1.社交忽视或剥夺

如对儿童成长过程中的情感需求或身体上的需求予以忽视，照料者与儿童之间没有情感交流、躯体上的接触等等。

2.反复变换主要照料者

因为各种原因导致儿童的主要照料者频繁更换，或者是寄养儿童寄养家庭的频繁变换。

3.成长在不寻常的环境下

如成长在儿童福利院的孩子，儿童多，照料者少，或者其他类似照料者少、儿童多的机构。

见第六节创伤及相关障碍的心理行为治疗，具体内容如下：

一、急性应激障碍的心理行为治疗

急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）是PTSD发生的重要预测因素。在创伤受害者的急诊鉴别分类时，确认哪些能发展为ASD或渐进发展PTSD的高危险因素是很重要的。ASD的一个预测因素是在创伤暴露期和（或）创伤暴露后有无惊恐发作；ASD的第二预测因素是围创伤期的分离症状。许多研究发现围创伤分离与随后发展的PTSD有关联。围创伤分离（peritraumatic dissociation）是发生在创伤事件急性时间内的分离体验。此外，围创伤分离与围创伤惊恐发作也高度相关。当调节恐惧和恐怖的认知能力被破坏时，就会出现创伤性分离症状。

（一）治疗原则、目标和方法

心理治疗干预的策略应当根据患者本人情况和创伤性事件的特点决定。

基本原则：简短、及时、就近、集中存在问题、着眼全面恢复、浅显。

目标：促进患者面对、接受、加工、整合被压抑的和难以承受的情绪。

方法：个体治疗、集体治疗、催眠疗法等。

以证据为基础的ASD干预的一般方法包括：重建安全感；迅速建立治疗同盟；提供有用信息；在客观危险结束和被干预者主观认识到围创伤恐惧消退后允许情绪宣泄；对有持续的惊吓、恐惧、惊恐或感到内疚有罪的人允许宣泄；强化社会支持；强调自我照料的必要性。对急性的灾难反应进行干预的原则是提供直接接触和安抚，使用治疗关系来帮助受灾者了解、承受与认同最近的体验和情感反应。通过重建个体对创伤事件的认知和情感模式，来改变和减少个体对事件不恰当的理解和过分的责任感，使对创伤的强烈的情绪反应正常化。

（二）支持性心理干预

ASD患者的特点是起病较急，往往存在严重的焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等心理反应。首先帮助患者尽快脱离创伤情境，如在灾害发生后为灾民安排较安全的住处，借此可最大限度地避免进一步的创伤和丧失。给予精神支持疗法、松弛疗法等，以帮助患者认识疾病的性质，降低心理应激反应水平，增强治疗疾病的信心。一般应在急性期反应得到控制以后实施针对性的心理治疗。

采取集体晤谈的方式：集体晤谈是一种系统的、通过交谈来减轻反应压力的一种方法。应激事件发生后24~48小时实施减压较为理想，6周后效果甚微。总的治疗方式：公开讨论内心感受；支持和安慰；帮助当事人在心理上（认知上和情感上）淡化创伤体验。讨论创伤性事件的经过，所见所闻，所想到的以及所做过的事情。这样互动讨论能够减少对自身感受的消极评价。有些人会因为自己在事件中的无能为力而感到内疚、自责，认为自己应该做点什么。这类消极评价是创伤性事件常见的反应，事实上在大多数情况下，人们面临紧急意外时，不可能完全做的十分满意，十全十美。治疗者应当把创伤事件的常见反应和如何应对方法教给患者，鼓励他们接受创伤事件，多与家人和朋友倾诉与交流，告诉他们急性应激反应不会持续很长时间，多数在数日后可恢复正常。创伤性事件发生后，社会支持至关重要，治疗者应确定患者的支持系统现状，尽可能动员更多的人提供支持，如配偶、其他家庭成员、朋友、同事、领导等。

（三）心理减压

在创伤事件后的急性期，心理减压曾被认为是减少创伤带来的心理痛苦的有效手段。但近年来，它的有效性也被质疑，需要更多随机对照的干预实验加以证实。现有的研究存在方法学上的限制和矛盾的结果，一些研究表明心理减压有效。

