MRKH综合征（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome），是双侧副中肾管未发育或其尾端发育停滞而未向下延伸所致的以始基子宫、无阴道为主要临床表现的综合征。其特征为：单侧或双侧实性始基子宫结节，少部分患者虽有功能性子宫内膜但子宫发育不良；阴道完全缺失或上2/3缺失，阴道下1/3呈穴状，其顶端为盲端，染色体、性腺、第二性征及阴道前庭均为正常女性特征。其发病率为1/5 000～1/4 000个女活婴。

MRKH综合征并非是近年来的发现，其最早的证据甚至可追溯至希波克拉底时期，且早在16世纪，医学文献中已有关于无子宫、无阴道的病例报道。然而，该疾病被准确描述、定义则是在19至20世纪，其命名也是源于对发现这一疾病做出重要贡献的四位医师。1829年，德国医师Mayer CAJ首次报道该类病例；此后，捷克医师Rokitansky C（1838年）及德国妇产科医师Küster H（1910年）分别报道该类病例，并发现该综合征骨骼及泌尿系畸形改变；1961年瑞士医师Hauser GA综述了21例此类病例并完善了该综合征的定义，此后该疾病被称为Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征。据史料记载，希腊国王奥托一世的王后阿玛莉亚因患有MRKH综合征而无法生育。由于没有子嗣，奥托一世最终被废黜。在中国大陆，很长一段时间将其称之为“先天性无子宫、无阴道”或俗称“石女”，因易与阴道闭锁等疾病名称相混淆，且与国际上关于该疾病的名称不符，建议废除，改用“MRKH综合征”的国际统一命名。

女性生殖系统起源于胚胎间介中胚层的泌尿生殖嵴。在胚胎发育的第5～6周，副中肾管形成，其上段位于中肾管的外侧，两者相互平行；中段弯曲向内侧，位于中肾管的内侧；下段的左、右副中肾管在中线合并。副中肾管上段呈漏斗形开口于腹腔，约在胚胎9周，其上段形成双侧输卵管，其中段及下段在中线融合形成子宫体、子宫颈及阴道穹窿。传统胚胎发育学理论认为，阴道上1/3来自米勒管尾端，在胚胎发育的第9周，米勒管尾端突入泌尿生殖窦的背侧壁，在窦腔内形成隆起的窦结节，并最终分化形成阴道的下2/3。根据胚胎发育过程推断，MRKH综合征可能由胚胎发育的第5～6周出现的可影响间介中胚层发育的基因缺陷所致，这些缺陷可影响左、右两侧副中肾管中央壁的融合。脊柱及泌尿系统也由中胚层发育而来，这也解释了MRKH综合征通常合并脊柱及泌尿系畸形。目前已知的胚胎发育和性别分化过程中的决定性基因及信号通路主要有HOX ［同源基因（homeotic genes）］、WNT、AMH［抗米勒管激素（anti-mullerian hormone）］基因等。然而至今为止，仅发现WNT4基因突变与合并高雄激素血症的MRKH综合征患者有关，未发现MRKH综合征患者中AMH基因、WNT基因家族及HOX基因家族的致病突变。

（一）一般检查

注意第二性征的发育情况，如身材、体态、毛发分布及乳房的发育是否正常，以排除性发育的异常。MRKH综合征患者的第二性征发育正常，表现为正常女性体态。

（二）妇科检查

外阴发育正常，阴道前庭仅有尿道开口而无阴道开口，有时呈一浅凹或深约2～3cm的凹陷（图1）。肛门指检子宫缺如，或仅可扪及一实性小结节或小子宫（有内膜功能但发育不良的子宫）。

图1 MRKH综合征患者阴道浅凹

（三）实验室检查

包括染色体检查及女性激素水平测定。MRKH综合征患者为正常女性染色体核型，46,XX。因其卵巢发育及功能均正常，有排卵，故女性激素检查结果为正常水平。

（四）影像学检查

1.盆腔超声检查

简便易行，价格低廉且无创，可作为首要的诊断方法。超声检查常显示子宫缺如，或膀胱顶部后方可探及一实性小结节，即为始基子宫。对于少数存在有功能内膜但发育不良子宫的患者可显示为盆腔包块（或积血的子宫），卵巢一般显示为正常大小。

