阿片类物质是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物。阿片类物质主要分为两大类：天然的阿片碱及其半合成衍生物：包括阿片、吗啡、海洛因、丁丙诺啡、氢可酮、羟可酮、可待因等；人工合成的阿片类物质：包括苯哌啶类，如哌替啶、芬太尼等；二苯甲烷类，如美沙酮等；吗啡烷类，如左吗南等；苯丙吗啡烷类，如喷他佐辛等。

阿片类物质具有镇痛、镇静、抑制呼吸中枢、抑制胃肠蠕动等药理作用，临床上可用于治疗中到重度疼痛、心源性哮喘、腹泻等疾病，但同时其也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。

阿片类物质使用障碍是全球性的公共卫生和社会问题。我国阿片类物质的滥用形势很严峻，截至2014年底，全国累计登记在册吸毒人员295.5万名，其中滥用阿片类毒品人员145.8万名，占总人数的49.3%，阿片类物质使用障碍给个人、家庭和社会带来极大的危害。

（一）阿片类物质的药理作用

自1973年以来，研究人员相继发现在脑内和脊髓内存在阿片受体。这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪和行为相关的区域。已知的阿片受体有 μ、κ、σ、δ、θ等亚型，其中以 μ 受体与阿片类物质的镇痛、欣快作用关系最为密切，在中枢神经系统分布也最广泛。

阿片类物质可通过口服、注射或吸入等途径给药。口服时，阿片类物质以非脂溶性形式存在于胃内，很少从胃吸收入血液，大部分从肠道吸收，因而吸收缓慢且不完全，故口服阿片制剂时血药浓度一般只有同剂量注射的一半或更少。阿片类物质以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物很难通过血-脑屏障，而当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血-脑屏障，故静脉注射海洛因所产生的瞬间快感比注射吗啡更为强烈。阿片类物质可分布到机体的所有组织，包括胎儿，所以阿片类物质使用障碍的母亲所生下的婴儿对阿片类物质也具有依赖性，若在出生后不给予阿片类物质，可出现戒断症状。阿片类物质大部分由肝脏代谢，然后经肾脏排泄。大多数阿片类物质的代谢较为迅速，平均代谢时间为4~5小时，故依赖者必须定期给药，否则会产生戒断症状。

阿片类物质的药理作用主要包括以下几个方面：

1.镇痛、镇静

阿片类物质可激活丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，发挥镇痛作用。同时激活边缘系统和蓝斑的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、恐惧等情绪反应，提高对疼痛的耐受，在医疗领域应用范围较广。用药后患者多处于安静状态，易入睡，但睡眠较浅。

2.抑制呼吸中枢

阿片类物质能显著减慢呼吸频率，大剂量使用时可使呼吸变慢而不规则。患者吸毒过量时，可导致呼吸衰竭。

3.抑制咳嗽中枢

阿片类物质可起到镇咳的作用，长期服用可抑制咳嗽反射，加上患者吸烟、营养差等原因，常常会出现呼吸道感染。

4.抑制胃肠蠕动

阿片类物质能明显抑制胃肠蠕动，使肠道紧张性增高，推进性蠕动减弱，从而导致患者出现便秘、食欲下降。

5.兴奋呕吐中枢

阿片类物质可兴奋呕吐中枢，引起恶心和呕吐，患者在吸毒初期呕吐现象明显，随着服用次数的增多，机体耐受性增加，呕吐反射随之减弱。

6.缩瞳作用

阿片类物质可产生缩瞳作用，临床上将瞳孔较小或“针尖样瞳孔”作为使用阿片类物质过量的重要体征之一。

7.致欣快作用

阿片类物质能作用于中脑边缘系统，提高多巴胺水平，从而产生强烈的欣快感。

（二）阿片类物质的作用机制

1.脑内神经环路和神经递质的改变

阿片类物质使用障碍所涉及的脑内奖赏相关的神经环路主要由中脑边缘多巴胺系统及其投射构成，包括腹侧被盖区、伏隔核、杏仁核、海马、前额叶皮层等结构，阿片类物质通过激动腹侧被盖区的GABA神经元上的μ阿片受体及抑制伏隔核的中间棘突GABA神经元抑制GABA释放，减弱其对多巴胺神经元的抑制作用，进而间接或直接的促进多巴胺的释放，产生欣快感。此外，阿片类物质还可使去甲肾上腺素系统、5-HT系统等发生适应性的改变，促使阿片类物质依赖的形成。

