英文名称 ：specific learning disorder

中文别名 ：特定学习技能发育障碍

特定学习障碍（specific learning disorder）又被称为特定学习技能发育障碍（ICD-10，1993），是指学习困难和使用学业技能的困难，属于儿童神经发育性障碍的范畴（DSM-5，2013）。与特定学习障碍相近或相关的概念还包括学习不能（learning disability）、学习困难（learning difficulty）、学习障碍（learning disorder）等，但是所包含的意义不尽相同。

特定学习障碍通常开始于学龄期儿童，当个体的学业技能影响到学业水平时才能够被发现。实际上受影响的学业会明显低于个体实际年龄和智力所预期的水平，也会显著地干扰学业、日常生活甚至职业活动。

这里的“特定”是指个体通常没有智力障碍或其他发育性障碍而导致的全面认知水平低下；不是因为语言沟通不良和不充分的教育指导；不存在视觉或听觉障碍、精神疾病或神经系统疾病；更不是心理社会的逆境等原因而造成。主要区别于由于发育性障碍（精神发育迟滞、孤独谱系障碍）、视听觉障碍（严重弱视、视力障碍、听力障碍）、罹患精神疾病或神经系统疾病、严重的社会逆境而不能获得学习的机会等带来的学习障碍。

特定学习障碍在儿童发育早期就出现正常技能获得方式的障碍。这种障碍不是简单的缺乏学习机会的后果，也不是后天性脑外伤或脑疾病所致。而某种类型的生物学功能失调引起的认知加工过程的障碍被看作是本类疾病的原因。与多数其他发育障碍相同，此类状况多发于男孩。

特定学习障碍患病率在不同语言和文化背景下差别很大，在学龄期儿童中涉及阅读、书写和数学障碍的患病率为5%~15%；特定学习障碍在成人阶段的患病率尚不清楚，估计为4%；男女患病率存在差异，男女比例约为（2~3） ∶1。

美国教育部（1995）将特定学习障碍通常分为两大类别：语言障碍和学习不能，在特殊教育领域的10.3%的学龄期儿童中，2.3%存在语言障碍，5.3%存在学习不能。这些数字仅仅代表了接受学校服务的儿童，而实际的特定学习障碍的学生数还要高。

学龄期儿童阅读障碍的患病率为2%~10%，平均4%左右；数学（计算）障碍患病率为1%~6%，女孩计算障碍的患病率明显高于男孩；发育性书写障碍患病率为2%~8%，男孩患病率是女孩的3倍。有近50%的特定学习障碍儿童共病有其他精神障碍。

特定学习障碍对个体的影响可以持续终生，最常见的结果是学业成就差、高中阶段的辍学率高、很少获得继续教育、心理应激比较多、心理健康水平比较低、自信心下降、人际关系比较差、高失业率和低收入等。辍学及其带来的情绪问题是造成心理健康水平低下的主要原因。

特定学习障碍的病因至今不明，与其他疾病一样，是由遗传和环境因素共同作用的结果。

（一）遗传因素

特定学习障碍中的阅读障碍、计算障碍和拼写障碍的患者具有明显的家族聚集性特点，在特定学习障碍患者的一级亲属中罹患阅读障碍和计算障碍的风险分别是无特定学习障碍人群的4~8倍和5~10倍。阅读困难和父母识字困难的阳性家族史提示子代的识字困难和特定学习障碍。无论是拼写性语言还是非拼写性语言，阅读能力和阅读不能都有较高的遗传度，遗传度高达0.6以上。阅读障碍尤其是语音阅读障碍的遗传度可达0.4~0.8。阅读障碍先证者的一级亲属患阅读障碍的概率为40%~60%，单卵双生子同病率（87%）明显高于双卵双生子的同病率（29%）。

多数研究显示，特定学习障碍的遗传呈现多基因多模式的特点。

（二）神经发育障碍

研究显示阅读障碍患者的大脑明显存在较多的局灶性发育异常，尤其是靠近大脑外侧裂的语言区，包括额叶、顶岛盖、顶下小叶和颞叶。阅读障碍患者左侧顶颞区灰质减少，可导致语言的言语结构加工（语音意识）出现问题。阅读障碍患者左脑半球与阅读有关的额下回、顶下小叶（包括角回、缘上回）、中央和腹侧颞皮质激活不足。颞叶加工缺陷影响了言语的知觉和产生，并导致语音加工缺陷。

