英文名称 ：cryptogenic multifocal ulcerous enteritis

1964年法国Debray等首次描述了1例反复肠梗阻、小肠多发溃疡、小肠狭窄的病例，并将其命名为隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎（cryptogenic multifocal ulcerous enteritis，CMUSE）。

在法国学者首次报道后，日本学者于1968年报道1例患者与此病类似，但命名为慢性非特异性多发性溃疡性小肠病（chronic nonspecific multiple ulcers of the small intestine，CNSU）。随后日本共报道约200例患者诊断为CNSU。2015年日本学者发表一项研究，共纳入18例CNSU患者，其中15例合并有编码前列腺素转运体的基因SCLO2A1基因突变，遂建议将CNSU更名为SLCO2A1基因相关慢性肠病（chronic enteropathy associated with the SLCO2A1 gene，CEAS）。但CMUSE和CEAS是否为同一疾病仍存在争议，日本学者提出CMUSE好发部位为空肠，激素治疗效果好；而CEAS发病以男性为主，病变累及回肠多见，激素和免疫抑制剂治疗效果欠佳，因此可能不是同一疾病。但事实上，扩大研究样本数量之后，CMUSE与CNSU的性别比例、病变部位及激素疗效差别并不显著。关键是两者的常见临床表现、病变大体形态及组织学并无不同。至于基因突变，诊断为CMUSE的患者多未进行过SLCO2A1突变检测，且30%的CNSU患者无SLCO2A1突变。因此目前大部分学者仍认为二者为同一疾病。

1982年Fernando和McGovern描述了1例多发性小肠溃疡和狭窄的病例，因该患者的平滑肌和神经纤维显著增生，遂命名为神经肌肉血管性错构瘤（neuromuscular and vascular hamartoma，NMVH）。然而，2014年Setaffy等提出，NMVH和CMUSE均表现为慢性复发性病程，均为局限于小肠的多发溃疡和狭窄，有相似的病理表现，实质上为同一疾病。

其间和之后陆续有病例报道和类似疾病的回顾总结，截至2019年10月全世界共报道CMUSE病例数90余例。其中，法国Perlemuter等总结了1965—1993年近30年间于全法国住院患者中收集到的12例患者的病例资料；韩国有学者总结了2002—2015年间于全韩国7个中心收治的36例患者的病例资料。

我国最早认识CMUSE是源于北京协和医院的1例63岁女性患者，初期诊断克罗恩病（Crohn's disease，CD），但按照CD治疗疗效欠佳，反复出现肠狭窄、穿孔，并多次接受手术治疗。在北京协和医院组织了多次多学科讨论，经文献复习，最后确定诊断为CMUSE。至今为止我国累积报道25例。

经过60多年来多个国家学者的探讨总结，CMUSE的临床特点已逐渐明确，而随着近年来基因组学的发展，也更深层次地了解了疾病的发病机制。但该病的最终诊断仍存在争议之处，发病机制也尚未完全明确，仍需要更深入的研究。

CMUSE的病因和发病机制尚未完全明确，目前推测其发病与纤维组织过度增生、血管炎和遗传因素等相关。捷克学者报道3例CMUSE研究，提出纤维组织过度形成是发病机制的中心环节，推测胶原降解障碍可能是主要发病机制。纤维组织的形成受成纤维细胞和内皮细胞产生的结缔组织生长因子表达的影响。胶原组织可以在低炎症水平甚至缺乏炎症反应时形成。这个发病机制与临床发现的小肠狭窄但炎症指标正常或偏低也是相符的。而血管炎参与发病机制的假设并未受到所有研究者公认，理论提出由于CMUSE患者伴有动脉瘤等现象，故认为是一种特殊血管炎引起小肠病变。韩国学者还提出将CMUSE分为两种亚型：特发性CMUSE和血管炎相关的CMUSE。但有学者认为一经证实存在血管炎，都应该分类入“血管炎”类疾病，不应该再诊断为CMUSE。

近年来，遗传因素在CMUSE发病中的作用日益受到关注，2011年日本学者首次提出CMUSE发病与遗传因素相关，并提出CMUSE可能是常染色体隐性遗传疾病。之后英国学者Brooke提出编码胞质磷脂酶A₂-α（cytoplasmic phospholipase A₂-α，cPLA₂-α）的磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2G4A）基因突变，影响血小板凝集、血栓素A₂合成。而该基因突变后，cPLA₂-α活性丧失。cPLA₂-α的主要作用是促进花生四烯酸的释放，而后者是环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）、脂加氧酶（lipoxygenase，LOX）的底物。2015年日本学者则在部分患者中检测到SCLO2A1基因产生突变，该基因编码的转运体介导新合成的前列腺素从细胞中流出、转运、清除和降解，而前列腺素可促进黏膜修复，SLCO2A1基因突变影响前列腺素发挥作用，引起黏膜修复障碍，故而出现小肠黏膜糜烂和出血。

