胎儿红细胞同种免疫性溶血（isoimmune hemolysis）是指由于母胎血型不合，胎儿的血型抗原进入母体使母亲致敏而产生特异性同种免疫性抗体，通过胎盘进入胎儿循环与红细胞抗原结合，导致溶血、贫血，严重者发生免疫性水肿（immune hydrops fetalis，IHF）甚至死胎。

引起同种免疫性溶血的红细胞血型抗原多达50多种，包括Rh、ABO、Kell、Duffy、Kidd等。这些抗原可以导致胎儿和新生儿溶血性疾病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN）。然而，仅有少数几种红细胞抗原可导致胎儿严重贫血从而需要进行宫内干预。其中以RhD抗原最为常见，妊娠期需要严密监测和及时处理。一些少见的血型抗原如Kell、Rhc等可以引发胎儿严重贫血；罕见的情况下，Duffy、Kidd、RhE等母胎血型不合可以造成严重的贫血。

在我国ABO血型不合占新生儿溶血的95%以上。母亲多为O型血、胎儿为A型或B型血，孕妇产生抗A、抗B的IgG，通过胎盘而导致胎儿溶血；而A型或B型孕妇的B或A抗体主要为IgM，不能通过胎盘屏障。

虽然ABO溶血是我国新生儿溶血的主要病因，但其溶血程度大多较轻，极少导致严重的胎儿宫内溶血，一般无须进行宫内干预。这是因为A、B血型的抗原性较弱，红细胞表面抗原位点少，与抗体的结合较少。母亲抗体效价与胎儿溶血无直接相关性。ABO血型不合在第一胎就可发生溶血，因为孕妇在妊娠前可能接触其他来源的血型抗原，如肠道寄生菌、某些疫苗、植物或动物等都可含有ABO血型抗原。目前对新生儿ABO溶血的诊治技术已经十分成熟，极少造成不良结局。因此，ABO同种免疫被认为是儿科疾病而不是产科关注的问题，不主张进行妊娠期监测和处理。

1. Rh同种免疫性溶血

　Rh同种免疫（Rhesus alloimmunization）指母亲为Rh阴性、胎儿为Rh阳性，由此引起的妊娠期同种免疫反应。根据美国的报道，发病率在1000个活产儿中为6. 8。母胎Rh血型不合引起同种免疫是造成胎儿免疫性水肿最常见的原因；也是导致胎儿严重贫血最主要的疾病。在西方国家，曾经是胎儿死亡的重要原因。自从1968年RhD免疫球蛋白开始在临床预防性应用后，溶血的发生率从2%降至0. 1%。对此病理生理的认识的发展、可靠的诊断方法的建立、有效的预防措施的出现以及宫内输血（intrauterine transfusion，IUT）技术的应用，极大地改善了疾病的预后。

（1）Rh血型抗原：

胎儿分别从父亲及母亲遗传血型基因，因此胎儿可出现与母亲不同的血型。妊娠30余天时胎儿红细胞表面即出现Rh抗原。

Rh血型系统的抗原基因位于1号染色体短臂，由两个基因———RhD基因和RhCE基因编码三组血型共5种抗原：D、C/c、E/e。RhD基因编码D抗原，由10个外显子组成；RhCE基因的碱基序列与D基因有96%的同源性，可产生两组完全不同的抗原蛋白：外显子5的鸟嘌呤取代了胞嘧啶导致了E抗原变为e抗原；外显子2一个核苷酸的变化———胞嘧啶取代了胸腺嘧啶导致精氨酸变为赖氨酸，使c抗原变为C抗原。

Rh血型系统5种抗原的抗原性决定了溶血的严重程度。抗原性的强弱依次为：D＞E＞C＞c＞e；除了D抗原，其他抗原的抗原性排序在不同报道有差异。由于D抗原的抗原性最强，根据有无D抗原将红细胞分为Rh阳性和阴性。Rh阴性血型指RhD血型抗原阴性。不同人群和种族中Rh阴性率不同，我国汉族为0. 34%，维吾尔族为4. 9%，北美洲的白人为15%，黑人为7%～8%，而巴斯克人高达100%。c、C、E、e抗原也可引溶血。D抗体阳性者，可合并其他抗体弱阳性或阳性。

一项加拿大多中心的研究，0. 96%的人群血清学测得的RhD血型为弱阳性。以往这种人群的血型曾被认为RhD阳性；近年的遗传学研究认为D弱阳性包括两种类型：一种为红细胞表达的RhD抗原数量减少，据报道这种弱阳性有108种亚型；第二种D弱阳性者只有部分的D抗原，红细胞表面的D抗原活性部位出现了氨基酸的置换，导致了部分抗原的缺失。患者对正常D抗原的红细胞可产生抗体。RhD的变异分作Ⅱ～Ⅵ型以及超过97个亚型。有报道由于D抗原的部分缺失导致严重的胎儿和新生儿溶血，甚至发生水肿胎。采用常规的血清学检查，许多D弱阳性或D变异被报告为RhD阴性；而采用间接Coombs试验，大多数的D抗原部分缺失或变异被检出为D阳性血型。

（2）病理生理：

75%的孕妇妊娠或分娩期在外周血中检出胎儿红细胞。随着妊娠的进展，自发性的胎母输血的机会和输血量不断增加。大多数的病例，少量的胎儿RhD抗原不足以刺激母体的免疫系统；当发生大量的胎母输血时，母体的B淋巴细胞识别RhD抗原，最初产生IgM抗体，寿命很短，记忆B淋巴细胞等待着再次妊娠的抗原刺激。当抗原再次刺激时，浆细胞迅速增殖并产生IgG抗体，这些抗体通过胎盘进入胎儿血循环，造成一系列的病理改变：①抗体与胎儿红细胞表面的D抗原结合而发生溶血、贫血，导致代偿性髓外造血，造成胎儿肝脾增大；②贫血造成组织缺氧，血管通透性增加，组织间隙积液、水肿；③心脏代偿性泵血增加，随着红细胞进一步破坏及心脏缺氧，心脏功能失代偿；④肝脏合成血浆蛋白障碍，导致低蛋白血症，水肿加重。胎儿最终全身水肿、心力衰竭、死亡。

Rh阴性的母亲第一次怀Rh阳性的胎儿后，刺激母亲产生抗体的机会为16%。一般情况下，第一胎不发生溶血，随着妊娠次数的增加，溶血往往越来越严重，发病越来越早。第一胎妊娠即发生溶血见于以下情况：①曾经输注Rh阳性血，约1%～2%的受血者将产生抗体；②“外祖母学说”：Rh阴性的孕妇本身在胎儿期接触过阳性的母亲血液而被致敏。