有报道称，心理减压对急性应激事件中的救援工作者比对事故幸存者有更好的功效。在异乎寻常的大的自然灾害应激事件中，专业的紧急事件工作者和精神科医师的志愿者出现急性应激症状是很正常的。因为在自然或人为的灾难中，这些人员在不熟悉的环境下与许多可能处于极端情绪状态下的人一起工作，承受着额外的压力。目前已经充分认识到这种额外的压力应该努力给予他们及时地减压。在受害者和危机工作者中使用的心理减压策略，包括给个体提供可以表达他们对应激事件的感觉和反应的场所。有些干预策略如对创伤幸存者实施的“心理急救（psychological first aid）”，还要强调防止进一步损害，动员家庭资源，提供健康教育资源，心理应对策略和交流。有一项关于荷兰警察的应激干预研究发现，干预者对被干预者早期做出的评价是正性的，但更多的应激症状却在事件发生后的1周出现了，所以，对有高度应激反应的个体在现场针对情绪的心理减压时一定要慎重。

战争和灾难性应激反应：对于前线战场的士兵，有专门设计的心理干预方法。包括：就地；即时；期待。即心理干预应该：①就在战斗前线进行；②症状发生后立刻进行；③给予被干预者将返回战场的期待。治疗包括：提供安全的环境，保证睡眠；提供食物、水；提供机会讨论近期创伤经历。这种简单的干预可以导致较低的PTSD发生率。通过β受体阻滞剂也可减轻战争应激性焦虑。

（四）简式认知行为治疗（brief cognitive behavioral therapy，CBT）

认知行为治疗（CBT）可以分为三大类：一是认知重建；二是应对技巧；三是问题的解决。

1.认知重建型

该型侧重于认知重建和认知的调整，它把个体的情绪和行为的困扰理解为是由于不合理的认知和思维所造成的，让当事人清楚地认识到它们，并帮助其采用合理的认知取代不合理的认知，该类型是CBT的主体，主要包括埃利斯（Eillis，A.）创建的合理情绪疗法，贝克（Beck，T.A.）创建的认知疗法和梅钦鲍姆（Meichenbaum，D.H.）创建的自我指导疗法。

2.应对技巧型

该类型侧重于为其提供具体解决心理问题的方式和手段，以便能帮助他们有效地处理各种各样的应激事件，该治疗强调应用性和操作性。它虽然承认认知的重要性，但它更注重行为方面的训练、注重可观测到的行为上的改进和变化，如萨因和理查森（Suinn，R.M&Richardson，F.c）创建的焦虑控制训练。

3.问题解决型

该类型试图把认知重建和应对技巧有机地结合起来，它强调在较大范围内处理心理问题的一般性策略与方法，它尝试用CBT模式去应对和处理不同的心理和行为障碍。该类型包括斯皮威克和舒尔（Spivack，G&Shure，M.B.）创建的问题解决疗法和雷姆（Rehm，L.）创建的自我控制疗法。

（五）结构式写作治疗（structured writing therapy，SWT）

SWT治疗模式包括3个阶段：第一阶段为自我对抗阶段，要求患者详细写下创伤性事件的经过，采用第一人称描述，加入对感官体验、最痛苦的创伤相关事实和情绪的特殊关注，第二阶段为认知再评价阶段，要求患者写下来自一个（想象中的）有过相同经历的亲密伙伴的建议，建议关注的是如何应对事件及其后果。第三个阶段是分享和告别仪式阶段，要求患者给亲密伙伴或另一个事件经历者写一封很庄重的信，信要描述这次事件及其影响，还有个人的应对措施。信的目的还包括写给这个特殊的人的理由，希望从他那里得到怎样的回应。所有环节通过家庭作业的方式完成，并在治疗环节讨论，每周3次。

（六）急性应激反应的访谈过程

第一期介绍期（introductory phase）：指导者进行自我介绍，介绍严重事件晤谈（critical incident stress debriefing，CISD）的规则，仔细解释保密问题。

第二期事实期（fact phase）：请参加者描述严重事件发生过程中自我及事件本身的一些实际情况：询问参加者在这些严重事件过程中的所在、所闻、所见、所为：每一参加者都必须发言，然后参加者会感到整个事件由此而真相大白，了解一些实际情况。

