人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染所致神经认知障碍在专业文献中常表述为 HIV相关性神经认知障碍（HIV-associated neurocognitive disorders，HAND），在 HIV感染者中的患病率为15%~50%。1983年Snider等首次系统地报道了一组艾滋病患者中出现的神经系统并发症，其中相当一部分是艾滋病相关性痴呆。1987年Grant等发表的研究结果首次对HIV相关性神经认知障碍进行了比较系统和全面的评价，指出艾滋病相关性痴呆仅是HAND的冰山一角，HAND可以出现在无症状的早期感染者，影响患者的执行功能、短时记忆和信息处理速度等多种认知功能。为体现这一进展，1991年美国神经科学院（the American Academy of Neurology，AAN）将HAND分为HIV相关性痴呆和轻度认知及运动功能障碍两类。根据2007年的AAN分类，HAND中各类疾病的患病率由轻到重呈现金字塔型分布，其中无症状神经认知功能障碍、HIV相关性轻度认知功能障碍和HIV相关性痴呆的患病率分别为30%、20%和2%~8%。我们对安徽省既往有偿献血浆人群（Former Plasma Donors，FPDs）中进行全面神经心理评估后发现，43%的艾滋病患者和29%的HIV无症状期患者存在HAND。经过一年的随访后，HIV感染人群中27%发生了明显的认知功能下降。对云南吸毒人群进行的研究显示39%的艾滋病患者和16%的HIV无症状期患者存在HAND。

患者发生HAND的风险与多种因素相关，包括女性、高龄、失业、吸毒、感染时间、伴发抑郁、心血管病史、高胆固醇血症、最低CD4细胞计数、基因型（如 APOE ε4、HLA DR∗04 和 MLB2 O/O）、感染D亚型HIV病毒、HCV感染、病毒控制不佳、使用的抗病毒药物对血-脑屏障通透性差等。

在HIV感染的急性期大量携带病毒的淋巴细胞和巨噬细胞移行穿过血-脑屏障进入中枢神经系统。由于病毒并不引起巨噬细胞死亡，可长期潜伏于受感染的细胞中，并继续感染小胶质细胞和少量的星形胶质细胞。病理学改变可见以血管周围多核巨细胞形成为主要表现的脑炎，称为HIV脑炎（HIV encephalitis），和神经突触减少，以及神经元和星形胶质细胞凋亡等表现。诱导神经细胞凋亡的中心环节是HIV通过C-C家族趋化因子受体5（CCR5）和C-X-C 家族趋化因子受体4（CXCR4）感染巨噬细胞和神经胶质细胞，再由这些细胞介导中枢神经系统的炎症反应。研究提示患者的脑组织中多种趋化因子、细胞因子和炎症因子的含量升高，从而影响神经细胞功能，导致病理损害。目前认为，HIV对中枢神经系统损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎症反应，但对某些部位的损害可能更加突出，如基底节、脑干、深部白质区，额颞叶和海马沟回等，而这些神经解剖学特点决定了HAND的主要临床表现，并指导着诊断的思路。

虽然人们认识HAND已有20余年，但目前对其治疗或预防仍无指南可循。HIV相关性痴呆是开始抗逆转录病毒药物治疗的指征之一，而对于药物方案的选择并无规定，对于轻、中度HAND的处理也没有定论。以往认为不同药物组合针对神经系统病变有近似的疗效。然而，越来越多的研究提示，抗HIV药物对中枢神经系统的渗透性有很大差异，可能影响不同方案的治疗效果。

近期在HAND的治疗领域中最瞩目的进展是对抗反转录病毒药物对于中枢神经系统的渗透性进行了分级，即中枢神经系统渗透效率（central nervous system penetration-effectiveness，CPE）评分。CPE的制订是依据以往研究中的抗病毒药物对降低脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）中病毒载量的效果、在CSF中的浓度和药代动力学特性（如分子大小，脂溶性、pH值、电荷、蛋白结合率等）的综合评价。Letendre等将药物的CPE值分为4等，从低到高分别为1~4分（表2），某一方案中各药物的分值之和为该方案的总评分，反映这个方案渗透入中枢神经系统的整体情况。

目前，HAND的治疗目标是控制CSF中的病毒载量。在大样本多中心横断面研究中，对于已接受抗逆转录病毒药物治疗的患者，CSF中可检测到病毒载量与血浆病毒载量、白人种族、CD4⁺细胞计数、依从性和方案的CPE总分相关。

部分研究提示高中枢神经系统渗透性的方案对HAND有更好的疗效，但也有不同结论。此外，由于高中枢神经系统渗透性的方案通常有更多的不良反应，如肝功能异常、白细胞减少及皮疹等，患者的耐受性更差，是否将其列入治疗HAND的指南推荐尚有争议。

关于抗病毒药物以外的治疗策略，有研究使用单胺氧化酶B抑制剂和盐酸美金刚这两种药物减轻中枢神经系统的炎症反应，但没有取得显著的疗效。还有研究采用神经保护性药物治疗HAND，包括阻断神经退化相关信号传导途径的药物、抑制兴奋性氨基酸中毒，或抑制氧化或氮化应激反应等药物，目前尚处在探索和实验阶段，离临床应用有一段距离。

表1 NIMH关于HAND的分期

表2 抗逆转录病毒药物CPE评分

自高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）广泛应用以来，HIV 相关性痴呆的发生率有所下降，但中、轻度的神经认知损害并没有明显的减少。如果HAND已经发生，相当比例的患者在ART治疗后并不能得到改善，因此，HAND的预防就显得更加重要。遗憾的是，目前非常缺乏有关预防策略的循证依据。特别是关于使用较高中枢神经系统渗透性的药物是否可以更好地预防HAND，目前没有明确的结论。尚需大规模的随机对照临床试验为今后的预防策略提供重要依据。