要生命器官共用不可能分离者可以引产，对两个胎儿各有自己主要的独立的生命器官，将来有可能独立生活者，则可征求本人及家属意见，在分娩后由儿外科主持进行手术分离。

6.寄生胎

在囊胚期时内细胞块分裂不对称，发育差的内细胞与正常发育胚胎卵黄囊静脉吻合，渐被包入体内，称为寄生胎，或称胎内胎，寄生胎大部位于正常胎儿的上腹部腹膜后部位，其表面有结缔组织包裹胎体，胎体的发育不完整，有发育不全的脊柱、肋骨、骨盆及四肢，有时有部分头盖骨及内脏的发育不全。

近20年来，由于对双胎的认识上的深化，因此处理上有很多改进。围产儿死亡率进一步下降。对双胎的处理应重视几个重要关键：

1.尽早确诊双胎妊娠及其种类。

2.对母亲及胎儿做好监护工作，做好产前诊断，及时发现并处理好妊娠并发症。

3.认识特殊种类的双胎，做到及时诊断和正确处理。

4.重视胎儿生长发育。

5.尽量避免或推迟早产的发生。

6.根据孕妇的情况、胎儿的大小及胎位，选择最合适的分娩方法。

具体处理如下：

（1）妊娠期处理：

1）双胎的产前筛查：

仅使用孕妇年龄来筛查唐氏综合征（或其他常见的三体性疾病）可以既简单又便宜，但筛查效能相对较差。例如，在2018年的美国人群中使用≥37岁作为指标，可筛查出双胎中59%的唐氏儿（假阳性率为15%）和三胎中66%的唐氏儿（假阳性率为19%）。与单胎妊娠一样，多胎妊娠也存在调整单纯使用母亲年龄来预测唐氏综合征发生风险的方法。

与单独年龄预测风险相比，孕中期血清学筛查的检出率相似或更高，但假阳性率更低（仅为5%~12%）。孕早期结合母亲年龄和颈项透明层厚度（NT），检出率可提高至93%，但是有10%的假阳性率。在假阳性率为5%时，单独使用NT检出率可达80%。值得注意的是，在多胎妊娠中增加孕早期的血清标志物筛查并不能显著改善筛查效率，因为它们是妊娠特异性而非胎儿特异性的。孕早期孕中期联合检测是最复杂的筛查方法，在双胎妊娠中，在假阳性率为5%时，检出率高达93%，并且许多唐氏综合征的胎儿可以在孕早期被检出。

近年来，在多胎妊娠中使用cfDNA筛查唐氏综合征越来越受到关注。国际产前诊断学会关于游离DNA在多胎妊娠中筛查唐氏综合征的立场声明总结了各个研究中共计4 815例进行无创检测并有相应结果的双胎妊娠，共有117例双胎妊娠检有至少一个胎儿的常染色体三体异常（84个唐氏综合征，29个18-三体和4个13-三体），检出率分别为98.8%、93.1%和75%。在实际未受累的妊娠中的总的假阳性率为0.29%。双胎cfDNA成功检测21-三体、18-三体和13-三体的阳性预测值分别约为75%、47%和19%。18-三体和13-三体较低的阳性预测值主要与由它们较低的患病率所导致。上述这些预测值预期与在普通人群单胎妊娠筛查阳性的预测值相似。因此该声明认为，游离DNA在双胎中筛查常见三体的阳性预测值高于使用血清和颈项透明层的筛查，认为目前已有足够的证据表明游离胎儿DNA（cell-free DNA，cfDNA）在双胎中仍有高检出率、低假阳性率以及高预测值，因此可在孕早期使用cfDNA对常见的常染色体三体进行筛查。

cfDNA检测有时无法为临床提供有用的结果。这样的结果被称为“无结果”或“测试失败”。这通常是由胎儿DNA占比不足或样本质量问题（如血样不足）或其他技术原因引起。在测试失败后，可以重复检测备份的血样或者再次取血检测。重复检测可解决部分上述病例失败的问题。双胎妊娠首次cfDNA非整倍体筛查的无结果率为1.6%~13.2%，中位数为3.6%，主要原因为胎儿DNA占比不足。重复检测的成功率为50%~83%，中位数为57%。失败率的中位数从最初的5.6%降低到修正后的3.1%（减少了45%）。有2项研究把双胎妊娠的cfDNA检测失败率与单胎妊娠进行了直接的比较后发现双胎检测的失败率分别是单胎检测失败率的3.3倍和3.2倍。多因素分析结果显示体重过重和体外受精是检测失败的重要预测因素。如果妊娠仍处在孕11~13周，可选择NT检查（合并或不合并生化检查）来进行筛查。