第三期感受期（feeling phase）：询问有关事件的感受问题：事件发生时您有何感受？您目前有何感受？以前您有过类似的感受吗？

第四期症状期（symptom phase）：请参加者描述自我应激反应的体验，如失眠、食欲不振、脑子不停地闪出事件的影子，注意力不集中，记忆力下降，决策和解决问题的能力下降，易发脾气，易受惊吓等：询问严重事件过程中有何不寻常的体验，目前有何不寻常体验？事件发生后，生活有何改变？请参加者讨论其体检对家庭、工作和生活有何影响和改变？

第五期辅导期（teaching phase）：介绍正常的心理生理反应：提供准确的信息，讲解事件、应激反应的常态化；强调适应能力；讨论积极的适应与应对方式；提供有关进一步服务的信息；提醒可能产生一些共存问题（如酗酒）；给出减轻应激反应的策略；学会自我识别症状。

第六期恢复期（re-entry phase）：澄清；总结晤谈过程；回答问题；提供保证；讨论行动计划；重申共同的反应；强调小组成员的相互支持；提供可利用的一切资源；最后主持人总结。

整个访谈过程需要2~3小时完成全部过程。在严重事件后的数周或数月内进行随访。

二、PTSD的心理行为治疗

（一）针对创伤的认知行为治疗（traumafocused cognitive behavioral therapy，TF-CBT）

TF-CBT是一种至少包括4个缓解的治疗方法，其中的技术有：暴露、系统脱敏、应激接种训练、认知加工治疗、自信心训练、生物反馈和放松治疗等。下面我们简要介绍其中常用的一些治疗方法。

1.暴露疗法

暴露疗法（exposure therapy）治疗PTSD的对照研究表明，此种方法改善PTSD的症状有较好的效果。包括正常应激反应的解释与教育，放松和焦虑管理技术，对病理信念的认知治疗，对创伤事件的想象和情境接触，增加对创伤事件的适应和耐受能力。这种治疗方法是设置无实际威胁而模拟创伤情境的重复暴露，通过重新学习恢复原有形成的恐惧性条件反射模式，以改变触景生情的歪曲认知与躯体反应的警觉性，逐渐使病理性恐惧反应消退。

常用的暴露疗法包括长时间暴露疗法（prolonged exposure therapy，PE）、叙述性暴露疗法（narrative exposure therapy，NET）、想象暴露疗法（imaginary exposure therapy，IET）。 让患者面对触景生情的类创伤情景，来唤起患者的创伤记忆，然后治疗这些病理性记忆部分。显然，采用暴露方法治疗，患者至少能记得起创伤的一些细节。

在想象暴露中，让患者栩栩如生的回忆创伤事件是非常重要的，用第一人称叙述自己的紧张过程，如心理反应（“我的心在撞击”），看法（“我真的陷入了困境”）和与威胁有关的想法（“他会射击我”），也包括刺激和应激反应的具体描述。在所有列入刺激反应模式的想象情景中可以增加情绪的参与。像上述提到的那样，证实恐惧的激活与治疗效应呈正相关。

暴露疗法要求PTSD患者进行两项较为困难的任务：①有意去面对他们努力想回避的记忆或场景；②信任治疗师能自始至终帮助他们度过这段恐怖经历的再现。对他人的不信任感和强烈的分离障碍，可能导致暴露治疗中情感交流困难。患者在回忆创伤细节时可能由于情绪的阻碍，好像是在讲述别人的事件而不是他们自己的故事。

暴露疗法治疗对创伤幸存者可能涉及隐私或令人难以启齿的一些问题，这就增加了记忆重现和修复的困难。例如讨论被人强奸或近距离被枪击问题，显然就比讨论被狗咬的问题尴尬得多。同时，治疗师也许要做出一些特别的努力，通过更多探询性的提问来鼓励患者对创伤记忆的暴露，这种提问的内容应该具有针对性。

某些PTSD患者可能出现分离反应。一些分离反应比较轻（“我没有真实的感觉……我听见自己说……”），更严重的分离反应和麻木也很是常见的。例如，这些反应的描述“离开某人的身体了，是一个自身的旁观者”。一种极端的分离反应包括分离性失忆，即不能想起事件的重要情境。如果完全失忆的患者，想象的暴露疗法实施较为困难。不过，大多数创伤幸存者至少能够回忆起创伤的部分细节。对这些人来说，想象暴露疗法在帮助患者唤起以前想不起的细节是有效的。举例说明，一位强奸受害者在想象暴露的第三次治疗时，回想起第一次被凶手用手枪指着头部，威胁到如果不服从就扣动扳机。此后，她能详细地描述被遭强奸的细节；在第六次想象暴露治疗时，她的恐惧基本消除。

