流行性感冒（influenza）是由流行性感冒病毒（influenza virus）引起的急性呼吸道传染病，因流感病毒极易发生变异，人群对变异株缺乏免疫力，致使传播迅速不易控制，常引起散发或流行。孕妇及儿童易受感染，孕妇患流感如果未发生并发症，通常预后良好。流感的病原体是流感病毒。流感病毒属正黏病毒科（orthomyxoviridae），根据其不同的核蛋白抗原性，分为甲、乙、丙3型，各型又有许多亚型。甲型流感病毒抗原性极易发生变异，在我国以甲Ⅰ型为主，甲型流感病毒毒力强，常侵犯下呼吸道，曾多次引起世界大流行；乙型流感病毒对人类致病性较低，多为局部小流行或散发；丙型流感病毒毒力弱，仅引起人类不明显或轻微的上呼吸道感染，多为散发，很少造成大流行。

20世纪已有4次世界性大流行记载：1918年西班牙流感（H1N1型）；1957年亚洲流感（H2N2型）；1968年香港流感（H3N2型）；1977年俄罗斯流感（H1N1型）。而自21世纪以来，已发生禽流感（H5N1）和甲型流感（H1N1）大流行。

流感病毒侵入人体呼吸道，在上呼吸道纤毛柱状上皮细胞内进行复制，借细胞的神经氨酸酶将病毒释放，释放出的流感病毒再侵入周围的柱状上皮细胞，致使临床上出现全身中毒症状和白细胞数减少。流感病毒通常只引起表面感染，极少进入血液中，故通常不出现病毒血症，仅孕妇、婴幼儿及老年人容易发生流感病毒性肺炎，严重者可导致死亡。

轻症流感病变主要在上呼吸道，以气管黏膜为主，纤毛柱状上皮细胞发生变性、坏死和脱落，但基底细胞正常，起病第5天开始再生，形成未分化的移行上皮细胞，2周后纤毛柱状上皮细胞重新出现。重症流感常并发肺炎。尸检流感病毒性肺炎的肺呈暗红色及水肿，气管和支气管内有血性分泌物，黏膜充血，黏膜下层有灶性出血、水肿和轻度白细胞浸润，肺泡内有纤维蛋白渗出液，肺下叶肺泡中常有出血，肺泡与肺泡管内形成透明膜。常能在肺组织中分离出流感病毒。

1.对孕妇的影响

孕妇流感有较高的发病率和死亡率。孕妇在妊娠晚期患肺炎型或中毒型流感，若治疗不及时，预后不良，孕妇死亡率明显增加。孕晚期孕妇感染流感后因急性心肺疾病的住院率比产后妇女高3~4倍，因哮喘发作住院率增加10倍。

2.对胎儿的影响

在妊娠早期孕妇患流感，流产率显著增加。在妊娠3~9周期间服用阿司匹林，有可能造成胎儿畸形，孕妇应避免使用。在妊娠中、晚期患流感，可致胎儿生长受限及早产，死胎发生率也明显增高。

3.对新生儿的影响

孕妇患流感对婴儿近期及远期影响意见尚不一致。新生儿死亡率增高与流感导致早产率高有一定关系。婴儿患急性淋巴性白血病与孕期患流感是否有关仍有争论。流感性感冒与右心梗阻型缺损、唐氏综合征患儿的房间隔缺损显著相关，孕妇在流感期使用解热药物可减少上述相关性。其机制不清楚，大量研究提示体温过高可导致细胞死亡，特别是在鸡胚中可导致血管畸形。类似地，已证实流感感染可导致体外人细胞死亡和鼠体内细胞死亡，但此研究还未在妊娠期体温过高人群中进行。

流感患者若无并发症发生，无须特殊处理，应卧床休息并多饮水，注意鼻、咽、口腔卫生。抗病毒治疗需要考虑药物对胎儿的风险。可选用中药治疗。高热需要及时降温，剧吐至脱水者需补液，剧咳者给予止咳药。一般单纯型流感不需使用抗菌药物，只在继发细菌感染时使用。并发肺炎时按肺炎综合疗法处理。并发胃肠炎时按胃肠炎综合疗法处理，出现脱水时及时输液。若属中毒型流感，则需抢救。

孕妇在妊娠早期患病，在患者知情原则下，选择继续观察或人工流产终止妊娠。在妊娠中、晚期患病应排除胎儿感染或畸形后方能继续妊娠。

接种流感疫苗是保护孕妇及其6个月以下婴儿免受与流感相关的不良后果的最佳方式。由于流感病毒易发生变异，应根据当地流行毒株制备疫苗，一般在流行季节前1~3个月内接种。孕妇应优先考虑接受流感病毒疫苗接种。灭活疫苗在孕期均可接种。但目前依从性差，与妇女及其卫生保健提供者担忧接种疫苗的安全性有关。妊娠期间禁止应用流感减毒活疫苗。有证据支持孕中晚期的健康妊娠妇女和任何孕期合并其他病的妊娠妇女接种季节性流感疫苗。疫苗在孕早期使用的安全性数据有限，另外，目前尚不清楚在孕早期感染的风险以及此期间使用疫苗的好处。含有硫柳汞的流感疫苗对妊娠妇女不禁忌。需要对妊娠期流感和流感免疫方法的长期安全性数据进行进一步的研究。目前尚无关于妊娠期流感免疫方法严重不良反应的报道。

