英文名称 ：generalized anxiety disorder

广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）的主要临床特征是对多种境遇的过分焦虑和担忧，同时伴有不安、肌肉紧张和行为的改变。严重的焦虑患者常具有特征性的外貌，如面肌扭曲、眉头紧锁、姿势紧张，并且坐立不安甚至有颤抖；皮肤苍白，手心脚心以及腋窝汗水淋淋；患者容易悲伤、哭泣，但不一定是心境的低落，实际为焦虑不安的反应。

广泛性焦虑障碍的年患病率约为1%~4%，终身患病率约6%，女性多于男性（2~3倍）。需要注意的是，儿童与青少年患病率较高，前者约3%，后者约10.8%。约72%的GAD患者首诊于内科医师，因为在基层保健门诊中约60%~94%的这些患者存在痛苦的躯体症状；只有不足1/3的GAD患者接受较规范治疗。GAD常常共病其他疾病，包括精神科的焦虑或相关障碍和抑郁症，以及内科疾病中的疼痛综合征、高血压、心血管疾病和胃肠道疾病等。

GAD是一种慢性焦虑障碍，可逐渐发展和波动，病程可表现为稳定不变型，也可表现为加重或缓解型。如果不及时治疗，约有80%的患者症状可持续数年。部分慢性广泛性焦虑障碍的患者可有短期的抑郁发作。

1.易患因素

（1）遗传在焦虑障碍中，遗传是一个重要的易患因素。据研究，在单卵双生子中所有焦虑障碍的发病一致性较双卵双生子高。但大多数的研究没有发现遗传在各个焦虑障碍的发病有差别，因此在广泛性焦虑障碍中遗传的具体作用并不清楚。

（2）童年经历通常被认为是广泛性焦虑障碍的易患因素之一。然而目前尚无确切的证据。焦虑是儿童常见的情绪障碍，然而大多数的焦虑儿童能长成健康人，而焦虑的成人也并非都来自焦虑的儿童。

（3）人格焦虑性人格和焦虑障碍相关，但其他的人格特征也可妨害其对应激事件的有效应对。

2.促发因素

广泛性焦虑障碍的发生常和生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件如人际关系问题、躯体疾病以及工作问题。

3.持续因素

生活应激事件的持续存在可导致广泛性焦虑障碍的慢性化；同时思维方式也可使症状顽固化，如害怕他人注意到自身的焦虑或者担心焦虑会影响其工作表现。类似的担心会产生恶性循环，使症状严重而顽固。

4.神经生物学研究

（1）脑血流、代谢和半球活动正常受验者的功能影像研究提示焦虑主要是脑血流和代谢的增加，但在过度换气和血管紧张性升高导致血管收缩时，则为脑血流量下降诱发焦虑。因此，焦虑状态下的脑血流变化并非是直线样的而是呈U形曲线型变化。多数脑电图研究发现在正常焦虑和神经症性焦虑病人中存在α波活动的降低、α波频率的增加，以及β波活动的增加。另外，在焦虑状态中还观察到有δ、θ和慢α形式的慢波活动。

（2）神经解剖区及其功能高警觉性在焦虑中扮演重要角色，而唤醒水平在很大程度上是受到脑干的控制。其中包括去甲肾上腺素能（NE）蓝斑核、5-羟色胺能（5-HT）中缝核和旁巨细胞核。焦虑的早期生物学理论认为蓝斑核在焦虑发生中起核心作用，最近的研究进一步强调了蓝斑核对警觉和信号处理的作用。边缘系统由杏仁核、海马、隔核和下丘脑组成，它可能是主司情绪的位点。Gray根据动物研究的数据建立了一个理论，认为隔海马系统对焦虑具有核心作用，即该系统对焦虑的诱导和调节都很重要，它通过NE和5-HT的输入产生效应。