B超在筛查早期与中期妊娠胎儿畸形方面，对双胎的筛查能力与对单胎一样有效，但是因为有两个胎儿，大的畸形检出率非常高，小畸形受另一胎儿的影响而有被漏检的可能；因此，有三维成像的B超的配合将更有效地提高检出率。

2）双胎的产前诊断：

产前诊断的确诊方法与单胎相同，包括妊娠早期及中期时的绒毛取样检查（CVS）及妊娠中期的经羊膜腔穿刺抽羊水做细胞培养和抽脐血检查法，其操作难度均稍高于单胎。早期妊娠时的检查，对每一个胎儿的定位十分重要，有报告称双胎的CVS的流产率略高于单胎的CVS，妊娠中期时抽羊水要靠B超准确地区分两个羊膜囊，并在B超引导下穿刺，过去有学者用染料染色一个羊膜腔以免穿刺第二个羊膜腔时重新进入第一个羊膜腔，但有报告认为染料对胎儿和母体有伤害而建议不用染色方法。羊膜腔穿刺法的流产率与单胎的相等，但亦有报告称略高于单胎者，实际上，无论CVS法还是羊膜腔穿刺法的穿刺成功及流产率的关键在于操作者的熟练程度。2020年一篇系统综述分析了2 000余例进行羊膜腔穿刺术和500余例进行CVS的双胎妊娠，术后4周内流产率分别为2.1%和2.2%，介入性产前诊断技术并未额外增加双胎流产风险。

3）营养：

已如前所述，足够的营养是促进胎儿生长的要点。应保证足够的热量、蛋白质、矿物质、维生素和脂肪酸以适应两个胎儿生长发育的需要。美国国家医学院推荐双胎妊娠女性足月时累计增长的体重如下：BMI<18.5kg/m²（体重较轻），数据不足，无推荐；BMI为18.5~24.9kg/m²（正常体重），体重增长37~54磅（16.8~24.5kg）；BMI为25.0~29.9kg/m²（超重），体重增长31~50磅（14.1~22.7kg）；BMI≥30.0kg/m²（肥胖），体重增长25~42磅（11.4~19.1kg）。Meis等、Ewi-gman等及Neilson等都认为在妊娠20周以前就应该注意营养使体重增加，孕20周以前的体重增加，保证了中期妊娠的胎儿生长速度并有可能使妊娠期延长。

美国妇产科医师协会2009年推荐了双胎每日摄入，根据不同孕周、不同BMI有不同的推荐，见表6。

表6 双胎妊娠营养建议

注：GDM，妊娠期糖尿病。

4）预防妊娠期高血压疾病的发生：

有多个报告认为双胎的妊娠期高血压疾病的发生率增加20%左右，特别是初产妇。Hardardottir等报告多胎妊娠更易发生以上腹疼痛、溶血及血小板减少为特点的HELLP综合征，其发生时间早、程度重，因此预防十分重要。对双胎妊娠早期应测定基础血压及平均动脉压，以便在妊娠中、晚期对照。

5）产前密切监视胎儿的生长：

妊娠应用B超系统地检测两个胎儿的双顶径、头围、腹围和股骨的增长速度，同时注意两个胎儿是否有生长不一致性。凡体重相差越大，围产儿死亡率将成正比例增加。另外还有用多普勒测定双胎脐静脉及脐动脉血液流速的报道。

对于无并发症的双胎妊娠，进行常规产前胎儿检测，包括无应激试验（nonstress test，NST）、生物物理评分（biophysical profile，BPP）、羊水量测定或多普勒血流速度测量，尚没有确证的益处。然而，目前广泛实行在32孕周时启用双胎产前胎儿监护，因为双胎的死胎风险增加，尤其是单绒毛膜双胎。

6）预防早产：

双胎早产的预测比单胎更有意义。在单胎中预测早产的方法以经阴道或经会阴B超测宫颈长度及测纤连蛋白均可用于预测双胎的早产，Goldenberg等曾同时用该两种方法预测双胎早产，两种方法比一种方法预测更为准确，孕24周的预测较孕28周预测似更有意义。

2021年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）多胎妊娠指南指出，目前已有多种方法试图进一步量化自发性早产的风险，包括经阴道超声检测宫颈长度、胎儿纤连蛋白筛查和家用子宫监测仪等。对于根据这些筛查方法确定为有早产风险却并未出现症状的多胎妊娠，尚无任何干预措施可以预防自然早产。因此不推荐在无症状的多胎妊娠妇女中常规使用这些筛查方法。

在出现早产症状的女性中，胎儿纤连蛋白或单独宫颈长度较短的阳性预测价值很差，尽管几项观察性研究表明，对出现早产症状的单胎妊娠妇女监测胎儿纤连蛋白或宫颈长度可能有助于医疗机构减少使用不必要的资源，但这些发现尚未得到单胎或多胎中的随机对照试验证实。