治疗师必须根据个体的情况并运用临床经验来决定如何进行暴露治疗。例如，治疗师设计想象暴露时间每次需要持续45~60分钟，如果患者不能承受较长时间的暴露，就应该缩短治疗时间。如果患者的痛苦逐步缓解，焦虑恐惧逐步减轻，那么应该介绍一些应付的理念进入患者的想象之中：如“但你活下来了……需要做些什么”。值得注意的是，当患者依然非常惊恐时，治疗师可终止想象暴露治疗，但不应该因此让患者回避现实，应采用其他治疗方法。

根据PTSD暴露疗法的治疗指南，决定是否应用暴露疗法时，要考虑患者的个体差异，如对过度警觉的耐受性，想象能力，依从性。对于那些回忆创伤时表现极度痛苦者，以及对创伤的场景、物体或想法回避明显的幸存者，暴露治疗是有益的。然而，有些患者的创伤性记忆痛苦程度超出其应对能力，就会导致对暴露治疗的抵抗或失败。在这种情况下，治疗师应采取循序渐进的脱敏方式，降低患者焦虑和恐惧的敏感性。

2.虚拟现实暴露

虚拟现实暴露（visual reality exposure，VRE）是一种有发展前景的疗法。VRE是在电脑上设计一个虚拟的创伤情境，并且可以随着头动而发生自然变化。在一个VER的研究中，让患者戴上头盔显示器，立体声耳机，患者在电脑上可以看到和听到两种与“虚拟越战”的类似情景；一个是虚拟的休伊直升机飞渡越南，另一种是空旷的丛林。这时，重复暴露于他们最痛苦的创伤记忆中，沉浸于越南战场的情景。对10个经历过越战的士兵进行此项开放性测验，在随访6个月后评定PTSD的严重程度，发现PTSD的三大症状群均有明显改善。VRE也曾用于美国世贸中心（WTC）恐怖袭击事件的幸存者发生PTSD的个案治疗，Difede和Hoffman之后发现10个WTC恐怖袭击受害者经过VRE治疗后7个不再诊断为PTSD。

3.眼动脱敏和再加工

眼动脱敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）包括认知治疗成分加上眼球运动。其操作过程让患者想象一个创伤场景，同时让受试者的眼睛追踪治疗师快速移动的手指，然后集中调节其认知和警觉反应。反复多次，直至移动眼球过程中，患者产生的正性想法能与恐怖场景联系起来，使警觉反应减轻。

EMDR是一种针对PTSD的心理治疗，EMDR治疗中，要求患者睁开双目，眼睛跟着治疗者的手指方向两侧快速移动，与此同时，要求患者想象看到创伤时的情景，同时有与创伤相关的认知和情感的语言化，伴有持续的眼扫视运动。Shapiro提出，EMDR加速了信息处理，导致了创伤性记忆的适应性解决，认为EMDR治疗可能产生一种神经生物学状态，这与快速动眼相睡眠有些类似，这种状态可减轻由海马调节的创伤性事件的记忆强度，同时也可减轻相关的记忆和负性情绪的强度。EMDR和催眠整合治疗可以增强疗效。采用催眠治疗主要有两方面的作用，第一是增加EMDR治疗的依从性，第二是促使创伤体验的公开处理。

EMDR是在短短数次访谈之后，在不使用药物的情况下，有效地减轻精神创伤程度及重建希望和信心的一种方法。精神创伤症状包括“长期累积的创伤痛苦记忆”，“因创伤引起的高度焦虑和负性情绪”，“因创伤引起的生理不适反应”等。

在第一次EMDR的治疗过程中，通常要求患者在大脑中回想自己所遭遇到的创伤画面、情景、痛苦记忆，以及不适的身心反应，然后根据治疗师的指导语，让患者的眼球及目光随着治疗师的手指，平行来回移动15~20秒。完成之后，请患者说明当下脑中的影像及身心感觉。同样的程序再重复，直到痛苦的回忆及不适的生理反应（如心悸、肌肉紧绷、呼吸急促）被成功地“超敏递减”为止。若要建立健康的认知结构，在治疗师的引导下，在治疗过程中把正性想法和愉快的心像画面植入患者心中。