右侧额叶前部皮质比左侧更多地从事情绪反应，左侧额叶前部皮质专司语言和文字，按顺序处理信息，并且抑制杏仁核的作用。脑电图和影像学研究提示至少当知觉成分存在时，焦虑可以激活右侧额叶前部的皮质。最近的研究提示小脑参与了额叶的功能并调节焦虑反应。在动物实验中可以观察到中层小脑损伤后恐惧反应消失、侵犯性行为减少。在影像学研究中，焦虑状态和强迫障碍的患者有小脑蚓部和蚓旁部代谢活动的增加。

（3）神经递质研究发现，苯二氮䓬-GABA能、NE和5-HT等神经递质和促肾上腺皮质激素释放激素通路与焦虑的生物学直接有关。这些递质不仅在焦虑的发生、维持和消除中有重要的意义，而且通过神经内分泌反应可以引起一定的生理变化。通过这些生理变化对焦虑这种情绪产生一定的作用，从而改变焦虑对个体的影响。

GAD是一种慢性高复发性疾病，治疗倡导全病程治疗，即：急性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期。其中急性期治疗主要是控制焦虑症状，尽量达到临床治愈；巩固期治疗一般至少2~6个月，在此期间患者病情不稳，复发风险较大，因此预防复发；维持期治疗一般需要维持治疗至少12个月以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。因为治疗是长期的，因此必须注意提高患者对治疗的依从性。

1.一般临床处理（健康教育，适当的解释与安慰）

在疾病的早期，许多患者对医师的讨论有效。会谈时间不一定很长，但必须让患者感到被全神贯注地倾听，问题被设身处地的理解。对于焦虑产生的躯体症状应予以准确清晰的解释，如心悸是患者对应激事件正常反应的过度注意而非提示心脏疾病。另外，帮助患者学会处理或者适应那些维持并加重焦虑症状的社会问题。如焦虑十分严重，可短期服用苯二氮䓬类药物，但应注意短于3周以防药物依赖的产生。

对于初次接受治疗的GAD患者而言，其治疗的依从情况往往不理想，因此需要告诉患者：每天按时用药；某些药物可能几周后才会起效（非苯二氮䓬类）；症状改善后需要继续服药；不要自行停药；指导如何处理不良反应和其他相关问题；安排日常娱乐活动或自己喜欢的体育运动。

2.心理治疗

主要是认知行为治疗（CBT），多项研究提示，CBT能显著减轻GAD症状，疗效与药物治疗相仿；近年来国外开展的基于网络和电脑的CBT（ICBT）也有证据显示有效，尤其是长期随访疗效稳定。其他心理治疗，如放松训练、针对GAD特定症状的心理治疗方法、精神动力学治疗等可能有效，但需要更多的研究资料。有证据显示人际心理治疗对GAD无显著疗效。目前无证据支持CBT与药物治疗常规合用治疗GAD。

3.药物治疗

许多新型抗抑郁药，如SSRIs（如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林等）、SNRIs（如度洛西汀），以及5-羟色胺部分激动剂（如丁螺环酮和坦度螺酮）、抗癫痫药（普利巴林）等可作为GAD药物治疗的首选，尤其是长期治疗安全有效。

至于苯二氮䓬类（如阿普唑仑、地西泮和劳拉西泮等）、TCAs（如米帕明、阿米替林等）与喹硫平缓释剂等药物，虽然抗焦虑疗效肯定，但因为不良反应、耐受性，以及长期使用的安全性，或者研究证据较少等不作为首选，但可以短期使用或临床试用。

需要注意的是，不推荐普萘洛尔等药物治疗GAD。

4.辅助治疗

对部分GAD患者而言，可以考虑使用其他一些治疗方法，如经颅磁刺激（rTMS）、有氧运动、针灸，以及联合冥想和瑜伽等治疗，但研究资料不多或缺乏随机对照研究等，需要今后更多证据。

5.维持治疗

长期随访6~18个月的资料显示，维持期用帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释剂、度洛西汀、普瑞巴林和喹硫平缓释剂均能有效预防复发，其中帕罗西汀、艾司西酞普兰和文拉发辛缓释剂能持续改善GAD症状。而Meta-分析显示，心理治疗的疗效在结束疗程后可维持1~3年。