2.细胞信号通路的改变

阿片类物质作用于神经元突触后膜上相应的受体引起胞内信号转导系统和核内基因表达的变化。多巴胺受体属于G蛋白偶联家族，其激活cAMP依赖的蛋白激酶A（PKA），PKA通过磷酸化细胞膜上的离子通道和受体改变细胞膜的电生理特性，导致神经元敏感化；此外，PKA通过磷酸化转录因子，调控与阿片类物质依赖相关的靶基因的表达，最终改变细胞膜上的相应受体、离子通道和胞内信号转导系统，影响神经递质的合成及释放等。

3.细胞和分子机制

阿片类物质可导致突触可塑性发生变化，即长时程增强（LTP）和长时程抑制（LTD），继而引起某些基因表达的长时程上调或下调及蛋白翻译水平的变化，导致突触与神经环路的重建。

4.强化效应

使用阿片类物质所产生的欣快体验可作为一种强烈的正性强化因素，而抑制痛苦的戒断症状可作为一种强烈的负性强化因素，经过如此反复的强化，使个体形成强迫性的觅药和摄药行为，最终导致成瘾。

阿片类物质使用障碍是心理、社会、文化等多种因素交互作用的结果。遗传因素、社会环境改变等因素也都与阿片类物质成瘾的形成有着密切关系。

阿片类物质使用障碍的治疗是一个长期的过程。临床医生应首先根据使用物质的种类、剂量、时间、途径、既往戒毒治疗情况等确定阿片类物质使用障碍的严重程度，结合吸毒人员的个体情况选择治疗方法。症状轻者可不使用戒毒药物，仅需对症处理即可。目前对阿片类物质使用障碍的治疗包括脱毒治疗、脱毒后防止复吸和社会心理康复治疗，最终实现吸毒人员的康复和回归社会。

入院前应详细询问病史，了解吸毒史及共病情况，除了脱毒治疗外，还应对症处理患者的其他伴随症状，如皮肤感染、恶心呕吐等。此外，应常规进行性病、艾滋病、病毒性肝炎等的相关检查。

（一）脱毒治疗

脱毒治疗是指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药所引起的躯体健康问题的过程。由于吸毒人员的特殊性，阿片类物质依赖的脱毒治疗应在管理严格的封闭环境中进行。脱毒治疗可分为替代治疗与非替代治疗，两者可结合使用。对于戒断症状较轻、合作较好的吸毒人员可单独使用非替代治疗。

1.替代治疗

替代治疗的理论基础是利用与阿片类物质有相似药理作用的其他药物替代原使用物质，以减轻戒断症状的严重程度，使患者能够较好的耐受，然后在14-21天内将替代药物逐渐减少至停止使用。替代治疗期间应密切观察治疗药物的起效过程及不良反应，严格监管，防止患者再次使用阿片类物质。目前常用的替代药物为美沙酮和丁丙诺啡。

（1）美沙酮替代治疗

美沙酮是典型的μ受体激动剂，因其使用方便（可口服）、半衰期长（可每日使用一次）、大剂量可阻断海洛因的欣快作用及吸收和生物利用度稳定等特点，美沙酮可作为脱毒治疗的常用药物。

预期10~14天的美沙酮替代治疗可以有效缓解戒断症状。首次剂量一般为20~40mg/日口服，原则上不超过60mg/日口服。首次给药后，戒断症状控制不理想者可酌情追加美沙酮5~10mg。如发现美沙酮剂量过大，应再次确认吸毒人员药物依赖的程度及近期药物滥用的剂量并于第2日减药，减幅为首日剂量的30%~50%。递减程序根据个体情况制订，多数可在10~14日内停药。如每日递减前1日药量的20%，减至5~10mg/日时可改为每1~3日减1mg。

使用较大剂量的美沙酮时可出现口干、恶心、呕吐、头昏、头痛、困倦、乏力等，个别患者会出现直立性晕厥。若出现严重的不良反应，可减少美沙酮的用量并密切观察。若发生过量中毒应立即停药，密切观察患者的意识、瞳孔及呼吸状况。如果发生阿片类物质中毒三联征（呼吸抑制、昏迷和针尖样瞳孔）应立即抢救。

（2）丁丙诺啡替代治疗

丁丙诺啡是μ受体的部分激动剂，非肠道及舌下给药有效，口服生物利用度差。根据患者对阿片类物质依赖的程度，在末次使用阿片类物质至少6小时以上出现早期戒断症状时开始首次给予丁丙诺啡舌下含服，舌下含服不少于5分钟，含服期间不可吞咽以保证药物被口腔黏膜充分吸收。