2.泌尿系统超声检查

可正常，也可发现为一侧肾脏缺如或发育不良、异位肾、盆腔融合肾等泌尿系统发育异常。

3.盆腔MRI检查

常作为进一步检查的手段，对子宫颈、子宫的结构检查更为精确，尤其对于存在有功能内膜但发育不良子宫的患者，具有精确诊断的价值。

4.X线和CT检查

对于合并骨骼系统畸形的排查有价值，常用全脊柱正、侧位拼接相检查。可发现脊柱侧弯、椎体发育不良或融合、脊柱裂、骶椎隐性裂等脊柱发育畸形，以及胸廓、肋骨等发育畸形。

5.腹腔镜检查

对于可疑合并盆腔（或卵巢）子宫内膜异位症或少数存在功能性子宫内膜的患者，腹腔镜兼有诊断和治疗的双重价值，术中可同时评估卵巢情况，但并非常规的诊断手段（图2）。

图2 MRKH综合征患者腹腔镜检查

（一）临床症状

1.原发性闭经

MRKH综合征患者幼年时并无症状，青春期后女性第二性征发育正常，但无月经来潮。常因原发性闭经就诊时发现。

2.性交困难

少数患者直至婚后发现性交困难而就诊，极少数患者甚至因长期性交顶压形成一阴道浅穴、尿道扩张甚至会阴直肠瘘。

3.周期性下腹痛

极少数MRKH综合征患者存在有功能的子宫内膜，可随月经周期出现周期性下腹痛，常影响正常工作和生活。这类患者往往发病早，易被发现。

4.合并其他器官畸形和异常

在伴随的其他畸形中，以泌尿系统畸形常见，占34%～58%，包括单侧肾脏缺如、盆腔肾、马蹄肾等；骨骼系统的畸形占13%～44%，主要为脊柱发育畸形，少数患者可合并面部及肢端骨骼发育畸形；其他系统异常包括心脏畸形、听力障碍等。

（二）鉴别诊断

主要与以原发性闭经为临床表现的疾病进行鉴别。

1.无孔处女膜

系阴道末端的泌尿生殖窦组织未腔化所致。由于处女膜无孔，经血排出受阻，可导致子宫、输卵管积血，继发盆腔子宫内膜异位症或感染，多于青春期发病，临床常表现为周期性腹痛，专科检查肛门指检时可扪及阴道内囊性肿块，部分患者处女膜向外突出，呈紫蓝色。盆腔超声和MRI检查可协助诊断。

2.阴道完全闭锁

阴道完全闭锁多合并子宫颈发育不良、子宫体发育不良或子宫畸形，经血容易逆流入盆腔，常发生子宫内膜异位症。盆腔超声和MRI检查可协助诊断。

3.完全性雄激素不敏感综合征

患者的染色体核型为46,XY，属性发育异常。完全性AIS患者的阴道为盲端，患者性腺为睾丸，位于腹腔、腹股沟或阴唇内。性激素水平检查，血清睾酮水平可达正常男性水平，雌激素水平为正常女性卵泡早、中期水平。与MRKH综合征的鉴别可借助于染色体核型分析及性激素水平检测。

目前，鉴于人文关怀的理念，根据患者意愿，可尽早进行人工阴道成形手术。美国妇产科协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐非手术治疗可以在患者情感成熟后的任何时间进行，手术治疗的最佳时间一般在17～21岁。在中国大陆，手术年龄建议在18岁之后。但对于少数存在功能性子宫内膜的患者，因较早期即可出现周期性下腹痛的症状，应在明确诊断后尽早治疗，及时切除子宫，人工阴道成形术的治疗时机同上。

（一）非手术治疗

即顶压扩张法，系直接用模具在发育较好的外阴舟状窝处向内顶压成形的方法。模具可有不同尺寸，逐号压迫，直至阴道长度合适；模具可为不同材质如木质、塑料或玻璃，目前更倾向于硅胶模具。顶压扩张法需在医师的指导和随诊下进行，方法不当可能会导致泌尿系感染、阴道流血等并发症。当每周有2次以上的性生活时，可不用长期佩戴模具。目前，国内认为对于外阴发育较好，组织松软，有2～3cm短浅阴道凹陷形成者，更易顶压成功，其成功率可达90%～100%。本方法无手术相关并发症，无手术瘢痕，且费用较低，适用于依从性较好的患者。

