英文名称 ：post-traumatic stress disorder

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的一类精神障碍。

（一）病因与流行病学

重大创伤性事件是PTSD发生的基本条件，具有极大的不可预期性。其中包括：战争、重大自然灾害、交通和安全生产事故、暴力犯罪事件、亲人丧失、严重躯体疾病等。

1.战争

早期PTSD的研究主要以退伍军人、战俘和集中营受害者为对象。据文献综述，美国老兵中战争相关PTSD的患病率为2%~17%，终身患病率约为6%~31%。其中，越南战争老兵的患病率在2.2%~15.2%，海湾战争老兵的患病率在1.9%~13.2%，而近期的阿富汗战争为 4%~17.1%；其他西方国家的战争相关PTSD患病率与美国略有差异，英国经历海湾战争退伍军PTSD患病率为12%，经历伊拉克和阿富汗战争的退伍军人PTSD患病率为3.4%~6%，加拿大常规武装军人终身患病率为7.2%，澳大利亚越战防卫军人PTSD现患率为12%，终身患病率为21%。分析其原因，可能与种族（黑人高于白人）、儿童期易感性、社会文化背景、不同的军队任职（陆军高于海军）和军队训练情况等。

2.重大自然灾害

全世界有2.25亿人经历过不同程度的自然灾害，其中1350万在1~2年内发展为PTSD。参与扑救1983年澳大利亚东北部丛林大火的消防员PTSD患病率高达50%，海啸幸存青少年PTSD2年患病率为7.6%，5年患病率为2.7%。台湾大地震儿童幸存者PTSD患病率为20%，海地大地震 30个月后 PTSD患病率为36.75%，汶川地震青少年1年后PTSD患病率为8.6%。而1998年中国的洪水7年后PTSD患病率为8.6%。1976年唐山大地震幸存孤儿中，急性应激反应（acute stress reaction，ASR）患病率 47%，30年后，PTSD患病率仍高达12%，因地震导致截瘫的患者，PTSD患病率为9.38%。

3.重大犯罪事件和人为灾害

美国世贸大厦911恐怖袭击后1~2个月，幸存者PTSD患病率在7.5%~11.2%，警察、消防员和志愿者的患病率低于一般市民。其他灾害如空难幸存者1年内PTSD的患病率在25%~75%，参与救援的人群1年内患病率在5%~20%，遭遇绑架的儿童在事故后1个月轻到中度PTSD患病率为38.4%。经历交通事故的儿童和青少年1周后有11%满足PTSD诊断，3个月后仍有1/4的人持续存在PTSD症状。家庭暴力受害女性的PTSD患病率为19%。在高危职业人群中，警察满足PTSD诊断的标准的达8.9%。

4.重大疾病问题

Hobbs K等的Meta分析显示30%的烧伤患者表现PTSD，38%的腹腔感染患者表现PTSD症状，因重大躯体疾病接收重症监护病房治疗的患者，1~6个月内PTSD症状发生率为25%~44%，7~12个月内为17%~34%。在女性，人工流产后PTSD患病率为7%，有PTSD症状的为23.5%，产后6周PTSD患病率为5.9%。近年来，轻微脑外伤（mild traumatic brain injury，MTBI）与PTSD 发病的相关性成为研究热门，Lagarde等发现MTBI患者3个月后8.8%表现出PTSD症状，而对照组仅2.2%。

（二）PTSD的危险因素及其生物学机制

PTSD与精神创伤关系最为密切，没有经历强烈的创伤性生活事件，不管个体多么易感，都不会发生PTSD。但PTSD的发生又具备个体差异，据调查，平均只有8%的经历精神创伤的个体会发展为PTSD，因此，如何识别PTSD发病的危险因素和高危人群，以有针对性的预防也很重要。

