英文名称 ：fetal growth restriction

1.胎儿生长受限（FGR）是指胎儿体重低于同胎龄应有胎儿体重第10百分位数以下，未达到其应有的生长潜力的胎儿。管理FGR，关键在于区分出病理性生长受限的病人，给予干预，降低发病率和死亡率。

2.FGR的病因包括母体、胎儿和胎盘三方面，应积极寻找病因并对因治疗。

3.FGR胎儿主要的监测手段是超声检查，包括生长超声测量（胎儿腹围、双顶径、头围、股骨）、羊水量及多普勒血流检测（脐动脉、大脑中动脉、静脉导管和脐静脉）。

4.FGR终止妊娠的时机需遵循个体化原则，综合考虑母体因素及胎儿因素（孕周、羊水量、生物物理评分/NST和多普勒血流监测）。FGR不是剖宫产的指征，但可适当放宽剖宫产指征。

小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）指超声检查估计体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下。这个定义仅仅描述体重位于正常低限，但不指示病理性生长异常。胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指受某些病理过程的影响，超声估重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下，未达到其应有的生长潜力的胎儿。

并不是出生体重低于第10百分位数的婴儿都是病理性生长受限，有些偏小是因为体质因素，仅仅是小个子。多达70%诊断为小于胎龄儿的婴儿，如果排除如母体的种族、孕产次及身高等影响出生体重的因素，这些婴儿实际上是适于胎龄儿，他们围产期发生并发症和死亡的风险不高。在不同国家出生的胎儿存在不同程度的生长受限，其中发达国家占4%~7%，发展中国家占6%~30%。严重的FGR被定义为胎儿估计体重小于第3百分位数，同时伴有多普勒血流的异常（定义为脐动脉搏动指数大于第95百分位数，舒张末期血流缺失或反流），这些胎儿的围产期并发症和死亡率明显增加，是不良结局的一个较强且一致的预测因素。

胎儿生长受限的病因迄今尚未完全阐明。约有40%发生于正常妊娠，30%~40%发生于母体有各种妊娠并发症或合并症者，10%由于多胎妊娠，10%由于胎儿感染或畸形。下列各因素可能与胎儿生长受限的发生有关。

1.母体因素

（1）妊娠并发症和合并症

妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病血管病变的孕妇由于子宫胎盘灌注不够易引起胎儿生长受限。自身免疫性疾病、发绀型心脏病、严重遗传型贫血、严重肺部疾病等均引起FGR。

（2）遗传因素

胎儿出生体重差异，40%来自父母的遗传基因，又以母亲的影响较大，如孕妇身高、孕前体重、妊娠时年龄以及孕产次等。

（3）营养不良

孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素、微量元素和热量不足的，容易产生小样儿，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。

（4）药物暴露和滥用

苯妥因钠、丙戊酸、华法林、吸烟、酒精、可卡因、毒品等均与FGR相关。某些降压药由于降低动脉压，降低子宫胎盘的血流量，也影响胎儿宫内生长。

（5）母体低氧血症

如长期处于高海拔地区。

2.胎儿因素

（1）染色体异常

21-三体综合征、18-三体综合征或13-三体综合征、Turner综合征、猫叫综合征、染色体缺失、单亲二倍体等常伴发FGR。超声没有发现明显畸形的FGR胎儿中，近20%可发现核型异常，当生长受限和胎儿畸形同时存在时，染色体异常的几率明显增加。21-三体综合征胎儿生长受限一般是轻度的，18-三体综合征胎儿常有明显的生长受限。

（2）胎儿结构畸形

如先天性成骨不全和各类软骨营养障碍、无脑儿、脐膨出、腹裂、膈疝、肾发育不良、心脏畸形等可伴发FGR，严重结构畸形的婴儿有1/4伴随生长受限，畸形越严重，婴儿越可能是小于胎龄儿。许多遗传性综合征也与FGR有关。