丁丙诺啡的剂量选择非常重要，剂量过高会导致戒断症状反弹，症状持续时间延长，不良反应增加，而剂量过低则无法有效缓解戒断症状，因此引起持续的阿片类物质使用或治疗脱失。目前关于丁丙诺啡治疗阿片类物质戒断症状的最佳给药方案，既往研究发现，每日剂量4~16mg的每日剂量似乎最为有效果较好。在开始治疗的前几天，应当由医护人员每天对患者进行评估，从而可以根据情况酌情调整剂量，但是在患者的戒断症状消失时间达到24小时之前不建议降低剂量。对于门诊的患者，可根据患者的阿片类物质用量、心理渴求、精神状态以及不良反应，在剂量调整过程中选择固定的每日剂量（例如，第1天 6mg，第2天8mg，第3天10mg）或选择灵活的给药方案，并为每日剂量设定上限（例如，第1天6mg，第2天6-10mg，第3天8-12mg）。治疗周期通常为5至20天，优选4~5天的短期治疗方案。对于住院治疗的患者，推荐选择5天的固定剂量结合追加剂量方案，即第1天戒断症状发生时给予4mg，并在未能有效控制戒断症状时追加2~4mg晚间剂量，第2天给予4mg日间剂量和2~4mg晚间追加剂量，第3天给予4mg日间剂量和2mg晚间追加剂量，第4天给予2mg日间剂量和2mg晚间追加剂量，第5天给予2mg日间剂量，第6天和第7天停药观察。

使用丁丙诺啡常见的不良反应为嗜睡、恶心、呕吐、出汗、眩晕、口干、便秘、瞳孔缩小、心率减慢和低血压等。呼吸抑制有可能在给药3小时后发生，持续时间长，不随用药剂量增加而加重，酒精和中枢神经系统抑制剂会加强丁丙诺啡的呼吸抑制作用，故用药期间慎用镇静催眠药，严禁酗酒。丁丙诺啡过量使用所致中毒较少发生。

2.非替代治疗

非替代治疗是指应用α₂受体激动剂来减轻阿片类物质依赖戒断症状的过程。主要治疗药物为可乐定和洛非西定，其控制戒断症状的作用较美沙酮和丁丙诺啡弱，适用于轻中度阿片类物质使用障碍的患者。非替代治疗期间应每日测血压并注意观察血压偏低及对药物敏感的患者。治疗前4日宜卧床，缓慢改变体位，若出现体位性低血压应置头低足高位平卧。如连续发生体位性低血压或血压持续等于或低于90/50mmHg，应适当减药，可减当日剂量的1/4，必要时停药。

（1）可乐定、洛非西定

根据患者年龄、体重、健康状况、药物滥用史、戒断症状的程度确定可乐定和洛非西定的用法与剂量。可乐定首日剂量不宜过大，约为最高日量的2/3，第2~3日可增至最高日量；从第5日开始逐渐递减，第11或12日停药。以体重60kg为例，可乐定开始剂量为0.1~0.3mg，每天3次，第2~4天增至0.2~0.4mg，每天3次，从第5天起每天减量0.1~0.2mg；洛非西定的首日剂量为0.2~0.4mg，早晚各一次，第2天可增至0.4~0.8mg，维持5~6天，从第8天左右逐渐减量。

使用可乐定和洛非西定常见的不良反应为口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压，故剂量须个体化。长期使用后突然停药可出现反跳性血压升高、头痛、恶心、唾液增多、手指颤动等症状，故使用时间不应超过2周。

（2）中药

经国家食品药品监督管理总局批准的戒毒中药，如益安回生口服液、济泰片、安君宁、参附脱毒胶囊等适用于轻、中度阿片类物质使用障碍的患者。由于中药制剂不含阿片类成分，故对戒断症状的控制不及美沙酮，但其能促进机体的康复、增进食欲，且不良反应较少。

（3）其他脱毒治疗

针灸和电针对治疗阿片类物质使用障碍也有一定的疗效。镇静催眠药等能够缓解焦虑、改善睡眠状况等，可作为辅助治疗药物。

（二）阿片类物质中毒的治疗

1.支持治疗

保持患者呼吸道通畅，必要时行气管插管；严密监测脉搏、呼吸、血压、体温等生命体征，若出现严重并发症，如脑疝、肺水肿等应优先处理；观察患者的精神和意识状态，若出现惊厥、谵妄等需马上进行对症处理。此外，还需要根据患者的一般情况进行不同程度的营养及水电解质平衡的维持，血氧水平维持等。