（二）手术治疗

即人工阴道成形术，适用于非手术治疗失败或主动选择手术治疗的MRKH综合征患者。手术的基本原理是在尿道和膀胱与直肠之间分离造穴，形成一个人工穴道，应用不同的方法寻找合适的衬里或替代组织来重建阴道。需强调手术应由对MRKH综合征疾病诊治经验丰富的医师来完成，以保证首次手术的成功。手术方法主要有以下几种：

1.Vechietti法阴道成形术

即将阴道前庭浅凹顶端用缝线牵引，并固定于前腹壁定期上提，从而达到扩张“阴道”的目的。本术式于1969年由Vechietti首创，适合初次行阴道成形术且尿道口位置较高的患者。1992年，Gauwerky等将腹腔镜技术应用于该术式，不但增加了手术的安全性，且降低了并发症的发生率，对患者的创伤更小。

2.羊膜法阴道成形术

既往曾是国内最经典的人工阴道成形术式。以新鲜分娩后生理盐水洗净的羊膜，浸泡抗生素溶液2小时后，即用于铺衬在造穴后的“人工阴道”创面。该方法的优点是来源广泛、取材容易，花费少。缺点是阴道黏膜化时间长，术后需要长期佩戴模具以扩张阴道，否则易发生人工阴道的挛缩；且因羊膜不是自体组织，存在交叉感染的风险，现渐少用。

3.腹膜法阴道成形术

可经开腹、腹腔镜或经阴道途径完成手术，目前较为常用的是腹腔镜途径及经阴道途径，是目前中国大陆应用较多的手术方式。手术的要点是将直肠子宫陷凹（又称Douglas腔）的腹膜及部分膀胱浆膜和直肠浆膜垫衬至造穴后的“人工阴道”创面。术后可定期佩戴模具或扩张阴道，直到有规律的性生活。手术费用相对较低，但手术较为复杂，技术要求较高，有损伤膀胱和直肠的可能性。本方法的阴道黏膜化时间较长，但较羊膜法的时间短。再造的阴道顶端薄弱，佩戴模具易致移位、出血或肉芽组织形成等，术后需定期扩张阴道，相应并发症的发生率较佩戴模具要低。

4.生物补片法阴道成形术

该手术方法由北京协和医院提出，具体手术方法为造穴后选用无抗原性的生物材料填充在“人工阴道”表面，剪取阴道前庭黏膜的小块组织，并将组织剪碎，作为种子细胞撒在制备好的生物补片上，植入并固定于人工穴道形成新阴道。本方法的阴道黏膜化时间短，与正常阴道组织接近，术后需佩戴模具的时间也相应缩短。优点是手术简单易行，手术和麻醉时间短，阴道黏膜化时间短，生物补片已成品化，没有供区瘢痕，符合患者美观需要，保护患者隐私；缺点是费用略为昂贵。

5.肠道法阴道成形术

可开腹或腹腔镜完成，选用直肠、乙状结肠、回肠作为供体，以乙状结肠比较常用。以肠道形成的阴道可自行分泌黏液而有润滑作用，肠壁全层抗损伤能力强，不易挛缩、粘连，且术后不需佩戴模具进行扩张。但缺点是手术复杂、创伤较大，有可能发生切口感染、吻合口瘘等风险，国外少用。

6.皮瓣法或皮片法阴道成形术

即McIndoe法。此方法切取带蒂的大小阴唇皮瓣、腹股沟皮瓣，或自体腹部、大腿的中厚皮片，作为人工阴道的衬里移植物。皮瓣法或皮片法手术较为复杂，多为整形外科医师采用。皮瓣法术后不需要佩戴模具。最大的缺点是供皮区瘢痕明显，不符合患者审美要求；另外，术后有毛发生长、皮瓣脱垂、成形的阴道较臃肿，现临床应用较少。

7.Williams阴道成形术

将两侧大阴唇和后联合做一U形切口，并将两阴唇内侧皮缘会于中线，可吸收线间断缝合，形成一深7～8cm、能容2个手指的“袋管”，从而向外延伸阴道。该术式所形成的阴道与正常阴道的角度、轴向相差较大，多仅用于其他阴道成形手术失败者。

