赌博是指以赢钱为目的，参与由机会决定其结局的游戏或类似游戏的活动。广义的赌博还包括诸如商业投资、股票买卖、职业选择、福利彩票、赛马、军事、外交策略的选择过程。少数赌博者（至多5%）会产生赌博相关问题，那些问题较严重的人可能会符合病理性赌博（pathological gambling，PG）的诊断标准。

PG最早于1980年被收入在DSM-Ⅲ中，是指参赌者对赌博活动产生向往和追求的愿望，并产生反复从事赌博活动的强烈渴求心理和强迫性赌博行为。PG不仅是一种简单的不良行为，而是一种持续性和复发性的脑病。最新的DSM-5中，对病理性赌博重新归类，将其从“冲动控制障碍”移除，归为“物质及相关成瘾障碍”，且更名为赌博障碍。这一决定核定了“行为成瘾”的概念，即在没有外源性的药物给予时，人们仍可能强迫性地、异常地参与某种行为。其理由是赌博行为与药物成瘾在临床特征（如戒断症状、共病）、遗传性以及神经生物学特征等方面都具有类似性。

PG作为一种严重的公共卫生问题目前被广泛关注，普通人群的终生患病率为0.4%~2.0%。而大约有1/3的赌博成瘾者可以自愈。赌博者本人及其家庭成员均成为因这一疾病引起的巨大费用的受害者。对于病理性赌博者来说，生活受控于赌博行为，包括对下一次赌博的渴求和试图弥补以前损失的无休止的绝望。这一疾病所带来的严重个人和社会后果包括：沉重的经济负担，无法维持一份工作和最终家庭关系的解体。毫无疑问，PG也与自杀企图，法律问题和违法行为的高发率相关。

（一）遗传易感性

PG的遗传概率为0.50~0.60，与酒精和阿片相近。家系调查和双生子的流行病学调查都提示PG可能和药物成瘾、强迫症同样都存在着相关基因的异常。分子遗传学研究显示编码5-HT、NE、DA等神经递质系统的基因多态性与PG相关，并且作为PG的风险因素发挥了累加作用。此外，性别间基因组成的差别与PG相关。PG的遗传学研究提高了我们对此疾病在现象学方面的理解，同时也加深了对PG发展的生物学机制的理解。

（二）神经认知

1.非理性认知（irrational cognitions）/认知扭曲（cognitive distortions）

有学者认为非理性认知/认知扭曲在PG发展和维持中起到了重要的作用。非理性认知包括迷信、赌博者谬论、控制错觉（illusion of control）、对输、赢或者接近赢（near-misses）的非正确处理等。参赌并接近赢的经历可能激起了这种扭曲。赌博游戏的某些特征夸大了参与者对自己能够赢的信心。因此，即使赢的结果主要或者是完全由机会来决定，赌徒仍然产生了“控制错觉”，这使他相信自己能够掌控游戏并且赢回他输掉的。经常赌博者比偶尔赌博者具有更多的非理性的想法，所以会做出更加危险的行为。赢时，他想到赢的机会会再来；输时，他认为输是赢的先兆，从而继续赌博。甚至于他们输时比赢时押更多的钱。另外一种扭曲的想法是对结果的估定。赌博者往往记得和过高地看待其所得，而往往忘记、低估或合理化其所失。所以，错误的认知使得赌博得以继续。

2004年澳大利亚的Raylu和Oei教授编制了赌博相关认知量表（Gambling Related Cognitions Scale，GRCS），且在澳大利亚居民、中国台湾居民及在澳华人的应用中获得较好的信效度资料。2012年中南大学湘雅二医院证明该量表中文版具有良好的信度和效度，可作为中国大陆居民赌博冲动评价的有效工具，并且适用于评价大学生的赌博相关认知。

该量表包括控制错觉（illusion of control）（特别的数字或颜色可以增加我赢的机会）、预测控制（predictive control）（当赌输的时候，接下来一定会联系赢钱）、解释偏差（Interpretative control/bias）（我输钱指数与手气不好有关，所以我要继续赌）、赌博期待（gambling-related expectancies）（赌博让事情变得更美好）、无力戒赌（perceived inability to stop）（停止赌博很困难，因为我觉得无法自控）共5个分量表，23个条目。