1.甲型流感

甲型流感病毒（H1N1）感染更严重，通常在冬季发生。对健康成人，感染不会危及生命，但对孕妇，则更容易出现肺组织受累。妊娠期及产褥期的妇女多死于肺炎及随后出现的急性呼吸窘迫综合征。轻症患者常呈现自限性过程。危重症患者病情进展迅速，常可出现多脏器功能不全，病死率极高。甲型H1N1流感的临床表现主要有：发热、呼吸系统症状（咳嗽、呼吸困难或哮鸣音）、全身乏力、肌痛、头痛和胃肠道症状。危重症患者还表现有肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、肾衰竭、呼吸衰竭及多器官损害等并发症的相应症状。H1N1感染与围产期死亡率、早产、剖宫产和出生后5分钟的低Apgar评分增加有关。此外，在妊娠的前3个月感染甲Ⅰ型会使非染色体先天性异常如神经管缺陷、脑积水、先天性心脏病、唇裂、消化系统缺陷和肢体减少缺陷的风险增加2倍。

诊断：H1N1流感病毒的确诊依靠鼻咽或者口咽拭子、鼻腔分泌物或者鼻咽和口咽拭子的混合物。甲型H1Nl流感患者当出现以下情况之一者可诊断为危重病例：①呼吸衰竭；②感染中毒性休克；③多脏器功能不全；④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

治疗：针对甲型H1N1感染有两类可选用的抗病毒药物。第一类抗流感病毒药物是神经氨酸苷酶抑制剂，其对早期甲型和乙型流感治疗非常有效。口服制剂奥司他韦（Oseltamivir）可用于治疗和预防，扎那米韦是吸入性治疗药物。美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）临床实践指南（2018）建议尽快给疑似或确诊流感的患者（包括孕妇和产后2周内的妇女）抗病毒治疗。治疗予奥司他韦75mg，口服，2次/d，5天。建议对与高危人群密切接触的孕妇进行口服奥司他韦预防，并且应在暴露后48小时内尽快进行，预防剂量为75mg，口服，1次/d，10天。第二类为金刚烷胺类，包括金刚烷胺和金刚乙胺，鉴于近年来流行的甲型流感病毒对金刚烷的高耐药性，不推荐使用仅对易感甲型流感病毒具有活性的金刚烷流感抗病毒药物治疗甲型流感。

磷酸奥司他韦和代谢物羧酸奥司他韦均已被证明可以穿过胎盘。没有证据表明奥司他韦会对妇女或其婴儿造成伤害。尽管在接受奥司他韦的哺乳期妇女的母乳中可检测到低浓度的奥司他韦羧酸盐，但奥司他韦治疗母亲流感的益处超过了婴儿暴露的任何潜在风险。因此口服奥司他韦时无需停止母乳喂养。

预防：灭活疫苗可预防70%~90%健康成人罹患临床疾病，尚无证据表明疫苗有致畸作用。如果孕妇在妊娠期间接种疫苗，其婴儿在6月龄内感染流感的概率降低。

2.禽流感

鸟类是禽流感病毒（H5N1）的重要宿主，通常禽流感病毒很少感染人类。1997年，人接触了禽流感病毒感染的禽鸟类后，导致了中国香港特别行政区一场禽流感严重暴发。自2003年以来，H5N1病毒亚型重现，超过50个国家出现家禽及野生鸟类H5N1病毒感染。世界卫生组织报告的12个国家321例确诊的H5N1引起的人类流感中，有194例患者死亡。

禽流感病毒（H5N1）具有高致病率和高死亡率的特点。临床表现有以下：发热、咽痛、咳嗽、肌肉酸痛、头痛、全身倦怠等，部分患者有呕吐、腹泻和腹痛等消化道症状。多数伴有严重的肺炎，因心、肾等多器官衰竭导致死亡。疾病特点为：呼吸道疾病表现时病情进展快，数天可因并发急性呼吸窘迫综合征需辅助通气治疗。发病到死亡平均为9天，死因为急性呼吸窘迫综合征所致的呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭等。与季节性流感相比，H5N1更易通过胎盘传播。尸体解剖报告提示死者有包括胎膜感染在内的H5N1全身性弥散性感染，说明孕妇和胎儿对H5N1更易感。孕妇妊娠期间的免疫耐受状态可能是导致其感染，引起相应临床表现和进程的重要原因。

妊娠合并流感病毒感染时，应用解热、镇痛及止咳药等对症处理。可使用抗病毒药物神经氨酸酶抑制剂和金刚烷胺类。对于重症患者，经评估后如需给予机械通气，抢救时强调与呼吸科、麻醉科和重症监护病房多学科协作。对妊娠合并禽流感患者的终止妊娠指征有待进一步探究。目前尚无禽流感疫苗，建议勤洗手，流感期间孕妇远离流感患者等。