（3）胎儿感染

在胎儿生长受限病例中，多达10%的人发生病毒、细菌、原虫和螺旋体感染。常见宫内感染包括风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、梅毒螺旋体及艾滋病病毒。

（4）多胎妊娠

与正常单胎相比，双胎或多胎妊娠更容易发生其中一个或多个胎儿生长受限。

3.胎盘脐带因素

单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等是FGR的高危因素。此外，慢性部分胎盘早剥、广泛性梗死或绒毛膜血管瘤均可造成胎儿生长受限。

1.正常的胎儿生长

正常的胎儿生长反映了胎儿遗传生长潜能与胎儿、胎盘和母体健康调节的相互作用。胎儿生长过程包含3个连续且有些许重叠的阶段。第1个阶段是细胞增生阶段，包括了妊娠的前16周。第2个阶段被认为是细胞增生和增大并存的阶段，发生在妊娠第16~32周，涉及细胞大小和数量的增加。第3个也是最后一个阶段，被称为细胞增大阶段，发生在妊娠第32周至足月期间，且特征为细胞大小迅速增加。

2.异常的胎儿生长

上述的正常生长模式形成FGR临床分类的基础：

（1）均称型FGR占生长受限胎儿的20%~30%，是指由于早期胎儿细胞增生的总体受损而导致所有胎儿器官成比例减小的一种生长模式。

（2）非均称型FGR特征是腹部尺寸（例如，肝脏体积和皮下脂肪组织）比头围减小得相对较多，占FGR人群剩余的70%~80%。认为非均称型胎儿生长是由胎儿适应有害环境的能力所致，即减少非重要胎儿器官（例如，腹部脏器、肺、皮肤和肾脏）血供为代价重新分配血流优先供应重要的器官（例如，脑、心脏、胎盘）。