1.实验室检查 CMUSE暂无特异性的实验室检查，部分患者有缺铁性贫血、白蛋白降低，炎症性指标中C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR，简称血沉）正常或轻度增高。少部分患者伴有抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性、抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性。

2.影像学检查 行立位腹平片、CT小肠重建、小肠造影等检查，表现为肠梗阻、肠壁增厚和肠腔狭窄等。2017年Hwang等总结了韩国17个中心36例疑诊CMUSE患者影像学特点，CT和MRI显示的狭窄病变共52处，其中47处定位回肠、5处定位空肠，48处表现分层强化，4处表现全层强化，狭窄平均长度（10.44+3.95）mm，狭窄厚度（5.56+1.58）mm。而分层强化、短节段（小于2cm）、薄病变（小于1cm）提示病变表浅，这部分患者发生肠梗阻概率较低。

3.消化内镜检查 胶囊内镜和双气囊小肠镜可以直观发现小肠病变，病变呈多灶性，溃疡多呈环形、线性和不规则性，相邻溃疡之间黏膜形态正常，溃疡与周边正常黏膜分界清晰。

4.病理组织学检查 组织学改变为局限于黏膜及黏膜下层的浅表溃疡，轻、中度非特异性炎症，未达肌层的浅溃疡、黏膜下纤维化，可见中性粒细胞、少量嗜酸性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，部分病例可见小静脉壁增厚、血栓形成或静脉内膜炎。无透壁性炎症、无上皮样肉芽肿。

5.要除外药物使用史，特别是非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）使用史。

6.检测到SLCO2A1和/或PLA2G4A基因突变。

CMUSE的诊断尚未完全统一，临床常应用的有2001年标准和2004年标准。

2001年Perlemuter等提出CMUSE诊断标准：①不明原因的小肠狭窄和梗阻；②病理显示黏膜层和黏膜下层浅表溃疡；③慢性病程，反复发作，尤其术后易复发；④ESR和CRP等炎症指标正常；⑤激素治疗有效；⑥除外其他小肠溃疡性疾病。

Yao等2004年提出CMUSE诊断标准：①消化道持续隐性失血（肠道病变恢复期及术后除外）。②经病理、影像学及内镜证实病变存在以下特点，a.溃疡呈环形或线性分布；b.与周围正常黏膜分界明显；c.形态为地图形或线形；d.多发，溃疡之间距离< 4cm；e.浸润深度不超过肌层；f.瘢痕性溃疡可认为是具有上述特点的溃疡经肠道休息而进入愈合阶段。

由于本病诊断主要为排他性诊断，需要与CD、非甾体抗炎药肠病（NSAID enteropathy）、慢性感染性小肠炎、小肠淋巴瘤等引起小肠溃疡和狭窄的疾病相鉴别。

目前本病尚无有效的药物治疗，外科手术治疗后复发率高。所幸本病为复发与缓解交替的慢性病程，其间少有大出血和穿孔等急性致命性并发症，因此营养和补铁的支持治疗成为本病最常用的治疗方法。

（一）药物治疗

首选糖皮质激素，但多数患者会出现激素依赖，少数患者激素无效。激素依赖或无效者可考虑联合应用免疫抑制剂，如氨甲蝶呤和沙利度胺等。英夫利西单抗也可能对本病有效。

（二）内镜治疗

非溃疡性小肠狭窄，可考虑内镜下经气囊扩张治疗。

（三）手术治疗

有肠梗阻、消化道大出血等并发症时考虑手术治疗。

（四）营养、补铁治疗

属常规治疗，兼具支持治疗及肠道休息作用。营养治疗视肠梗阻情况予肠内或肠外营养。

CMUSE病死率不高，但易于出现并发症而影响患者生存质量。由于其病例数少，病因、发病机制、诊断和治疗仍有许多不清楚之处。如为何肠道有溃疡及黏膜破损，且激素治疗有效，但炎症指标正常？血管炎是否真的参与了发病？促使纤维组织形成的病因是什么？是否有针对CMUSE的特效药？这些悬而未决的问题均是我们今后研究的方向和重点。