预防早产的具体处理及专家共识有：

A.孕激素：无症状且孕中期超声显示宫颈管短的双胎孕妇，阴道使用孕激素可降低妊娠<30至<35周早产的风险，降低新生儿死亡率以及部分新生儿疾病的患病率。没有证据提示阴道使用孕激素对新生儿远期神经发育有显著影响。

B.卧床休息：一些系统评价纳入了关于双胎妊娠女性住院或卧床休息的随机试验，发现这两种干预均不能增加分娩时的孕龄。卧床休息可能有害：一项关于孕妇的人群队列研究报道，与分娩无关的产前住院治疗（卧床休息的间接标志）会增加住院期间和出院28天内发生静脉血栓栓塞的风险。

C.抗宫缩治疗：Cochrane数据库分析了多项安慰剂对照随机试验，对于无症状的双胎妊娠女性，没有确凿证据显示预防性口服β模拟剂可减少早产。尽管尚无大型随机试验仅针对双胎妊娠进行评估，但对于急性早产临产的女性，可以短时间应用抗宫缩剂，以便使用一个疗程的皮质类固醇治疗。由于双胎妊娠的女性较单胎妊娠时血容量更多、胶体渗透压更低，所以双胎妊娠的女性在接受β受体激动剂后发生肺水肿的风险更高。因此，对于多胎妊娠的女性，需谨慎使用这些药物；首选钙通道阻滞剂或吲哚美辛。抗宫缩剂可以抑制症状性早产临产。

D.预防RDS地塞米松：皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，目前使用较多的是地塞米松，为预防早产所致的RDS，双胎妊娠已达孕26周必要时可用地塞米松10mg每天连续静脉注射3天，可有效地减少早产儿中RDS的发生率。但关于在产前使用糖皮质激素以防止双胎妊娠早产时发生早产儿RDS的方法，目前已有不同意见。Murphy等作了自孕24~32周预防注射及平时无预防注射有早产可能时紧急给糖皮质激素两者不同处理的对比，前者136例胎儿，后者902例胎儿，其结果并未显示前者明显降低了RDS，而相反，前者的平均出生体重降低了129g。所以笔者认为在早产先兆时给以糖皮质激素即可。

E.宫颈环扎术：如有前次早产史，为预防双胎的早产而行宫颈环扎术是可行的；如无上述情况，仅为预防双胎的早产而行宫颈环扎术，Der等以及Grant等都认为无助于改善围产儿的死亡率，有的学者还认为它可能诱发早产、胎膜早破，甚至发生绒毛膜羊膜炎，其弊可能大于利，故不宜作为常规应用。

（2）分娩期处理：

1）分娩方式及时机的选择：

双胎的分娩处理，首先是对分娩方式的选择，分娩方式的决定应根据孕妇的健康状况、过去的分娩史、目前孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症和何种并发症而定。无并发症双胎妊娠的最佳分娩时机取决于绒毛膜性和羊膜性。不过，超过50%的双胎妊娠发生自发性或治疗性早产；因此在多数情况下，分娩时机并非由产科医生决定。对无并发症DCDA双胎妊娠，ACOG和美国母胎医学会（Society for Maternal Fetal Medicine，SMFM）建议在孕38周⁺⁰~38周⁺⁶行计划分娩。ACOG和SMFM建议MCDA双胎妊娠在孕34周⁺⁰~37周⁺⁶分娩，北美胎儿治疗网络（North American Fetal Therapy Network）建议在孕36周⁺⁰~37周⁺⁶分娩。MCMA双胎妊娠推荐在孕32周⁺⁰~34周⁺⁰分娩。

2）阴道娩出：

凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。阴道试产时，若出现需紧急分娩的并发症，如脐带脱垂、胎心率异常、臀位牵引术或胎头内/外倒转术失败，应能够立即行剖宫产。由于两个胎儿的总重为4 500~5 000g，因此估计产程较一般单胎为长，故应保护好产力，注意及时补充能量，适时休息，使产妇保持良好体力，有较好的宫缩使产程正常进展。产程中要严密监护胎心变化，可以通过听诊，亦可以两个监护仪同时进行监护，一个作腹部外监护，一个经阴道于宫颈内胎头旁做监护。在产程中产程延长而胎头不下降，应注意到两个胎头下降过程中，第二胎头挤压于第一胎儿的胸颈部而阻碍下降，甚至发生胎儿窘迫，应及时发现。