通过对有创伤经历发展/未发展为PTSD的人群以及正常人群进行比较，有人发现外周血单核细胞糖皮质激素受体（glucocorticoid receptors，GR）数量增加对PTSD发展有一定预测性，GR抑制剂FK506结合蛋白5（FKBP5）mRNA低水平和糖皮质激素诱导亮氨酸拉链（GILZ）mRNA高水平是PTSD症状独立的危险因素。促肾上腺皮质激素释放激素1型受体基因（CRHR1）多态性可预测外伤患者PTSD的发生。FKBP5基因多态性将通过调节功能性糖皮质激素受体反应原件中的等位基因特异性、儿童期创伤依赖性DNA脱甲基，增加成年期应激相关精神障碍如PTSD的发病风险。女性经历创伤后发展为PTSD的风险是男性的2倍，除遗传易感性外，神经肽PAC1，一种神经肽垂体腺苷酸环化酶激活肽（PACAP）的受体，与PTSD易感性有关。PCA1多态性可能存在于一种假定的雌激素反应原件中，因此女性具有特异性风险。此外，恐惧相关惊跳反应，快动眼睡眠期恐惧消除记忆巩固受到阻碍，导致噩梦频发，以及其他精神障碍病史均与PTSD发病有关。

目前认为，创伤性事件如何导致疾病，不仅与事件本身的强度有关，更是取决于个体对创伤性事件的主观体验程度。同样的创伤性事件对不同人群（如年龄、性别、职业等不同的社会背景）的影响及引起的主观体验不同，因此，从个体的易感因素上讲，我们将其按照创伤性事件发生前后的时间来分，即创伤前变量（pre-traumatic variables）、围创伤期变量（peri-traumatic variables）和创伤后事件变量（post-traumatic variables）。

比较肯定的创伤前变量包括女性，病前的认知功能（低智商），人格特征（神经质、高敌对性、自卑、疑病）。围创伤期变量除了创伤事件本身的特点和强度外，还包括个体对创伤性事件的态度和评价，应对方式，社会和家庭支持。研究表明，围创伤期出现类似急性应激障碍表现的分离症状（如现实解体和时间歪曲感、情感麻木、人格解体、运动性不安），警觉性增高，创伤性体验等能部分预测随后PTSD的发生。同时，个体对创伤性事件和PTSD症状以及自我的不良认知评价，持久性的消极应对方式，创伤暴露时主观痛苦体验过于强烈均是PTSD发病的高危因素。创伤事件后变量还包括事后临床干预的及时性与有效性，事件后遭受的其他生活事件等。在儿童和青少年来说，围创伤期和创伤事件后变量是决定个体是否发展为PTSD的主要因素。

（一）心理行为治疗

（二）药物治疗

目前用于PTSD治疗的药物很多，主要有苯二氮䓬类药物（BZD）、抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗惊厥药物、传统抗精神病药物和第二代抗精神病药物等。

大部分研究结果表明，三环类抗抑郁药物（TCAs），单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等对于PTSD的治疗均有不同程度的疗效。目前公认的SSRIs类药物帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等有疗效及安全性，还可以提高患者的生活质量，改善睡眠。TCAs和MAOIs疗效较好，但是药物不良反应较大，使其应用受到很大的限制，应用逐渐减少，其他抗抑郁药物，如：米氮平，曲唑酮等也经常应用。最近的药物治疗主要集中在SSRIs类抗抑郁药物，舍曲林是第一个由FDA批准的治疗PTSD及其导致的慢性疾病的药物，还有帕罗西汀、氟西汀等。SSRIs不仅对PTSD症状有明显改善作用，且可维持疗效，预防复发。这类药物不仅能改善PTSD症状影响的总体功能，而且对PTSD共病和相关症状也有治疗效果。

类精神病性症状是PTSD的重要组成部分，第二代抗精神病药物具有特异性5-HT效应，对PTSD的治疗有益。尽管这类药物不作为PTSD治疗的首选药物，但可控制行为瓦解症状、情感爆发和自伤行为等。如果患者有严重的睡眠障碍或噩梦，可选用喹硫平或苯二氮䓬类药物如氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等。

开放性研究结果显示，抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯及加巴喷丁）治疗PTSD有效，拉莫三嗪治疗伴有冲动、愤怒或双相障碍抑郁状态的PTSD有效。抗抑郁药物往往对PTSD中睡眠障碍如失眠和噩梦效果不理想。新型抗惊厥药物常可用来加速睡眠，治疗后大部分患者（77%）睡眠持续时间有中度或以上的改善，噩梦频率明显降低。抗惊厥药作为心境稳定药治疗PTSD是有希望的药物，应用越来越广泛。