EMDR的治疗程序包括八个阶段，简述如下。

（1）病史评估在第一个阶段，评估患者是否适合接受此疗法，制订合理的治疗目标。

（2）准备期帮助患者准备进入重温创伤记忆的阶段，教会放松技巧，使患者在治疗期间获得足够的休息和平静的心态。

（3）症状评估采用相应的PTSD量表，评估患者的创伤影像、想法和记忆状况。

（4）超感递减实施眼动操作和敏感递减阶段，逐步消除创伤的记忆。

（5）植入以指导语对患者植入正向的自我陈述和希望，取代负面的悲观想法，以扩展疗效。

（6）观照把原有的灾难情况画面，和后来植入的正向自我陈述和希望，在脑海中连接起来，虚拟练习“以新的力量面对精神创伤”。

（7）准备结束时，如有未能完全处理的问题，以放松、心像、催眠等方法辅助治疗，并说明预后及如何持续治疗。

（8）疗效评估总评疗效后，再制订下次的治疗目标。

目前，美国采用EMDS主要用于单一创伤因素（暴力、强奸、车祸等）所致的PTSD，对复合因素（如战争、灾害等）所致的 PTSD，一般不采用本疗法。

所有关于眼球运动治疗作用的研究，都发现眼球运动本身与治疗效果无关。因此，EMDR之所以有效，可能与再暴露或修复创伤记忆时，治疗师给予正性反馈和指导有关。Meta分析显示，EMDR和一般CBT相比，对PTSD的闯入和唤醒症状严重性的治疗效果更优，对回避症状二者效果相似。对于有显著人格解体和现实解体等分离症状的PTSD患者，EMDR效果不理想。

4.应激接种训练

应激接种训练（stress inoculationtraining，SIT）用于存在慢性应激症状的幸存者。治疗的基本程序包括20次治疗的家庭作业，由两个阶段组成：一个教育阶段和应对技能训练阶段。治疗从教育阶段开始，第一次2小时治疗，包括对治疗项目的原理和理论基础进行解释。SIT的第二个阶段集中应对技能的学习和应用上，包括深部肌肉的放松、呼吸的控制、角色的扮演、内隐模式建立、思维中断法。

SIT主要是一系列学习和训练应对困难的技巧，包括给予信息、苏格拉底式讨论、认知重组、问题解决、放松训练、行为复述、自我监控、自我指导、自我强化和改变环境情境。SIT治疗与创伤相关的各种焦虑。

SIT分为三个治疗阶段。第一阶段为概念阶段。在这个阶段，治疗师首先和患者建立良好的关系，并且一起重新思考问题的症结；接下来，让患者学习一些PTSD的有关知识，以简单的语言让个体能够理解其恐惧和焦虑的来源，创伤的性质和创伤后的反应等；然后，通过引导的自我发现等过程，使患者认识到认知和情绪在恐惧、焦虑形成中的作用。第二阶段是技能获得和复述阶段。治疗师教会患者各种应付技巧，如：深度肌肉放松、呼吸控制、自信心培养、角色扮演、培育积极认知活动以及自我对话等，并且要求个体能够自我陈述有效的应付技巧。通过学习、示范和指导练习，来访者逐步学会各种应付技巧，并定期练习。

第三阶段是应用和完成阶段。这一阶段，将治疗情境中发生的改变迁移到现实生活中来，让个体暴露于模拟的应激情境（如不可预测的电击、电影中的画面刺激、突然的低温寒冷），练习应付技巧的使用。当熟练掌握了各种应付技巧时，开始练习较为难度的行为作为家庭作业进行训练。

有研究显示，SIT对于PTSD的再现和回避症状有缓解作用。Foa等针对与强奸所致PTSD的临床对照研究表明，在治疗结束时，SIT组的创伤症状的严重程度明显下降；而在随访研究中，暴露治疗组与SIT组相比，症状缓解得更好。Foa的SIT治疗共9次，每次90分钟的治疗时段，每两周作一次详细记录。为了防止PTSD症状随着时间自然缓解而出现的偏倚，该研究样本只包括在治疗入组时均为创伤事件3个月的患者。在每次治疗后和随访期都进行所有结局指标的评估，结果发现，暴露疗法组对PTSD的症状有效，而且在治疗结束后仍有持续改善。而接受SIT和支持性心理咨询的患者在治疗后和随访期间症状没有明显改变。可见，SIT具有短期效果，而暴露治疗具有长期的疗效。Hensel-Dittmann D等发现6个月治疗后，NET能有效减轻PTSD症状的严重性，而SIT并不能。但SIT联合延长暴露疗法可能优于EMDR。