2.冲动控制障碍

如前所述，PG在DSM-5出版之前一直被认为是一种冲动控制障碍疾患，其主要特点是无清楚、合理的动机而反复出现的行为，并对他人及自己的利益均造成损害，患者自觉该种行为带有冲动性，并且无法控制。赌博成瘾者表现出抑制（包括认知控制方面和快速反应时停止正在进行的行为）、时间估计、认知灵活性和计划性的缺陷，并且在基于奖赏的决策任务中更倾向于做出高风险的选择，比如PG患者更倾向于选择即刻小奖赏而放弃延迟大奖赏。

3.强迫障碍

赌博成瘾者中并发强迫障碍或伴有强迫症状的比率高于正常人群，强迫症量表（Padua Inventory）评分的平均分也较正常人群有增加，表现出明显的反应持续重复和比较差的认知灵活性；其伤害回避量表评分增加，难以抵制与克服对赌博的强烈期望，在赌博后心情放松。患者反复想赌博，难以摆脱，从而违背自己的意愿去赌博，因此有学者把病理性赌博看成一种强迫谱系障碍。赌博成瘾者通常在赌博前采用某些仪式性的行为，如相信需要幸运数字或者特定服装才能得到好的结果。

此外，赌博行为的本质可能随时间改变，早期由奖赏驱动，后期则由厌恶/应激刺激驱动，或者为了避免焦虑。因此，可能存在从最初奖赏寻求的冲动行为转向持续避免负性结果或者习惯模式的强迫行为。

另外有学者认为PG是通过巩固强化程序而习得的行为，即行为医学理论；也有学者认为PG可能是情感性精神障碍的一种形式，即心境障碍假说，以上都是对PG病因学的神经认知解释。

（三）神经化学

多种神经递质系统参与PG的病理生理学，特定的神经递质可能与PG的不同方面有关。基于对PG和其他疾病的研究，多巴胺与奖赏、强化及执行功能相关；去甲肾上腺被认为与觉醒和兴奋相关；5-羟色胺与冲动控制相关；阿片与欣快或者决策有关；谷氨酸与奖赏调节、以及强迫行为和认知功能包括认知灵活性有关；大麻素与奖赏有关。

1.多巴胺系统

中脑边缘多巴胺系统（Dopamine）是参与奖赏相关的关键性环路。多巴胺是形成动机和产生欣快感的重要神经递质，多巴胺通路可能是引起多巴胺释放和产生欣快感觉的奖赏机制的基础，因此研究PG一直以多巴胺传递作为逻辑起点。

多巴胺在PG中的确切作用仍存争议。分子遗传学研究发现多巴胺系统包括D1、D2、D3受体基因的多态性与PG具有相关性。对Parkinson病（PD）患者的研究提示了DA在PG中的作用：PD患者在接受DA受体激动剂治疗时，PG的发病率明显增高；此外精神活性物质安非他明能够增强PG患者的赌博欲望。这说明多巴胺类物质可能是PG的病理生理基础。

采用放射性配体PET研究定量患者脑内的DA传递是最为直接的方法。药物成瘾者的研究显示慢性药物摄入与纹状体内的D2受体下调相关。然而，多项研究证明PG患者纹状体内的D2/D3受体可用度与健康对照组没有显著差异。但有某些研究也确实观察到了个体差异，比如多巴胺受体水平的降低与情绪相关的冲动和赌博严重程度相关，

2.去甲肾上腺素系统

去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）参与认知过程，特别是注意和觉醒，去甲肾上腺素能神经元兴奋可能产生精神亢奋及欣快情绪；该系统活动增强时，可出现一系列躁狂症状，减弱则会导致抑郁症状。鉴于NE作为神经递质所产生的这些作用与PG患者的表现相似，研究者也对此神经递质作了相关检测。PG患者中枢NE活性升高，尿液、血液、脑脊液中NE及其代谢产物升高，并且NE的功能与Eysenck人格问卷积分显著相关，由此推测NE系统功能紊乱可能与PG患者的人格问题有关。此外，赌博成瘾者的NE在整个赌博过程中都保持高水平，而对照组仅在赌博开始时水平升高。这些都提示NE与PG的病因学有关。

除此之外，NE活性影响前额叶皮层功能和后叶的注意网络，通过肾上腺素能机制发挥作用的药物（如NE再摄取抑制剂托莫西汀（atomoxetine），α₂肾上腺素能激动剂可乐定和胍法辛）在治疗注意缺陷障碍和其他精神疾病中有效。在动物和人的研究中发现肾上腺素能药物影响特定方面的冲动控制，选择性抑制 NE再摄取可以产生过早反应，这些都提示了肾上腺素能在PG中的功能。

3.5-羟色胺系统

5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）参与唤醒、情绪、动机、决策、行为控制以及行为抑制，其功能可能与调节PG患者的行为抑制和冲动性有关。

