神经性厌食是从英文anorexia nervosa翻译过来的，英文的词源来自希腊文“食欲下降”和拉丁文中意指“神经起源”的词根。这常常造成误解，因为除非到了疾病后期，神经性厌食患者通常并没有食欲的下降。不同的语言中对这一疾病命名的用词也有很多差异，例如德语中的用词意指“青少年对痩的追求”，法语中的用词意指“精神性厌食”，都反映了该病的部分特征。

神经性厌食的特征可以从三个层面去看：行为层面、精神心理层面和生理层面。行为层面表现为个体自己有意识地造成持续而显著的热量摄入不足状态；精神心理层面表现为对痩的无休止追求和对肥胖的病态恐惧，恐惧性地拒绝维持正常体重；生理层面则表现为出现了继发的显著的躯体问题。

在神经性厌食患者看来，体重和体型是自尊的重要甚至唯一来源，每天大量的时间都被相关的思维占据，同时伴随情绪和行为的改变。

多学科合作、全面评估和综合治疗是包括厌食症在内的进食障碍的基本治疗原则。综合治疗可能包括营养治疗、躯体治疗、精神药物治疗和社会心理干预。

（一）营养治疗

包括制定合理的体重恢复目标、合理的营养重建方案，以及方案的实施。

1.合理的体重目标

包括健康体重目标和阶段化的体重目标。健康体重在成年女性患者是指恢复正常月经期和排卵期的体重，在男性则指恢复正常睾丸功能的体重，其个体化差异很大，需要临床医生根据患者的病前体重和闭经时的体重等进行综合评估判断。正常体重范围BMI18.5~23.5kg/m²通常可以作为一个基本的参考值，多数女性的月经恢复体重需要高于闭经时体重大约2kg。当患者体重远远低于健康体重，且对体重增加有着严重焦虑时，可制定阶段化的体重目标，例如脱离危险的体重——通常是体质量指数恢复至15kg/m²。

2.合理的营养重建方案

对于显著低体重的个体，营养重建至少要经历三个阶段——稳定化阶段、恢复阶段、巩固维持阶段。稳定化阶段的目标是纠正患者的脱水、水电平衡，阻止体重进一步下降和促进体重初步恢复，稳定生命体征；恢复阶段的目标是增加热量摄入，恢复正常的饮食结构，保证体重稳定恢复；巩固维持阶段的目标是维持体重，练习自主进食和自我监控。整个过程能量摄入有一个由少到多，再恢复至常规水平的变化过程。根据患者基线躯体状况和恢复的速度，可由1000~1500kcal/d的热量摄入开始，逐渐增加至>3000kcal/d的热量摄入，目标为保证体重每周增加1~2kg。在恢复至目标健康体重后再递减热量至1800~2500kcal/d，调整至体重维持稳定在健康范围。

3.营养重建方案的实施

由于厌食症患者对发胖的病态恐惧，营养重建方案的实施是充满挑战的。营养重建计划应在共情、包容的氛围中进行。医生及其他照料者要向患者传递这样的信息：我们要照顾你，即使你因疾病不能自己照料自己时也不会让你死去。具体实施可分为患者自愿基础上的合作和非自愿基础上的保护性干预两种。

对于自愿治疗有合作能力的患者，应协商制定清晰的饮食计划、运动计划，不折不扣地执行，定期总结进展，发现和处理困难的情况，包括心理和躯体两方面的问题。

有些患者即使在生命已受到威胁的情况下仍然完全意识不到自己的疾病，不认为有治疗的必要，或者在进食时饱受罪恶感的折磨。少数情况下医生不得不接过维系生命、照料患者的责任，采取保护性的干预措施。这些措施主要包括鼻饲、静脉营养、空肠胃管、胃造瘘术。上述方式可能增加再喂养综合征的风险，也可能增加感染的风险，所以不作为常规干预手段。

在过去的几年中，对于神经性厌食患者的强制进食的道德规范存在大量的争议。对那些严重营养不良和处于严重医学危险中的儿童和青少年必须强制再喂养，如果必要可采取非自愿进食，但在他们认知功能改善时应尽一切努力争取患者的合作，在这一点上医学界已达成共识。

（二）躯体治疗

包括神经性厌食带来的各种躯体并发症的治疗，以及再喂养阶段出现的躯体并发症的预防和治疗。

神经性厌食带来的躯体并发症大多可通过营养重建和体重恢复自然获得改善，例如贫血、闭经、低T₃综合征、常见的消化道症状如便秘腹胀等、肝功和淀粉酶的异常等。只有特殊的情况下才需要医学干预，如血红蛋白低于7.0g/dl，淀粉酶高于正常值3倍以上并有上腹痛，严重而持续的便秘等。这需要定期全面的体格检查和实验室检查监测来评估病情的变化，以调整治疗干预策略。