2.特殊处理

确诊为阿片类物质中毒后，应及时给予阿片受体拮抗剂纳洛酮进行治疗，其易通过血-脑屏障，能够迅速阻断所有阿片类受体的兴奋效应。纳洛酮首选静脉注射，口服可经肝脏快速代谢，若患者处于灌注不良或不易建立静脉途径时，可肌注或皮下给药，也可舌下或气管内给药成人常用剂量为0.4~2mg，若20分钟未见苏醒可重复注射，若仍无反应，应考虑有无其他问题，如缺氧、水肿等。阿片作用突然被逆转可能会引起急性戒断综合征，包括发热、出汗、无力、腹泻、恶心或呕吐、血压升高、心悸室性心动过速等，故在使用阿片类受体拮抗剂时应注意剂量不要过大，以免诱发戒断症状。

（三）维持治疗

维持治疗是指在符合条件的医疗机构中，选用合适的药物，对滥用阿片类物质成瘾者进行长期、足量的药物维持治疗，以减轻他们对阿片类物质的依赖，减少由于阿片类物质成瘾引起的疾病、死亡和引发的违法犯罪，使阿片类物质成瘾者回归社会。目前国际上用于维持治疗的药物有美沙酮、丁丙诺啡、复方丁丙诺啡纳洛酮制剂，而在我国，现只开展了美沙酮社区维持治疗，对减少毒品使用危害，特别是对HIV的预防起到了重要的作用。

美沙酮维持治疗分为引入期和维持期，引入期是指开始使用美沙酮并逐步调整剂量至稳定状态的阶段，通常为15~30天。首次引入剂量是否合适直接影响患者能否顺利进入维持治疗期的治疗，因此，首次剂量的确定和用药方法十分重要，常用方法如下：①逐日递增法，首日量为20~40mg，以后每2~3日递增5~10mg，直至戒断症状得到完全控制为止。②一日2次法，上午给予20~30mg，让患者出现戒断症状时复诊，依据美沙酮的半衰期（约12小时）推算能维持到次日的美沙酮的药量进行第二次给药。次日可将前两次的剂量相加一次给予，此后每天增加5mg，直到戒断症状得到完全控制为止。维持期指经过一段时间调整完成引入后美沙酮用药剂量相对稳定的时期，可能为数月、数年甚至终生。维持剂量通常为60~100mg/d。应注意根据个体情况适当调整剂量，以保证最合适的维持剂量。

复方丁丙诺啡纳洛酮制剂维持治疗包括诱导期、稳定期和维持期。治疗前需要对患者的药物滥用情况进行全面系统的评估。诱导期一般不超过7天，其中第1~2天的治疗最为关键。对于使用短半衰期阿片类物质（如海洛因）的患者，建议直接采用复方丁丙诺啡纳洛酮制剂，在患者开始出现阿片类物质戒断症状时进行首次给药，首次剂量为2mg，给药后观察2小时，若患者的戒断症状缓解，则确定为第1天的治疗剂量，若戒断症状未缓解，则可增加2mg复方丁丙诺啡纳洛酮制剂，继续观察2小时，以此类推直至确定首日治疗总剂量，第1天总剂量不超过12mg。对于正在使用较长半衰期阿片类物质（如美沙酮）的患者，建议第1天使用单方丁丙诺啡进行诱导治疗，在末次使用美沙酮24小时后首次给药，可给予2mg单方丁丙诺啡，观察2小时，第一日剂量确定方法如前，单方丁丙诺啡总剂量不超过12mg。诱导期第2天均使用复方丁丙诺啡纳洛酮制剂治疗，总剂量不超过16mg，若患者在前一天服药后无明显戒断症状，则可将第1天的总剂量确定为第2天的起始剂量，可一次给药。若患者在前一天服药后仍有戒断症状，则在第1天药物治疗总剂量的基础上再加4mg作为第2天的起始剂量。在起始剂量服药后1~2小时再次进行评估，若患者未出现戒断症状，则可确定第2天的总剂量，若出现戒断症状，则可再次给药4mg。第2天复方丁丙诺啡纳洛酮制剂总剂量不超过16mg，两次给药间隔时间至少1小时以上。诱导期第3~7天参照第2天，按照每日2~4mg丁丙诺啡的剂量逐渐增加，目标是在第一周诱导结束时复方丁丙诺啡纳洛酮制剂剂量达到12~16mg。稳定期一般为1~2个月，临床医生应根据评估情况对给药剂量进行调整以保持稳定的戒断状态。维持期时间最长，某些患者可能需要终生治疗。

