英文名称 ：schizophrenia

精神分裂症（schizophrenia）是一种重性精神障碍，其特征是行为异常、言语怪异、理解现实的能力下降，其他症状可能包括错误的信仰、思维不清或混乱、听到不存在的声音、社交参与度降低和情感表达降低以及动机缺乏。精神分裂症患者通常伴有其他的心理健康问题，如焦虑、抑郁或物质使用障碍。精神分裂症多数青年期起病，大约80%的患者起病在15~30岁，自然病程慢性迁延，致残率高，在美国无家可归者中约有2/3为慢性精神分裂症患者。新近研究表明，对首次发作的精神病患者给予全面的药物与社会心理康复可以明显提高社会功能并显著改善疾病预后，而且精神病未治疗期（duration of untreated psychosis，DUP）越短的患者效果越好。

总体来看，精神分裂症是一类有生物学改变的脑部疾病，然而其病因非常复杂，并有广泛的异质性，疾病的发生可能涉及生物、心理及社会等不同层面因素，并涉及不同因素之间的相互影响。

1.遗传因素

精神分裂症为复杂遗传病，其遗传度为60%~80%。家系研究发现，精神分裂症具有家族聚集性，且家系中随着亲属级别的疏远其家庭成员对精神分裂症的再发风险陡然下降，如表1（Gottesman，1991）。

表1 精神分裂症先证者亲属发生精神分裂症的终生风险

众多的研究发现精神分裂症涉及多至百余基因，许多单个基因的效应微小且传递与表达不清楚。将这些基因的效应加在一个多基因的风险评估中，至少可以解释7%的精神分裂症易感性。约5%的精神分裂症患者至少部分归因于罕见的拷贝数变异（copy number variants，CNVs），包括22q11、1q21和16p11。 这些罕见的 CNVs使患病风险增加了20倍，并经常与孤独症和智力障碍共病，是导致精神分裂症和双相情感障碍的常见变异，与智力呈负遗传相关，与免疫疾病无遗传相关。

2.环境因素

包括与精神分裂症发病相关的生活环境、药物使用以及孕产期应激等。母孕期间的压力与精神分裂症风险性的关系可能与颤蛋白有关。母亲营养不良、肥胖也被确认为精神分裂症可能的风险因素。研究发现，母孕期间的感染通过促炎蛋白如IL-8和TNF影响胎儿的神经发育。虽然父母的教养方式似乎对疾病的发生不起主导效应，但是具有支持性方式的父母比严苛敌对性的父母要好。儿童期创伤、父母死亡、被霸凌或物质滥用等均可增加精神病风险。其他起重要作用的因素包括与社会逆境、种族歧视、家庭功能障碍、失业和住房条件差有关的社会隔离和移民。

3.物质使用

约半数的精神分裂症患者有药物或酒精过度使用问题。苯丙胺、可卡因和酒精可导致短暂性精神病。另外，精神分裂症患者中的吸烟者也高于一般群体。酒精滥用可通过点燃机制导致物质相关性精神障碍。大麻可以使处于风险状况的个体发病风险增加，是非大麻群体的2倍。

4.发育因素

胎儿发育过程中的不利因素可以增加成年后精神分裂症的风险。母孕期期间的压力、缺血、营养不良，母孕产期与出生后的感染，如弓形体、衣原体等病原体血清阳性、儿童期大脑病毒感染均与成年后精神病风险升高有关。

治疗目标是控制精神症状，改善思维障碍及兴趣缺乏，预防复发，争取恢复最大限度的社会功能，提高患者的生活质量。

一旦确定诊断或病情复发，均需要正规治疗。如果患者同时伴有伤人或自杀风险或家庭管理困难，则需住院治疗。以往的住院目的主要是保护患者安全、减轻家庭负担及保证药物使用。目前的住院目的已经远不止看管作用。精神分裂症患者尤其较慢性患者需要在半家庭式环境中实施一套职业及环境疗法。通过防止病情恶化的药物治疗，患者需要返回家庭和社区。与家庭及社区的频繁接触有利于保持患者的社会活动能力。