计算障碍与颞顶联合部的缘上回和角回功能损害有关。计算障碍患儿在顶内沟、顶上小叶、缘上回、双侧背外侧额叶皮质低激活明显。

（三）发育过程

学龄前儿童的早期注意力不集中行为是后期发展为阅读障碍和计算障碍的先兆行为，而且对早期的学业干预无效。

学龄前期的言语或语言延迟或障碍、认知过程受损（发音意识、工作记忆和快速序列命名）预示着后期在阅读和书写表达方面的特定学习障碍。共病ADHD的患者较非共病的患者会有更糟糕的心理卫生结果。基于循证证据的系统、深度、个体化的指导，可以改善或减轻特定学习障碍个体的学习困难症状；补偿策略的方案也会使一些患者减轻不良结局。

（四）环境因素

早产儿、低体重儿、胎儿期尼古丁暴露等因素可增加罹患特定学习障碍的风险。

早产儿的神经发育迟滞、认知受损和大脑半球的非对称性消失会影响到特定学习障碍患儿的发展过程。

低体重儿罹患特定学习障碍的概率约为35%，如果存在支气管肺发育不良、围生期窒息、脑室内出血、脑积水等并发症的患儿出现神经发育损害和认知、特定学业困难的风险更高。

母孕期尼古丁暴露不利于胎儿神经系统的发育。

（五）文化相关因素

特定学习障碍的发生与语言、文化、种族、社会经济状况等因素有关。根据口语和书写的信号系统、文化环境和教育实践的不同，特定学习障碍的发病有很大的差别。

在英语里，可以观察到的阅读困难标志性的临床症状是阅读不准确和对单词阅读缓慢；在其他拼音语言（西班牙语、德语）里，语音和字母会有更多的契合；在非拼音语言（中文、日文）里，标志性的特征是速度慢但阅读准确。英语学习障碍的特定学习障碍患者的危险因素包括特定学习障碍和母语迟滞的家族史、英语学习困难及成绩赶不上同龄人。

如果考虑到文化或语言差别，需要对个体的语言优势、他（她）的母语和他（她）的第二语言进行评估。评估要考虑到个体生活的文化环境、语言环境和教育水平。

（一）药物治疗

特定学习障碍实际上就是学习早期的学习技能的获得障碍，核心障碍是不能获得正确的学习技能。在原发问题的基础上，可能出现继发性心理改变包括情绪焦虑、紧张，注意力不能集中，行为障碍，适应困难。

药物治疗主要针对特定学习障碍所继发的精神症状，对于核心的学习技能障碍则不会有太大的帮助。改善情绪症状通常选用抗焦虑药物，舍曲林、氟伏沙明对儿童青少年有适应证；哌甲酯和托莫西汀对于伴随的注意缺陷多动障碍会有帮助。

（二）学习技能的训练

对学习技能的训练要采用系统、累积式、多感官的教育模拟整合听、说、读、写等综合能力。有效训练内容强调语言结构，包括针对解码、流畅性训练、词汇和理解的特殊教育。强调拼音练习、看字读音与其他感觉通路的联系及记住字母-发音关系的记忆策略。

书面表达障碍的训练应使用有画线的纸张、尝试不同的笔以感到舒服、通过在空中挥舞胳膊练习写字和数字，以便提高动作记忆，同样使用手和手指练习。

计算技能的训练常常需要个体化性地针对每个儿童的强项、弱项和数学错误。要帮助学生认清自己的强项和弱项，根据强项和弱项，建立有效学习数学的策略。

（三）学习技能的辅导

1.特定阅读障碍的辅导

（1）个别化阅读

每个儿童的阅读材料都由自己选择，按照自己的速度阅读。词认知和理解技能按照个别学生的需要进行。并仔细记录每个学生的进展情况。该方法的优点是，阅读的内容是学生感兴趣的，能培养学生自己选择阅读材料的好习惯。不足之处是耗时费力，教师必须提供大量的阅读材料供学生选择，教师也需要具备许多阅读技能的知识，以保证为学生选择合适的材料。