在美国妇产科学会（ACOG）2012年修订的关于FGR的指南中，没有进行匀称型FGR和非匀称型FGR的比较，因为这两者的差别对于病因和预后的重要性还不清楚。

1.积极寻找并尽快解除可能的病因

（1）母体

1）病史采集和体格检查

寻找与FGR相关的母体疾病，如吸烟或饮酒、母体血管疾病、抗磷脂综合征等。

2）感染

建议行TORCH筛查，必要时可行特定的羊水病毒DNA检测。病毒感染的超声影像标志通常没有特异性，但包括脑部和（或）肝脏的强回声和钙化，以及积水。

（2）胎儿

1）结构检查

因为重大先天性异常通常都与无法维持胎儿正常生长相关，所以推荐对所有病例进行详细的胎儿解剖结构检查。

2）染色体检查

当FGR为早发均称型（中期妊娠）、较严重（胎儿体重＜第3百分位数）、或伴随有羊水过多（提示18-三体）或结构异常时，建议进行胎儿染色体核型分析。

2.动态监测胎儿宫内状况

脐动脉多普勒血流检测联合标准胎儿监护，比如NST，或生物物理评分，或两者联合监测，与改善FGR胎儿预后有关。

3.宫内治疗

（1）卧床休息

没有证据表明卧床休息能够真正加速胎儿生长或改善生长受限胎儿的预后，却引起孕妇高凝状态导致相应并发症增加，以及孕妇过分紧张和产后恢复较慢。

（2）吸氧

孕妇吸氧不能改善围产儿预后，一旦吸氧停止，胎儿氧化能力进一步恶化，长期高氧状态导致胎儿的肺功能障碍。

（3）补充营养物质

营养和饮食补充策略对于预防FGR的发生无效，所以不推荐。

（4）类固醇

如估计在34周前分娩FGR胎儿，产前需应用糖皮质激素，因为与改善早产儿的预后有关。

（5）硫酸镁

如32周前可能分娩，硫酸镁的使用可以保护胎儿和围产儿脑神经。

（6）改善胎盘血流灌注

没有证据明确药物干预有效，但从几项试验及Meta分析的累积数据来看，低剂量阿司匹林可以起到作用。相比之下，尚无证据支持注射用抗凝药物肝素的防治FGR的作用。

4.适时终止妊娠

（1）终止妊娠时机

胎儿确定为FGR后，决定分娩时间较困难，必须在胎儿死亡的危险和早产的危害之间权衡利弊。

1）孕34周后

如果羊水量、BPP及多普勒血流检测均正常，每周监测直至37周后，并在40周前考虑分娩。如果羊水量异常（羊水指数AFI＜5cm或最大羊水深度DVP＜2cm），BPP和（或）多普勒表现异常，考虑结束妊娠。

2）孕34周前

如果胎儿监测结果保持良好，对于有脐动脉舒张末期血流缺失者应期待妊娠至34周分娩；脐动脉舒张末期血流反流者，建议在妊娠32周时分娩；脐动脉舒张末期血流降低但没有缺失或反流时，妊娠可被延迟直至37周以后。

（2）终止妊娠方式

FGR不是剖宫产手术指征。选择分娩方式应从胎儿宫内状况和宫颈成熟度两方面考虑。如果胎儿宫内情况良好、胎儿成熟、Bishop宫颈成熟度评分≥7分，无产科禁忌证者可以经阴道分娩，但要加强产时胎心监测；如果羊水过少、胎儿窘迫、胎儿停止发育以及合并其他产科指征时，应考虑剖宫产。

（3）新生儿处理

FGR儿存在缺氧容易发生胎粪吸入，故应即时处理新生儿，清理声带下的呼吸道吸出胎粪，并做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止低血糖，并注意低血钙、防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。

如果胎儿是小于胎龄儿（SGA），但解剖结构正常且羊水量及生长速率适当，则其结局通常将是正常的体质性小新生儿。相比之下，真正的FGR儿围产期死亡率和并发症发病率会增加，且会对生长、发育及心血管健康产生长期影响。这些病例的并发症、发病率和死亡率受FGR病因、生长延迟发生、早产时的胎龄小、以及生长受限严重程度的影响。

1.死亡率

对于估算胎儿体重小于同胎龄体重第10百分位数的胎儿，胎儿死亡的总体风险为1.5%，而小于第5百分位数的胎儿其总体风险为2.5%。

2.并发症

短期并发症与低出生体重和早产有关，这些并发症包括体温调节受损、低血糖、红细胞增多症/高黏滞血症、低钙血症、高胆红素血症、感染及免疫功能受损。也有关于酸血症、呼吸暂停、呼吸窘迫、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的风险增加的报道。影响FGR胎儿出生后远期结局的主要因素有病因和畸形。Low等随访FGR儿至9~11岁的研究发现，FGR胎儿出生后的远期不良结局主要包括认知功能较差、神经系统发育不良、粗大肌肉运动功能较弱、低智商且书写能力差。此外，FGR儿成年后高血压、糖尿病和冠心病等心血管和代谢性疾病发病率较高。

3.复发风险

生育过SGA的女性在下次妊娠时有再次分娩SGA的倾向。来自荷兰的一项前瞻性全国性队列研究发现，对于第1次妊娠时分娩了SGA的女性和分娩了非SGA的女性，第2次妊娠时分娩非异常SGA（＜第5百分位数）的风险分别为23%和3%。

FGR的孕期监测和处理对于改善围产儿预后非常重要，但目前国内的临床处理仍存在许多经验治疗，缺乏循证医学证据，根据2013年ACOG关于FGR的指南，以下为A级证据：

1.脐动脉多普勒血流联合标准胎儿监护，比如NST，或生物物理评分，或两者联合监测，与改善FGR胎儿预后有关。

2.如估计在34周前分娩FGR胎儿，产前需应用糖皮质激素，因为与改善早产儿的预后有关。

3.如32周前可能分娩，硫酸镁的使用可以对胎儿和围产儿脑保护。

4.营养和饮食补充策略对于预防FGR的发生无效，并且不被推荐。