5-HT转运体、2A受体基因的多态性都与赌博成瘾相关。PG患者5-HT的突触活动减弱，突触后5-HT受体超敏化，5-HT可用度减少，并且其代谢酶即血清激素系统的指标——血小板单胺氧化酶的活性减弱，这些采用药理学方法干预的研究得出的结果都支持5-HT在PG中发挥了作用。PG患者的脑脊液中5-HT、其前体色氨酸、代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleacetic acid，5-HIAA）含量要低于正常对照组。

4.阿片肽系统

阿片受体广泛分布于边缘中脑系统，参与欣快和奖赏过程。阿片功能能够影响从中脑腹侧被盖区（ventral tegmental area，VTA）到伏隔核（nucleus accumbens，NAc）/腹侧纹状体（ventral striatum，VS）的中脑边缘通路的神经传递。根据内源性阿片肽的药理分析特点，将阿片受体分为μ、δ和κ受体。激活μ和δ受体是奖赏性的，激活κ受体则产生负性情绪状态，是厌恶性的，两种相反的动机效应分别通过增加或者减少NAc内的DA释放。μ和δ受体促进DA释放的机制是通过作用于VTA区的GABA能神经元，抑制DA的神经传递来实现的。

采用μ阿片受体放射性配体PET方法发现，PG患者基础状态的μ阿片受体可用度与正常对照组没有差异，但是口服安非他命刺激后内源性阿片释放减少了，说明PG患者阿片系统失调节。而临床研究发现阿片受体拮抗剂纳洛酮和纳美芬治疗PG有效也说明阿片受体参与PG的形成。

5.谷氨酸系统

谷氨酸是中枢神经系统内最主要的兴奋性神经递质。谷氨酸参与学习记忆，可能激活多种类型的谷氨酸受体，包括表达在奖赏环路内的N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）。谷氨酸稳态即突触与非突触谷氨酸相对比例稳定，比例不平衡可能会抑制前额叶皮层对于边缘系统如伏核区的控制，造成奖赏寻求行为。赌博成瘾者脑脊液内NMDA受体的两种配体——谷氨酸和天冬氨酸浓度显著升高。谷氨酸可能参与皮层纹状体环路的长时程神经适应性变化，这可能是PG复发具有持久易感性的神经基础。皮层-纹状体-丘脑-皮层环路内的谷氨酸调节也是强迫行为产生的主要机制。

此外，内源性大麻素系统也在奖赏、决策以及冲动中发挥重要作用，因此也被认为与PG密切相关。

（四）神经影像学

目前已经确定有四个重要的认知-情绪过程在PG中发挥重要作用：第一个过程是奖赏和处罚过程及其与行为条件化（behavioural conditioning）的关系。第二个过程是对赌博环境线索的凸显和反应性增强（cue reactivity），通常造成对赌博的强大驱动力和渴求。第三个过程是冲动性，因为这既是形成PG的易感个性，也是赌博问题的结果。第四个过程是受损的执行控制功能和冲动性选择，因为病理性赌博者在面对严重的负性结果时仍继续赌博。

功能性神经影像展现了PG特异性认知过程中的脑区激活模式。这些研究显示PG患者在认知控制、赌博欲望、模拟赌博、冲动性选择以及处理金钱奖赏和损失（金钱延迟奖赏任务）等多项任务的进行中，皮层纹状体-边缘系统特别是腹内侧前额叶皮层和腹侧纹状体（VS）的激活减弱了。这提示行为成瘾和药物成瘾之间共用神经环路（特别是额叶和纹状体区）。此外，PG患者赌博问题的严重程度与模拟赌博实验过程中其vmPFC和/或VS的激活程度呈现负相关，与跨期选择任务中vmPFC、VS和黑质内编码延迟奖赏的价值信号呈反比。一言以蔽之，vmPFC、VS及其他与奖赏过程有关的脑区在PG的一系列认知过程中发挥了重要作用。PG可以看做是奖赏处理障碍，即vmPFC、VS与其他腹侧-前额叶/皮层下环路中的脑区形成了PG的关键特征，如奖赏处理、渴求、冲动性选择、延迟折扣和认知控制的异常。另一方面，成瘾相关的环境线索会增强VS和其他奖赏相关脑区的激活，这与觉醒增强以及对赌博的渴求增加有关。这与药物成瘾中的发现是一致的，即药物相关环境线索增强了脑激活，而传统的强化物则减弱了脑激活。