神经性厌食治疗中的一个重点就是急性期营养重建过程中预防和治疗再喂养综合征。

再喂养综合征指的是再喂养（经口、肠道内或肠道外）营养不良患者时发生的有潜在致命危险的水和电解质改变，以低磷血症为特征。再喂养综合征所致的严重后果包括心脏衰竭和/或呼吸衰竭、胃肠道问题、谵妄，在有些情况下可能导致死亡。再喂养综合征是具有潜在致命危险的临床状况，需要住院接受专业医疗服务。

由于再喂养综合征的发生与患者病情严重程度、症状特点、再喂养的速度和方式等直接相关，所以对再喂养综合征的处理包括预防和治疗两个部分。

1.再喂养综合征的预防

（1）了解再喂养综合征发生的危险因素，对患者进行个体化的风险评估。危险因素包括：长期慢性营养不良的患者；能量摄入很少或无能量摄入的时间超过10天的患者；体重下降迅速的患者；有大量酒精摄入、肥胖随后明显体重下降的患者，包括减肥手术后的患者；有利尿剂、导泻剂和胰岛素滥用史的患者；再喂养前存在电解质异常，尤其是低磷血症的患者。

（2）意识到再喂养综合征可以发生在任何年龄的患者当中。

（3）理解存在再喂养综合征风险的患者应当由具有进食障碍专业知识或在进食障碍领域中受过特殊训练的医生治疗。

（4）对可能存在再喂养综合征或有发病风险的患者进行住院治疗并严密监测（再喂养综合征是导致营养不良的进食障碍患者死亡的一个重要原因）。

（5）根据评估的风险水平严格控制再喂养的速度和方式，尽量避免胃肠外营养。

（6）在住院病房治疗患者时，监控液体出入量以防止负荷过大，并在再喂养之前和过程中监测血电解质、血糖、镁离子和磷。在住院患者进行再喂养的第一周，血清磷指标达到最低点。

（7）对于电解质指标异常的患者，要注意在喂养过程中纠正水电解质平衡。没有必要在开始喂养之前改善水电解质平衡。在仔细监测之下，喂养和水电解质平衡可以同时安全地实现。对于不存在电解质异常的患者，要在住院病房仔细监测，因为在再喂养过程中有可能出现电解质异常。

（8）在再喂养过程中监测所有患者的生命体征、心脏功能和精神状况。

2.再喂养综合征的治疗

（1）监测电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷）、血糖，记录出入量以保持体液平衡。

（2）放慢再喂养的速度。对出现再喂养综合征的患者，营养师应从每天800~1200kcal起始给予患者营养配餐。逐渐加量，数天内加至每天1800~2200kcal。

（3）调整再喂养的方式。在预防低血糖方面鼻饲比日常进食和静脉喂养更为可靠和有效。持续的鼻饲泵入较每日3~4次集中喂养更为安全有效。

病情严重的进食障碍患者的躯体治疗是一个相当困难的挑战，患者应该住院治疗，并严密监测食物和卡路里的摄入量和液体出入量。有催吐现象的患者，必须经常监测血电解质。多元化的治疗方法对有效治疗进食障碍是必要的。患者在内科状况恢复后，就需要相关的心理状态的改善。

（三）精神药物治疗

目前为止尚无明确的证据显示药物对厌食症患者的体重增长或核心症状有显著改善作用，不建议作为治疗神经性厌食的单独或主要方法。

神经性厌食的精神药物治疗主要用于减轻患者的焦虑或激惹、敌对等情绪症状以协助饮食恢复和心理治疗或缓解相关的共病问题。应谨慎使用药物治疗厌食症患者的抑郁、焦虑或强迫症状，因为这些可能单靠体重增加就能缓解。如果厌食症患者在体重恢复正常后仍有贪食、抑郁、焦虑或强迫症状，则可以考虑应用SSRIs类药物。

当使用药物治疗AN患者时，应认真考虑药物治疗的不良反应，特别是心脏方面的不良反应。对有心脏并发症风险的AN患者应避免使用可能损害心脏功能的药物；如果必须使用，则应进行心电监测。另外，安非他酮在BN患者中有引起癫痫发作增加的报道，所以亦不建议用于AN患者，尤其是伴有贪食症状的AN患者。虽然尚无药物试验对SSRIs以外的其他抗抑郁药（如 TCAs、MAOIs等）在AN患者中的疗效进行过系统研究，但因抗抑郁药更容易在营养不良的患者中引起不良反应，故应尽量避免使用。在AN患者没有使用SSRIs的禁忌证时应尽量使用SSRIs。所有AN患者的药物处方中应包括不良反应风险的警告。

第二代抗精神病药，尤其是奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑，已被用于少数病例，研究证据提示这些药物可能对严重、不懈抵抗体重增加，有严重强迫思维，有妄想性信念的患者有效。尽管第二代抗精神病药比第一代的锥体外系不良反应要小，但衰弱的AN患者发生这些不良反应的风险可能高于预期风险。因此，如果使用这些药物，建议仔细监测患者的锥体外系症状和静坐不能，并常规监测这些药物的潜在不良反应。