8.其他

还有口腔黏膜法等人工阴道成形术，多为个案报道，目前国内研究较少。

（一）术中并发症

即为术中人工造穴时周围器官的副损伤，包括尿道、膀胱、直肠的损伤，以及肠道法中回结肠损伤、大血管损伤等。术中若发生邻近器官损伤，可于术中修补后改行生物补片法或腹膜法人工阴道成形术。但因各家技术水平不同，也可停止阴道成形手术，损伤处多可自行愈合，待愈合后再行顶压法或手术治疗。

（二）术后并发症

远期并发症主要包括成形阴道的顶端息肉等，发生率为7.5%～16.3%，多发生在需佩戴模具的阴道成形术后。处理方法包括局部息肉夹除、化学药物腐蚀烧灼（如含聚甲酚磺醛成分的栓剂）；处理无效者可用激光或氩气刀治疗。息肉反复复发者可暂停佩戴模具，改用模具定期扩张阴道。

（一）正确佩戴模具

有规律性生活（至少每周2次）者可不带模具。如果性生活不规律，还需间断佩戴模具或定期扩张阴道。如自觉人工阴道狭窄或长度不够，可间断佩戴或定期扩张以伸展阴道。

（二）性生活开始的时间

阴道黏膜上皮形成后可以规律性生活，一般为3～6个月后，视不同术式其阴道黏膜上皮化的时间不同而不同。

（三）随诊内容及方法

术后需随诊，主要了解术后切口愈合情况和阴道口的松紧程度，以及评价成形阴道的功能状况。视阴道黏膜上皮形成情况确定再次随诊时间，可数年随诊1次。

对所有MRKH综合征患者都应该进行心理咨询，并鼓励患者与同龄的患者群体进行互动。MRKH综合征的诊断对患者的心理影响较大，应给予重视。在诊断该疾病后，部分患者会出现抑郁、焦虑情绪，并通常会质疑自己的女性角色。而该疾病导致的不育，通常会加重患者的焦虑情绪。如何告知自己的家人、同龄伙伴或者性伴侣这一病情通常会加重患者的心理负担。能够得到父母或亲密朋友支持的患者心理预后较好。而与同龄患者群体进行交流互动，讨论两性关系、人际关系方面的交往经验、获得支持对患者的心理预后尤为重要。此外，患者父母也可以建立交流群，分享感受和经验、获得支持，这样父母可以更好地支持年轻患者。

MRKH综合征患者多无宫腔或虽有宫腔而内膜生长不良，即使手术形成了阴道，仍不能自然怀孕。理论上，可通过代孕以及子宫移植完成生育计划。在患者前来就诊时，妇产科医师应与患者父母讨论患者未来的生育选择。

所谓代孕技术，即从委托的夫妇体内取出精子和卵子，体外受精并培养，将囊胚移植入代孕母亲的子宫。目前在国际上法律允许的国家，代孕技术为MRKH综合征患者获得后代的主流方式。1988年，Egarter等首次报道1例MRKH综合征患者代孕成功，此后陆续有MRKH综合征患者代孕成功的报道。2016年，Shevach等总结过去23年期间国外MRKH综合征患者代孕文献，共涉及125例患者，进行369个代孕周期，共出生71例新生儿，其中未发现女性新生儿有MRKH综合征。但代孕技术牵涉到法律、伦理、经济等诸多问题，目前在中国大陆尚未合法。

子宫移植技术目前尚处于实验阶段。2013年，瑞典报道了世界上首例MRKH综合征患者子宫移植后的活产报道。这篇报道中，1例35岁的MRKH综合征患者在瑞典接受来自存活的、61岁、有2次分娩史女性的子宫移植，并于孕31⁺⁵周剖宫产娩出1个符合孕周体重的男性婴儿。此后，国内外陆续有活体子宫移植后成功分娩的报道，截至目前，全球共有12例女性在接受活体捐献者子宫移植后的活产报道，其中包括中国1例。此外，2018年巴西报道1例MRKH综合征患者接受死者捐献子宫移植后的活产报道。从本质上来说，子宫移植为异体器官移植，需长期应用免疫抑制药物来降低移植后的免疫排斥反应，这些药物对母婴长期的临床结局目前尚不能评价，且在子宫移植后患者成功孕育1～2个孩子后，应再次切除子宫以排除免疫排斥的影响。

总之，MRKH综合征的治疗方式多样，未来更加倾向于微创、无创的治疗方式，并更加重视患者的心理咨询和心理支持，全面提高患者的生活质量。