当进入第二产程后，因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开，第一胎儿娩出后，宫内环境已有改变，而第二胎儿娩出后新生儿的Apgar评分，脐动脉及静脉的PO₂及PCO₂均比第一胎差，所以应掌握好其分娩时间及分娩方式。在第一胎儿娩出后，助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥，如为头位或臀位已固定于骨盆腔内，阴道检查无脐带先露，则行破膜，并经常监听胎心变化，严密观察。如有胎心变慢或阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳或臀位助产结束分娩。如第一胎儿娩出后一切正常，人工破膜后10分钟内无正规宫缩，则可用缩宫素静脉滴注，以再次启动并加强宫缩，促使阴道分娩。亦有医生在第一胎儿娩出后，在B超监视下迅速抓住胎儿的足部作内倒转及臀位牵引而使第二胎儿娩出，但要强调的是熟练的手法是成功的关键。

研究表明当产程中普遍常规使用电子胎儿监护后，只要胎心监护图形良好，则没有必要限定两个胎儿的分娩时间间隔。胎儿电子监护和实时超声的应用使产科医生在对多数双胎采取期待处理的基础上，可识别从加速分娩中获益的第2个胎儿。在极少数情况下，一胎娩出后，如宫内胎儿过小，亦有延长数日至数周分娩的，Wittman复习文件并附加4例，其间隔在41~145天之间。

不论哪种分娩方法，RDS容易发生在第二胎。Arnold对孕27~36周分娩的221对双胎的分娩证实了这一点，人们怀疑和第二胎受压有关，但未得到证实。

对于双胎分娩中出现的特殊情况虽然少见，但应予以注意。交锁（locking）发生率极低，Cohen在817例双胎中发生1例，其条件是第一胎儿为臀位，第二胎儿为头位，发生后第一胎儿常在数分钟内死亡；为娩出第二胎以剖宫产为上策。挤压则发生在两个胎儿为头位时，一个已入盆，另一个部分入盆挤压在第一胎儿的颈部下胸部上；前文已述如产程无进展，则应疑及此可能。B超可以协助诊断，并以剖宫产为上策。至于一头一横，第一胎儿头部嵌于横位的颈部或腹部而不能下降，或两个臀位，第二胎儿的腿落于第一胎儿的臀部以下，发现后均应以剖宫产终止妊娠。

第二胎采取非计划性剖宫产的情况并不少见，占第一胎采取计划性阴道分娩的4%~10%，并与胎儿/新生儿死亡或严重新生儿并发症的风险增加相关（在对双胎分娩研究的亚组分析中，为13.6% vs. 2.3%）。非计划性剖宫产的原因包括产妇并发症、胎先露异常、脐带脱垂、滞产和胎心率异常。

3）剖宫产：

目前，在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式有增加的趋势。Chervenak报告剖宫产率为35%，Thompson为45%，Parkland医院1993年报告近50%，而1994年的材料则为53%。在手术指征中主要为非头位，其次为子宫收缩乏力、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫。

如胎儿的孕周在34周或体重在2 000g以上，胎位是决定分娩方式的主要因素。如两个均为头位，或第一胎是头位均可考虑经阴道分娩；若第一胎为臀位则以剖宫产为宜；近年报道第二个胎儿为臀位时，第一个胎儿分娩后可利用B超找到胎儿的双脚而有利于进行臀位牵引手术，其死亡率与剖宫产接近，但如果施行手术的医生没有内倒转或头位牵引的经验，仍以剖宫产为宜。

对极低出生体重儿<1 500g双胎的分娩，学者的意见不尽相同；在发达地区国家，极低出生体重儿的存活率很高，体重1 000~1 500g的新生儿存活率在90%以上；如经阴道分娩因胎位、产程等因素死亡率将有所增加，但剖宫产不受影响，因此取剖宫产者甚多。但在我国大多数地区和单位对极低出生体重儿缺乏护理条件和经验，因此对极低出生体重儿的剖宫产宜取审慎态度。

在少数情况下第一胎娩出后发觉第二胎明显大于第一胎儿突然发生窘迫，或宫颈收缩变厚而不扩张，在短时间内不可能经阴道分娩，则可以考虑作剖宫产，Thompsond等在第一胎儿经阴道分娩后第二胎需行剖宫产者约占5%，共29例。该29例中19例为胎位正常，5例胎儿窘迫。4例脐带脱垂，1例为产程停滞。

剖宫产的麻醉选择以硬膜外为好，因麻醉效果好，产后出血不多，对胎儿影响小。剖宫产手术切口以下段纵切口较好，对取第一胎儿及第二胎儿均较有利。在剖宫产中，最常见的术中并发症是产时出血，主要原因是子宫收缩乏力，对此当取出胎儿同时静脉中可推注缩宫素10U，并静脉持续滴注缩宫素，子宫肌层可注射缩宫素10U，麦角新碱0.2mg，必要时可用PGF_2α 1mg，如仍有少量阴道出血，则可在宫腔内填塞纱条，填塞要紧，不留缝隙，纱条一端通过宫颈留置阴道内，一般在24~48小时取出。