（四）纳洛酮防复吸治疗

由于戒断后的心理渴求、戒断症状及吸毒环境等对患者的影响，阿片类物质使用障碍患者的复吸率很高。阿片受体拮抗剂纳洛酮能够阻断阿片类物质的效应，且毒性较低，可口服，已被广泛应用于临床，适用于已解除阿片类物质依赖的康复期辅助治疗，以防止或减少复吸。用药前应做好以下准备：

1.阿片类物质依赖者应停止使用阿片类物质7~10天以上，如使用美沙酮则停药时间应延长至2周以上。

2.尿吗啡检测结果阴性。

3.服药前纳洛酮激发试验阴性。

4.肝功能检查基本正常。

纳洛酮激发试验：凡尿检吗啡阳性或稽延性戒断症状明显者不进行纳洛酮激发试验，常用的方法为：①静脉注射纳洛酮0.2mg，观察30分钟，若未出现戒断症状，再注射0.6mg，继续观察20分钟，若仍未出现戒断症状即为纳洛酮激发试验阴性。②皮下或肌内注射0.8mg纳洛酮，观察40分钟，若未出现戒断症状，再注射0.8mg，若仍未出现戒断症状即为纳洛酮激发试验阴性，若不能确认，则应重新进行试验或静脉注射1.6mg纳洛酮，然后观察戒断症状。

纳洛酮防复吸治疗应从小剂量开始，一般为10~20mg/日口服，3~5天达到维持剂量50mg/日口服。服药时间一般为3~6个月。治疗中需注意以下几点：纳洛酮具有肝脏毒性，可引起转氨酶一过性升高，故在使用前和使用中需检查肝功能。如治疗期间出现肝功能异常，应停止使用；未经过脱毒治疗的患者服用纳洛酮会引起严重的戒断综合征；应告知患者若在服用纳洛酮期间滥用阿片类物质，小剂量不会产生欣快感，大剂量则会出现严重中毒症状，甚至昏迷、死亡；纳洛酮治疗期间如需使用镇痛药，应避免使用阿片类镇痛药，以防止降低药效或产生戒断症状。

使用纳洛酮治疗后，少数患者会出现恶心、呕吐、胃肠不适、食欲不振、口渴和头晕等症状，也可出现睡眠困难、焦虑、易激动、关节肌肉痛和头痛等。纳洛酮不良反应的症状与脱毒后稽延性戒断症状相似，应加以鉴别并给予治疗。

（五）心理行为治疗

阿片类物质使用障碍的治疗是一个长期的过程，由于戒断症状及治疗药物不良反应等因素的影响，患者的依从性往往会下降，故单纯依靠药物治疗预防复吸的效果较差，所以临床上应采用药物治疗联合心理行为治疗来达到较好的治疗效果。

心理行为治疗主要针对患者的心理依赖及其他心理行为问题，心理行为治疗在对阿片类物质使用障碍的治疗中起到重要的作用，有助于预防复吸。

1.动机强化治疗

帮助阿片类物质使用障碍者认识自己的问题，制订治疗计划并帮助其坚持治疗，有助于提高戒毒治疗的成功率。

2.认知治疗

改变阿片类物质使用障碍者的不良认知方式，帮助其正确应对急、慢性药物渴求，强化患者的不吸毒行为，预防复吸。

3.预防复吸治疗

帮助阿片类物质使用障碍者提高自我效能与应对复吸高危情景的能力，识别诱发药物渴求、复吸的心理及环境因素，找出有效应对的方法，降低复吸率。

4.行为治疗

通过各种行为治疗技术强化不吸毒行为及其他健康行为，降低复吸的可能性。

5.集体治疗

通过交流发现阿片类物质使用障碍者之间的共同问题，增进患者间的交流和理解，制订出切实可行的治疗方案。也可使患者在治疗期间相互监督、相互支持，增进其与医师间的接触，有助于预防复吸、促进康复。

6.家庭治疗

通过改善阿片类物质使用障碍者的人际关系，特别是与其家庭成员间的关系，促进家庭成员间的感情交流，提高治疗支持程度。