（1）药物治疗：

现代精神分裂症的治疗始于1952年，随着第一个抗精神病药物氯丙嗪的问世，抗精神病药的诞生导致了精神分裂症治疗的巨大进步。以氯丙嗪为代表的传统抗精神病药的药理作用主要与阻断多巴胺（DA）受体有关，如其中的主要种类吩噻嗪类、丁酰苯类等均是如此。不良反应主要是：①锥体外系不良反应：急性肌张力障碍、帕金森综合征、静坐不能及迟发性运动障碍等。②抗胆碱能不良反应。③内分泌改变：闭经、泌乳、体重增加。④恶性综合征。目前临床还在使用的第一代经典抗精神病药物包括氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪、舒必利等。

新一代非典型抗精神病药的作用机制是同时拮抗多巴胺和5-羟色胺能系统。近年来广泛用于临床的药物有奥氮平、利培酮、氯氮平、阿立哌唑、氨磺必利、布南色林等。约半数传统抗精神病药物治疗无效的患者采用新一代药物治疗可取得疗效。

利培酮（risperidone）与其他抗精神病药相比，特点是对阴性症状有一定作用，但有泌乳素升高、影响月经及中等程度的锥体外系不良反应；治疗剂量范围为4~6mg/d。

奥氮平（olanzapine）的锥体外系不良反应小，长期应用有体重增加、高脂血症、胰岛素抵抗的风险；治疗剂量为10~20mg/d。

氯氮平（clozapine）治疗阳性症状疗效好，改善阴性症状亦有一定的作用，因与纹状体多巴胺受体亲和力低，无锥体外系不良反应，约1%的患者出现粒细胞减少；治疗剂量为300~600mg/d。

阿立哌唑（aripiprazole）作为DA受体部分激动剂，对阳性和阴性症状都有效，没有内分泌方面不良反应，不影响体重、月经；治疗剂量为10~20mg/d。

氨磺必利（amsulfapride）大剂量时对阳性症状有效，小剂量（<400mg/d）时对阴性症状有效，锥体外系不良反应小，有引起泌乳素升高不良反应；治疗剂量为 40~800mg/d。

布南色林（blonanserin）于2018年在国内上市，机制是强阻断D2、D3和5-HT2A受体，有效改善阳性症状和认知功能，代谢及锥体外系不良反应均较轻；治疗剂量为8~24mg/d。

鲁拉西酮（lurasidone）于2019年国内上市，主要机制涉及D2，5-HT2A与5-HT7高度拮抗，作用涉及改善阴性症状、认知与情感症状；治疗剂量为40~80mg/d。

抗精神病药物的主要临床作用是消除精神病性症状，如幻觉、妄想、思维和行为紊乱等，使患者安静，保持情绪稳定，减少攻击和冲动行为，使认知功能相对保持完整。抗精神病药对阴性症状疗效较阳性症状差，10%~20%的患者对药物治疗无效。为减少复发，一旦明确精神分裂症的诊断，抗精神病药应持续使用。急性精神障碍理想的治疗剂量为：第一代抗精神病药如氟哌啶醇10~20mg/d，氯丙嗪300~600mg/d；新一代非典型抗精神病药如奥氮平 10~20mg/d，利培酮 4~6mg/d，氯氮平300~600mg/d。急性期症状控制后应继续治疗剂量，进入巩固期。巩固期（1~1.5年）药量与急性期等同。然后进入维持期，维持剂量一般为治疗剂量的1/2~2/3，需因人而异，通常为最低有效治疗量。伴情感障碍的精神分裂症患者可用抗抑郁药或锂盐配合治疗。

（2）电休克治疗：

自从大量抗精神病药临床应用以来，已经较少使用，但改良的电休克治疗仍在国内外临床广泛应用。主要适应证是精神分裂症紧张型、精神分裂症伴显著兴奋躁动症状或抑郁消极行为者，特别是有严重的拒食、自伤及自杀企图的患者，电休克治疗可迅速取得疗效。

（3）不良反应处理：

对不同形式的锥体外系不良反应采取不同的处理措施。

1）急性肌张力障碍：

即刻肌内注射抗胆碱能药物东莨菪碱0.3mg，常可迅速缓解症状。

2）帕金森综合征及静坐不能：

用抗胆碱能药物苯海索2~4mg/次，口服，2~3次/d，或配合地西泮及普萘洛尔等药对症处理。

3）迟发性运动障碍：

见于约20%的长期使用经典抗精神病药患者，目前无特效疗法，可停用相关药物，试用氯氮平。

（4）支持性心理治疗：

包括解释、保证与鼓励，对任何慢性疾病患者及家庭来说，支持性心理治疗都是必要的。目的是帮助患者面对现实、增强自信，坚持药物治疗。