（四）心理治疗

由于神经性厌食患者对治疗通常存在强大的阻抗，心理治疗虽然是重要的治疗手段，却难以在急性期充分发挥作用，建议在体重开始恢复后考虑加入系统的心理治疗。

1.家庭治疗

家庭治疗是进食障碍治疗中研究最多的，尤其在儿童青少年神经性厌食的治疗中有着不可取代的地位。其特点是把患者的症状放到家庭的背景中，探索家庭成员的互动模式，看到症状所起的作用，鼓励家庭成员做出改变，以改变整个家庭系统，而不仅仅是患者的症状。结构式家庭治疗、系统式家庭治疗和Maudsley法都对神经性厌食进行过深入的有效性研究并得到确切的疗效证据。结构式家庭治疗认为神经性厌食的家庭模式存在缠结、过度保护、僵化、缺乏冲突解决的能力等四种互动特征，而患者在避免家庭冲突中起到重要作用。因此，治疗目标不仅是改变患者本身，而且要改变其家庭功能系统。结构式的治疗师会担任治疗系统的领导，对呈现出来的互动问题给予直接的挑战和干预，以促动家庭系统发生改变，进而使整个家庭系统的功能发生变化。系统式家庭治疗把家庭看作一个有着自组织功能的系统，厌食症只是维持系统平衡的一个部分。系统式治疗师通过呈现家庭系统的背景帮助家庭成员看到“厌食症”为何那样“适合”这个系统，不同的理解会触动家庭成员，而系统式治疗师相信这样的触动会促发系统重新“自组织”，从而带来改变。与结构式治疗师不同，系统式治疗师并不会明确指出该发生什么样的改变，而是“顺其自然“”。Maudsley法主要用于儿童青少年厌食症的治疗，它鼓励由父母负责照顾患者重建饮食习惯，强调恢复体重是第一步，完成之后再过渡到帮助恢复患者对饮食的自主控制。这个过程通过探讨和改变父母和患者的互动模式来实现。

2.认知行为治疗

认知行为治疗一直被认为是循证有效的治疗进食障碍的心理治疗方法之一。从认知行为治疗的角度理解，厌食症患者紊乱的进食行为的原因是由于患者存在功能障碍性的思维，过分看重自身的体型、体重，对自我评价非常低，缺乏掌控感和认同感，为此感到十分痛苦，为补偿自我的低自尊、低认同感，患者企图通过控制进食、获得理想的体重和体型来获得成就感、价值感、认同感、掌控感等，在问题行为的基础上，造成了患者躯体诸多的变化，患者的愿望显然很难实现，由此形成恶性循环。

对厌食症的治疗设置通常为40次，每次50分钟，每周1~2次。初期目标在于建立健康、规则的进食习惯，改善饮食结构，增加体重，增加对治疗的依从性，改善对疾病的认知；中期目标为改善对体型、体重、自我价值等方面的负性认知，进一步规范巩固健康的饮食模式；后期目标为处理其他方面的社会心理问题，包括人际关系问题（包括家庭关系）、婚恋问题、学习工作方面的问题等，处理抑郁、焦虑等共病，巩固疗效，预防复发。治疗技术包括心理教育、动机促进、其他行为改变策略。

3.心理动力性心理治疗

心理动力性治疗在神经性厌食的治疗中研究也较多，总体证据是有效的，但在与家庭治疗和认知行为治疗的对照研究中，多数发现在体重增长和月经恢复方面效果稍逊，而在改善进食态度、对体型的满意度、抑郁情绪和进食相关家庭冲突等方面则均有帮助。

Glen Gabbard总结了神经性厌食的心理动力学理解：绝望的试图变得独特；攻击由父母的期望培养出的假性自体；要求有新生的真实自体；攻击等同于自己身体的敌对的母性内射；防御贪婪和欲望；试图使他人感到贪婪和无助；是一种防御，以阻止来自父母的、未经消化的投射进入患者体内；试图使父母意识到孩子的痛苦而不只关注他们自身的状态。

心理动力性治疗强调建立自我力量、青少年自主性、对阻碍进食的情绪的内省力。治疗师认为除非解决了患者潜藏的自体紊乱及相关的内在客体关系，患者才不会反复复发和反复住院。治疗设置通常为一周1~2次，每次50分钟，持续数月到数年，最长不超过500次。心理动力性治疗最为重视治疗关系，分析治疗中的防御和移情是治疗最重要的内容。由于厌食症强大的治疗阻抗，治疗师需要以四个原则来争取巩固治疗关系，促进治疗的进展：避免过度想要改变进食行为，记住治疗的目标是理解患者潜在的情感紊乱，理解他的内在世界；充分确认和共情患者的内在体验，避免太早在治疗中做诠释；小心地监测反移情，避免认同患者的父母角色；充当教育者的角色，检查患者的认知歪曲，但不强求改变。