除了任务相关的脑区激活外，其他影像学方法如结构和功能连接（包括静息态和任务相关）也在PG患者中进行了研究，其结果与奖赏和冲动性选择任务相关的发现一致。

目前对于PG患者的神经影像学研究数量有限，未来将药理学干预和神经影像学技术结合起来将会有助于阐明PG的神经生物学机制。

迄今为止，美国FDA尚未出台针对PG的治疗指南。考虑到PG和其他成瘾疾病之间的相似性，多项临床试验均在关注FDA批准的用于物质滥用障碍的治疗方法。

（一）药物治疗

大量对照临床试验评价了多种药物治疗PG的有效性和耐受性，建立了针对赌博成瘾的循证治疗基础。总体来说，目前的发现提示不同药物治疗的效果可能依赖于个体差异，比如合并症的出现与酒精滥用的家族史。基于此，bullock和Potenza发表了针对PG的“药物治疗疗程建议”。下面给出的标准剂量信息是基于个别临床试验所用剂量基础上的。药物治疗应集中于临床表现如（冲动、强迫和快感缺失）或者可能并发的精神疾病，并且针对患者的具体情况个体化治疗。目前对病理性赌博的药物治疗主要包含以下四种。

1.阿片受体拮抗剂

阿片受体拮抗剂（如纳洛酮、纳美芬）作用于中脑边缘DA奖赏环路，减少DA的释放，能够降低成瘾行为的冲动性，并延长成瘾者的操守时间。已有多项双盲对照临床试验表明阿片受体拮抗剂纳洛酮和纳美芬疗效优于安慰剂。因此，阿片类药物可能是目前治疗赌博成瘾最有效的药物。

纳洛酮：现有数据表明相对低剂量（如50mg/d）的治疗与更高剂量（如150mg/d）的纳洛酮同样有效。

纳美芬：剂量范围在20~40mg/d之间都有效，更高剂量（50~100mg/d）耐受性可能会差。

2.心境稳定药（mood stabilizers）

心境稳定药用来治疗病理性赌博是基于PG的冲动控制障碍特征，其临床特点与情绪障碍，特别是双相性人格很相似，比如冲动行为、情绪波动、判断力差和思考浮夸，且常与其他精神障碍疾病合并存在。

锂盐：初始剂量 300mg/d，4天后增加到600mg/d，再4天之后增加到900mg/d。

注：锂盐的治疗安全指数低，治疗量和中毒量较接近，故治疗时应监测血锂浓度。应在末次用锂12小时后抽血检测。开始每周查1次，第4周后每2周1次，第8周后每月1次，必要时应随时查。

丙戊酸钠：600mg/d，服用5天，剂量滴定至最高1500mg/d。

3.抗抑郁药物

多种抗抑郁药进行了赌博成瘾治疗的临床对照试验，如选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）类的氟伏沙明（fluvoxamine）、帕罗西汀（paroxetine）、舍曲林（sertraline）、西酞普兰（citalopram）、艾司西酞普兰（escitalopram），以及NE-DA选择性再摄取抑制剂（norepinephrine dopamine reuptake inhibitor，NDRI）安非他酮（bupropion）。药物使用时通常是选择中-高剂量，疗程亦长于抑郁症，但临床效果不甚一致。

氟伏沙明：初始用量100mg/d，14天之后增加至200mg/d。

舍曲林：初始用量50mg/d，28天之后可以增加到100mg/d，如有必要在56天之后至多增加到150mg/d。

艾司西酞普兰：初始用量5mg/d，7天后增加到10mg/d，14天后增加到20mg/d。或者初始剂量10mg/d，14天后增加到20mg/d，如有必要再过14天后增加到30mg/d。

帕罗西汀：初始剂量10mg/d，每周加量10mg/d，至多用至60mg/d。

SSRI在治疗PG的研究中的缺陷主要包括女性被试数量少，脱失率较高，以及在不同的试验中观察到的安慰剂反应的幅度变异大。

4.谷氨酸能药物

前期研究提示谷氨酸能药物对于减少冲动症状、改善认知灵活性有一定的效果。

金刚烷胺（amantadine）是谷氨酸NMDA受体拮抗剂，并兼具间接促多巴胺释放的作用。一项双盲对照交叉试验发现金刚烷胺消除或者显著减少了PD患者的赌博成瘾症状。但是，17名患者中有5位由于无法耐受药物相关的不良反应没有完成试验。初始剂量100mg/d，2天之后增加至200mg/d。