5.家庭式心理教育治疗（psycho-educational intervention）

Marsac ML等针对受伤儿童的父母，在网络建立AfterTheInjury.org（ATI），基于该网站进行心理教育治疗，目的是帮助受伤儿童预防PTSD，达到情绪康复。

基于网络的心理教育的具体方法为：教导父母如何更准确地评估孩子的反应、损伤，并为孩子提供适当的应对援助。还教授父母如何解决回避症状，并为孩子寻求额外的帮助。为了实现这些目标，ATI针对创伤和创伤反应提供基于经验的信息和心理教育，指导父母如何在孩子受伤后帮助孩子，何时需要寻求额外的帮助。已证明心理教育干预结合信息功能的电子或网络的干预措施，能有效提高父母参与孩子的健康护理的认识和信心。干预包括互动功能，引人入胜的视频，并有机会为父母对孩子的反应和接受量身定制的提示和可打印的保健计划。在这项研究中，父母有一套标准的ATI活动由受过训练的研究助理引导（约20分钟）在医院（即住院或急诊室期间）。父母阅读并浏览关于创伤性应激反应的信息和选择性视频剪辑，听取其他家长的经验，并基于孩子PTSD症状的评分，创建个性化的护理计划。鼓励父母再次浏览网站。

（二）非针对创伤的认知行为治疗

1.催眠疗法

催眠治疗（hypnotherapy）是运用暗示等手段让受试者进入催眠状态。是以人为诱导（如放松、单调刺激、集中注意、想象等）引起的一种特殊的类似睡眠又非睡眠的意识状态。其表现为被催眠者的自主判断、自主意愿、感觉、知觉减弱。

在催眠过程中，被催眠者遵从催眠师的暗示或指令，做出相应的反应。催眠的深度因个体的催眠感受性、催眠师的威信与技巧等有关。催眠暗示所产生的效应可延续到催眠后的觉醒活动中。

催眠学理论的最新发展是二层次学说。

（1）第一层次：

物质层次——脑神经系统功能。脑神经接受心理暗示后，进行储存、分析加工后通过神经生物，生理活动，内分泌和自主神经系统发生相应的变化，诱导催眠状态。

（2）第二层次：

个人心理活动的接受情况，主要是心理功能的作用如暗示。在催眠状态下接受暗示性更强。

进入催眠状态后，治疗师和受试者之间的特殊关系，会使得受试者在生理功能和心理感受上发生积极的变化。脑内乙酰胆碱（分泌越多，活动越减缓）、多巴胺（分泌越多，越振奋）、疲劳素等分泌改变，影响交感、副交感神经的平衡；受试者对治疗师的指令容易接受而且合作，从而改善情绪，解开心结。

运用催眠技术有助于诱发出创伤性记忆以及处理与之有关的痛苦和情感体验。经典的深度催眠用来挖掘和修复创伤性记忆。当催眠诱导结束时，催眠易化了创伤记忆的剥离，直到下一次的治疗。此外，催眠可以分离躯体痛苦和心理痛苦，这是由于躯体处于放松状态下，如在想象状态下体验浮游的和视觉表象的创伤记忆。催眠治疗对闪回和回避症状有较好的缓解作用，并能有效改善其睡眠质量。

2.心理动力治疗

PTSD的心理动力治疗强调包括个体、团体、家庭的安全性、创伤的探查和连续性。一些对不同创伤类别的治疗小组，受不同治疗流派的影响，提出了PTSD的心理动力学治疗模式：包括Horowitz的应激反应综合征，包括复杂的创伤悲痛；Herman的乱伦和性虐待；Lindy的战争和灾难；Marmar对急性、慢性、复杂共病的PTSD各种动力治疗方法，以及Pearlman对早期儿童受虐待的研究。这些模式的共同之处是：①强调医患治疗关系，移情和反移情，划清界限的重要性；②使用支持性的表达方法；③注重患者的安全性；④如有可能，制订创伤和相关的认知图式；⑤将创伤与发展图式联系起来；⑥促进将创伤记忆的再体验转换到对创伤连贯性的叙述上。所有这些方法都有助于患者从非连续性转入到连续性，从绝望转入到希望，从病理性的防御机制转入到灵活的防御机制，构建适应环境的认知和应对方法。