其他药物还包括普萘洛尔、糖皮质激素或哌唑嗪（降压药），均可有效缓解PTSD症状。普萘洛尔可在创伤暴露急性期用于预防PTSD，哌唑嗪可有效缓解噩梦的发生。

（三）其他非药物治疗

PTSD的其他非药物治疗包括生物反馈治疗、电百印治疗、眼动脱敏再加工（EMDR）、冥想-放松疗法（MED-RELAX）、游戏疗法、艺术疗法、内观疗法、暴露疗法（包括想象暴露或现场暴露）、应激免疫训练（Stress inoculation training，SIT）、气功和太极疗法、瑜伽（yoga）疗法。对于PTSD和重性抑郁症共病的患者，可采用重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，伴有严重消极自杀观念或行为的患者，推荐使用无抽搐电痉挛治疗（MECT）。

（四）特殊人群的治疗

1.儿童青少年PTSD的治疗

由于缺乏明确的适应证，药物治疗不能作为儿童青少年PTSD的一线治疗方案，首选心理治疗，治疗方案包括：关于PTSD的心理教育；放松和应对技巧；情感检测和情绪调节技能；对创伤的反应认知处理；帮助儿童建立治疗性创伤事件叙述；创伤事件提醒的现场暴露和应对技巧练习；亲子互动；检测并加强个体安全。治疗过程要保证让儿童及其父母感到足够安全，并能够调节痛苦情绪，以便发展认知行为和自我调节技能，减轻在体验创伤叙述过程中的压力性反应，增强情绪调节，自我效能和社会支持。

2.女性PTSD的治疗

女性PTSD的药物治疗与一般成人的治疗无异，以抗抑郁药为主。但应注意女性的一些生理特点，如月经期、围绝经期，并关注适龄女性口服避孕药或激素替代治疗的情况，是否会与SSRI类或其他治疗PTSD的一线药物存在交互作用。妊娠和哺乳期间，应首选心理治疗，有资料显示PTSD使得早产的风险提高至4倍，而使用SSRI类和苯二氮䓬类药物将进一步加重，更要避免使用丙戊酸盐和肾上腺素能药物。尽量选用非药物治疗，包括心理治疗如暴露疗法、压力管理训练、认知行为治疗和情感管理、个体治疗等。

3.老年PTSD的治疗

多项双盲对照研究提示SSRI类药物对老年PTSD的疗效较为理想，但必须从小剂量开始，如舍曲林12.5mg为起始剂量。SNRI类药物亦有推荐，尤其米氮平能有效缓解PTSD的睡眠障碍和噩梦，但起始剂量应为成年人的一半。苯二氮䓬类药物增加快动眼睡眠的时间，可能强化PTSD的噩梦和闪回，不提倡使用。但对老年PTSD采用心理治疗的研究很少，结论并不一致，目前尚处于争论阶段，临床上，应具体根据老年患者特异性PTSD症状，进行有针对性的个体治疗。

（一）开展健康教育

健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利健康的行为和生活方式的教育活动，教育的目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。健康教育主要包括大众健康教育，灾难发生后健康教育，患者及家属健康教育，危机干预人员的培训教育。

（二）心理危机干预

心理危机干预（psychological intervention）：是帮助应激者处理急性应激反应的一套治疗方法。当个体遭受突发的、不可预测的重大应激性事件时，发生急性应激反应，应及时给予心理干预。具体的心理干预方法包括：消除应激源，保持与应激者密切接触；支持性心理治疗，降低紧张度，缓解焦虑抑郁；调动一切可以利用的社会支持系统，得到亲朋好友、心理医生和社会工作者的帮助与支持；采用认知治疗来帮助应激者正确认识所面临的生活事件；鼓励应激者以面对现实，顺其自然的态度，做好自我调节；实施心理康复。

（三）建立心理社会康复系统

当个体遭受应激事件时，及时给予家庭及社会支持可提高个体对应激源或生活事件的应对能力和耐受力，如亲属、同事、领导之间相互理解或支持，在一定程度上可以减轻个体的心理压力，缓解各种矛盾，降低应激强度，提高对应激性事件的耐受性。如成立危机干预小组和危机干预中心，采用集体性心理干预，不仅要重视历经者本身的心理及其变化，也要注意构成支持系统的这些人员的心理辅导工作；还要建立专家协助机制，精神卫生及心理医生必须拥有从事心理治疗的技能与临床经验，善于敏锐的观察，及时的帮助患者分析及解决问题，使患者远离疾病或尽早康复；最后是建立社区辅助支持系统，在全社会范围内进行支持和教育，有助于保障远期的预后和康复进程，预防复发。