（2）整体语言经验法

以语言学、认知和文化知识为特征，把口头语言转变为书面语言。儿童在口语中运用词汇时与他们个体的经验有关，教师把这些词汇写在墙上的表中，指导儿童看每个词和字母，并记住它们。同时组织一些活动，如演示、编辑、作图表或作记录等。把学生的故事收集起来，然后编成“书”。这个方法与学生详细地阐述自己的经历有关，所以把阅读与语言（交往）活动进一步联系起来。

（3）多种感觉方法

多种感觉阅读技术一般通过听觉、视觉、触觉（运动）等感觉刺激来发展阅读技能。

（4）直观词方法

教学生一些常见的词汇提高他们的阅读速度与精度。这些常见的词汇一般是在口语中常用的、儿童在说与听方面已经很熟悉的词。教师可以在教学中慢慢地引进这些直观词汇，通过下列步骤实施：进行认词练习，每节课教学生两三个词；教学生遵照一些与所学词汇有关的指示；把图片与短语匹配起来；提供故事书，要求学生大声朗读。

2.特定计算障碍的辅导

（1）一般辅导原则

早期发现与早期干预：以帮助儿童建立正确的数学观念，并根据儿童的智力发展，建立多样化的数学解题能力，以便能迅速解决数学问题。

进行有效的学习评量：有效的教学活动须建立在对学生全面、充分的了解的基础上，要根据学生的学业成就，状况、经验和基本学习准备，制订适合的课程。

设计有针对性的课程：计算障碍的学生，不仅仅在数学上低成就，可能还有其他领域的低成就；造成数学成就不良的原因是多方面的；因材施教，使其数学潜能获得更多的发展，并使其能享受到学习数学的乐趣；提高学生数学技能，并使其能同化为自己的数学经验。

将数学学习融入日常生活：学习计算不应只限定一种教学方法或单一解题技巧，应将问题解决能力多样化，融入儿童的日常生活。

（2）大小与长短计算障碍的辅导

有些儿童难以辨别形状的大小或物体的长短，放置物品时，也不容易掌握物品与物品之间的距离等。针对这些问题，在进行形状大小的教学活动中，可以采用有刻度的量杯标示其大小和重量，也可以使用各种不同颜色的形状来区别其大小。

（3）运算符号的辅导

视知觉缺陷的计算障碍儿童无法分辨计算符号之间的差异，如大于（>）和小于（<），加法（+）和乘法（×），或除以（÷）和等于（=）。不会分辨运算符号，将给儿童数学概念理解带来困难。可以通过数字配对、视听觉结合训练、数字排列和出声思维等方法进行辅导。

3.特定拼写障碍的辅导

特定拼写障碍早期的问题会集中在拼音学习、英文的拼写方面，随着儿童年龄的增长，书写技能障碍就成为重点。

书写障碍实际上属于书写缺陷或视觉—动作整合障碍的范畴。大致有如下表现。

（1）用力过重，用在铅笔上的力量太大。

（2）握笔过紧，刚学书写的儿童由于不熟练，会使肌肉紧张，妨碍儿童稳定地和精确地完成书写动作，也很容易使儿童感到疲劳。

（3）字不匀称：对字的各部分缺乏理解，写出来的字该小的地方不小，该大的地方不大。

（4）字和字空间关系不明确，使得字与字之间的间距或大或小。

（5）笔顺错误，书写时不遵循笔顺规则。

书写障碍辅导的主要方法如下。

（1）从“说”到“写”：训练宜从口头语言与书面语言的联结之处开始，促使儿童从说过渡到写。

（2）选择合适的主题：让儿童列出自己、家人或朋友感兴趣的事与活动，把它们写下来。让儿童从中选择自己最感兴趣的主题。

（3）日常写作练习：让儿童每天有20分钟去写，由他们自己选择主题内容。要让儿童把注意力集中在写作的内容上，把内容写下来，然后再对文章的结构进行组织。

（4）日常记事：保持个人记事的习惯是鼓励写作的另一种简便易行的方法。