这些模式包含治疗的三个阶段：在初期阶段，通过治疗师有意识或无意识地对接触性、兴趣爱好、理解力的测试，逐步建立信任感。在中间阶段，重建面对创伤环境的适应能力或信念，集中于注意受试者的病理角色与这些不同的自我理念的动力关系，如无意识的负罪感，可能表现出惩罚自我的破坏性行为。这与早年形成的自我观念，主观赋予的意义，丧失所致的悲伤有关。这个阶段常受到不信任感和强烈的与创伤相关的负性移情影响，此时需要理解和向受试者解释。在最后阶段，合成有意义的归因，掌控创伤体验，运用于现实和未来，制定适合于的自我发展的空间并与创伤前的自我重新连接评估。在所有的模式中，干预必须以创伤为中心，支持、共情、教育保持一致性。

有一个研究随机比较了112名PTSD患者脱敏、催眠、简式心理动力学的疗效。平均接受144次到188次治疗。结果发现所有的治疗总的来说都是有效的，差异很小。但没有一种治疗方法对所有受试者完全有效。在治疗早期，接受心理动力治疗的患者闯入症状改善较少；但随访数据显示，在治疗终止后阶段，心理动力学治疗组的受试者改善优于其他治疗组。因此，心理动力学治疗可能启动了心理防御机制，使其在治疗结束后继续发挥作用。

Horowitz及其同事通过一系列简式心理动力学治疗经验，证实一个假说：即创伤事件的幸存者之所以体验到与创伤记忆或主题有关的闯入和回避双重症状，这是由于患者体验到外部或内部的危险如痛苦的情绪做出防御反应，试图整合创伤记忆的一种强烈冲突。识别这些反应有助于患者和治疗师处理好这种冲突和伴随的闯入、回避、支离的思维、情感表达异常等症状。也可以促使患者认识到既往在应对策略方面的病态方式。许多其他的临床报告也认为心理动力学治疗是有效的，其中对受害者的愤怒情绪处理起到了积极作用。

3.集体与家庭治疗

随着对PTSD认识的不断深入，对创伤遗留的精神或心理问题，开始以集体治疗为单元替代个体治疗的方式。因为患PTSD的退伍老兵和遭受强奸经历的受害者，常常对外界有疏远感，被隔离感，耻辱感、被贬低感，所以集体治疗也许能给患者提供一个被接纳的和有同感身受的氛围。目前，应用心理动力学和认知行为集体治疗PTSD患者很普遍。心理动力学集体治疗小组关注和帮助个体成员对创伤经历的认识，并改变小组成员面对创伤不合理的看法，例如自罪的想法，背叛的假想，回避的观念等。

一项360名战场退伍军人的随机对照研究，针对创伤和现症进行集体治疗，结果发现，有效率均为40%。针对创伤治疗的小组脱漏率较高；在坚持接受症状治疗的受试者，回避和麻木的症状改善明显。

创伤幸存者维持社会关系的能力常常受损，患者在其家庭中的地位发生了变化，也可能是一个痛苦的角色。对未经治疗的PTSD患者来说，家庭可能由于疏远而变得散漫，因为经济拮据或恐惧生活变得一团糟而陷入困境。这种情况的治疗包括：①通过心理健康教育来了解这些困境，减少指责、羞愧；②通过一些疏泄的方法，使一些难以言表的事件转化成熟的、容易理解的和有现实意义的事件；③提高对过去和现实不平衡的认同和可接受性。

（三）心理治疗的基本策略

心理治疗的根本目标就是要让患者发现并纠正歪曲的认知观念及其形成的错误认知过程，使之改变为合理化的认知方式，以减少自责、自卑感，降低负性情绪。治疗的目标是要解决患者目前的困境，而不是改变其人格。

治疗初期：应当对患者的心理问题进行全面的了解，包括最关键的问题，这些问题是如何发生和发展的，问题的来龙去脉，生活环境，应对方式，社会支持以及有关问题，让患者初步了解心理的治疗过程。