美金刚（memantine）是NMDA受体拮抗剂，常用来治疗老年痴呆相关的认知功能减退。仅有一项短期、开放标签的研究表明美金刚改善了赌博成瘾的认知灵活性，减轻了症状。剂量：初始剂量10mg/d，在14天的递增方案中，每天递增10mg/d，最大剂量30mg/d。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl cysteine）：一种能够通过增加胱氨酸-谷氨酸交换，从而增加谷胱甘肽和细胞外谷氨酸的氨基酸。剂量：初始剂量600mg/d，14天后增加到1200mg/d，再 14天后增加至终剂量1800mg/d。

5.其他药物

托卡朋（tolcapone）儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂，一项开放标签试验显示托卡朋减少了GD的严重程度、抑郁、焦虑，并提高了生活质量。依考匹泮（ecopipam）是多巴胺受体D1/5拮抗剂，8周的开放标签试验发现依考匹泮改善了赌博症状，耐受性良好。新的药物还需要双盲对照试验进一步确证其疗效。

（二）心理治疗

心理治疗目前是PG的一线治疗方法，相关的Meta分析显示心理疗法和行为疗法都能显著改善赌博成瘾。并且，随访中发现，疗效可保持至之后两年。

1.认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）

多项随机试验支持这一疗法有效。两项Meta分析发现CBT在减少GD症状的严重程度和减少赌博输掉的钱数中都有效。这一半结构化的、以问题为导向的方法部分集中于挑战维持冲动行为的非理性想法过程和信念。治疗过程中，患者学会并且实施一些技巧和策略来改变前文所述的模式，从而干扰成瘾行为。治疗通过参与一些替代行为和一系列目标导向、直接、系统的过程促进了不良情绪、行为和认知过程的替代。随机、对照试验的Meta分析显示赌博成瘾者在治疗之后和随访中，CBT法改善了赌博相关的变量。认知疗法是矫正患者对赌博的不当预期心态，增强自我处理问题的能力，如社交技巧训练及压力调适等等，需要患者有意愿配合，家人给予支持和帮助。目前临床上主要以与赌博行为相关的特异认知过程为靶点进行个体或者团体治疗。

2.厌恶与想象疗法（aversive and imaginal therapies）

厌恶与想象疗法可以认为是CBT或者暴露疗法（exposure therapies）的一种形式或组成部分。治疗方法包括厌恶治疗、想象脱敏以及实地暴露。阻断赌博与愉快情绪之间形成的条件反射，同时建立赌博与厌恶、恐怖情绪之间的条件反射。如此训练可能会改变与习惯相关的脑环路，包括眶额叶皮层和背侧纹状体功能，从而改变习惯反应。到目前为止，厌恶性刺激的治疗性应用在道德的合法性上仍然是一个问题。在某些情况下，厌恶刺激虽然很有效力，但如有可代替的、有效力的正强化物，我们仍然应实施正强化。

3.动机治疗与短期心理干预

动机性访谈是一种协作的、以咨客为中心的访谈技术，引导咨客改变内在动机。动机性技术通常包括化解患者的阻抗，并以无倾向性方式与患者探讨特殊行为的利弊，分5个阶段有计划、分步骤进行。

（1）前沉思阶段——为试图改变的赌博成瘾行为提供某种特定的思想。

（2）沉思阶段——引导赌博成瘾者开始考虑改变自己的行为。

（3）积极考虑阶段——对戒赌做出周密而严格的计划。

（4）行为改变阶段——赌博成瘾者不再恋赌、参赌。

（5）巩固和维持阶段——以期达到戒赌成果的巩固。

短期心理干预通常持续不到10分钟，少于4次，其内容变异大，可能具有强化动机的作用。

4.自助法（self-help options）

尽管这一方法对于大范围人群都有效，但是对于那些不满足赌博成瘾诊断标准，并且认为心理干预花费太高或者太密集的人来说更有优势。最普遍的提供相互支持的自助组是戒赌者互诫会（Gambler's Anonymous，GA），是以戒酒互助会的 12步模式为基础。

5.婚姻家庭治疗

此种治疗促进家属以积极态度对待患者、给予关心和支持，创造温馨的家庭环境对病理性赌博的治疗具有积极意义。

（三）神经调控治疗

丘脑底核（subthalamic nucleus）深部脑刺激（deep brain stimulation）（STN-DBS），如前所述，PD患者中PG发生率显著增高。STN-DBS是将电极植入丘脑底核以增加神经传递，常用来治疗晚期PD。这种外科手术最初的目标是减少左旋多巴相关的运动症状，有研究发现STN-DBS可以减少PD患者的PG症状，然而，也有报道在STN-DBS之后继发了PG。