治疗中期：主要引出自动思维，在现实生活中加以检验和修正，提高其社会适应能力

治疗后期：对适应现实环境的认知方式加以强化和实践，以防止症状的波动和复燃。

综上所述，虽然心理动力学干预被广泛应用于创伤的幸存者，而且也有理论假说和治疗方法的描述，但这些领域仍缺乏合理的对照研究。相比较而言，CBT的对照研究均显示暴露方法和焦虑管理技术在减少PTSD症状和相关问题是有效的。暴露治疗对战争退伍军人的PTSD症状效果不如对其他创伤幸存者的效果好。这种差别可能与治疗的群体、治疗方法和评估方法不同有关。相对于其他创伤幸存者，战争退伍军人的共病现象可能影响了暴露治疗的疗效。临床证据提示，在弗吉尼亚州诊所就诊的越战退伍老兵中的PTSD患者相对于其他创伤幸存者的PTSD患者，更多的符合轴Ⅰ和轴Ⅱ障碍共病。此外，退伍军人和其他创伤幸存者经常存在与创伤相关的负罪感和焦虑，其他创伤幸存者以焦虑突出，而战争退伍军人以负罪感更明显，因此战争退伍军人的PTSD对CBT的治疗更容易产生阻抗现象。

虽然认知行为技术对PTSD有效，但使用该技术进行治疗时仍应该小心谨慎。PTSD患者特别容易出现回避和对治疗的阻抗，尤其是应用暴露疗法时。在治疗过程中，应激反应的处理技术对焦虑有效。如果患者能够耐受暴露疗法，暴露的治疗常常获益。治疗师必须始终意识到安全问题。虽然上述的研究结果令人感到鼓舞，但临床医生可能会遇到治疗困难的案例，这些患者往往从对照研究中被剔除。比较易感性的创伤患者，如果过早的面对创伤治疗任务，可能会出现分离症状和物质过度使用，使创伤症状恶化或拒绝治疗。这一点应该加以注意。

反应性依恋障碍和去抑制性社会参与障碍的心理行为治疗

（一）心理教育治疗（Psycho-education Therapy，PET）

Mukaddes等对11名年龄为30~70个月的RAD患儿采用心理教育治疗，每周治疗1次，每次45分钟，主要在于发展患儿及其父母的双向互动性，包括加强语言交流，矫正刻板行为，增进自理能力。

在治疗第一阶段，应告知父母患儿的实际情况，鼓励他们用语言表达情绪体验，尤其注重应对最容易出问题的内疚性情感；第二阶段包括引导儿童做游戏，让家长与孩子玩耍互动，讨论在门诊和在家做游戏的不同之处，还要向父母介绍社交和语言训练项目；最后的阶段是3个月后的评估。

（二）行为管理训练（behavior management training，BMT）

包括10个疗程，为患儿的照料者提供心理教育，介绍看护技能，帮助他们理解儿童的不良行为，提高他们对儿童破坏攻击行为的应对能力，以取得患儿的合作。与其他照料者训练治疗相比，BMT早期中断率较低。

BMT采用一本名为《挑衅的儿童：临床医生评估和家长训练手册》为指导，第1步包括讨论造成儿童不良行为的各种因素并布置作业“家庭问题问卷”；第2步讨论每天“特殊时间（special time）”的实施，即约20分钟由患儿参与活动，并与父母共同选出“良好的行为”和“中性的行为”；第3步教导父母增强给出有效要求的能力；第4步以家庭为要点积极加强依从性；第5步介绍用于惩罚的纪律性步骤；第6~10步列出策略，概括其他不良行为，纠正公共场合行为，预期将来可能发生的行为问题，预防复发。

（三）神经生物反馈（Neurofeedback）

通过神经生物反馈，RAD患者能通过操作性条件反射学习调节大脑的时机和交流模式。RAD患者往往在将右半球脑电波强度由SMR（12~15Hz）将至α波（8~12Hz）时获得奖赏。该治疗令RAD患者学习调节右侧大脑半球时机，降低整个神经系统的唤醒，以控制攻击性和冲动行为。

（四）其他

其他治疗还包括家庭治疗、沙盘治疗、整合游戏治疗、父母-儿童互动治疗等。