梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体（treponemal pallidum）引起的一种慢性传染病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损害。自20世纪70年代末以来，随着吸毒与人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染病例增多，梅毒发病率亦随之增高。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）为此发起了全球消除梅毒母婴传播的倡议及认证，目标是将梅毒母婴传播降到足够低的水平，使其不再是一个公共卫生问题。

妊娠合并梅毒检出率为2‰~5‰。随着女性病例增多，先天性梅毒病例也有增加。2018年报告了1 306例先天性梅毒病例，包括78例梅毒性死胎和16例婴儿死亡，先天性梅毒发病率也同步上升，较2014年增加了185%（达到每10万名活产33.1例）。2016年全球母亲的梅毒感染率为0.69%，导致的全球先天性梅毒发病率为473例/10万活产。

梅毒螺旋体可以通过胎盘而感染胎儿。过去认为在孕16周胎盘形成后，螺旋体才通过胎盘感染胎儿，现已证实在孕6周开始就可损害绒毛进而感染胎儿引起流产。孕16~20周以后梅毒螺旋体可播散到胎儿所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨等病变。必须牢记妊娠各期梅毒均可传给胎儿。妊娠合并早期梅毒，尤其是二期梅毒，几乎100%感染胎儿。未经治疗的一期梅毒和二期梅毒孕妇早产率高达50%，而无感染梅毒的对照组为8%。患早期潜伏梅毒的孕妇，虽临床无任何表现，但感染性很强，有20%早产及40%先天梅毒发生。患晚期潜伏梅毒者，虽性接触已无传染性，传给胎儿的机会仍有10%。妊娠期合并梅毒感染引起的死胎、早产或胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）与胎盘病变有关。梅毒感染的胎盘大而苍白，显微镜下绒毛失去典型的树枝状分布而变厚，呈棍棒状。

Sheffield等（2002）报道67例梅毒胎盘的病理变化，有绒毛增大，急性及慢性绒毛炎。绒毛血管因血管内膜炎与间质细胞增生，数量明显减少，血管腔中红细胞增多。在严重感染病例管腔闭塞、血管消失，而致胎儿缺血缺氧。

一项研究发现，31%的梅毒感染孕妇在预处理超声检查中有胎儿梅毒的证据。这些异常包括肝大（80%）、多普勒超声提示胎儿贫血的大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）收缩期峰值速度升高（33%）、胎盘肿大（27%）、羊水过多（12%）、腹水（10%）和胎儿水肿。图1、图2为先天梅毒患儿的皮肤病损和腹部特征。

图1 早期先天性梅毒（皮肤黏膜损害）

图2 早期先天性梅毒（腹水）

先天梅毒（congenital syphilis，CS）发生与否，首先与孕妇梅毒期别有关。其次，先天梅毒发生与孕期治疗早晚相关。如距分娩30天内治疗，先天梅毒很难避免，新生儿生后即需驱梅治疗。孕妇梅毒血清抗体滴度越高，胎儿感染发生率亦越高。孕妇的高危因素有：①单亲、患性传播疾病、贫困、吸毒卖淫者；②没有充分的产前保健或虽有产前保健但因未做梅毒血清筛查而未及时发现；③没有症状或梅毒血清滴度高者；④部分病例因近期感染梅毒，筛查时血清抗体尚未形成而遗漏者；⑤病情不清者。因此，为减少先天梅毒儿的发生，应提倡所有孕妇做产前检查时，一定要做梅毒血清学筛查；对高危孕妇应在孕早期及妊晚期重复做血清梅毒筛查。

1.一般原则

妊娠期梅毒治疗目的包括治疗孕妇疾病及预防或减少先天梅毒的发生。孕妇如梅毒血清学试验呈阳性，但又不能排除梅毒时，尽管有过规范抗梅毒治疗，为了保护胎儿，应再做抗梅毒治疗。

2.药物治疗

青霉素能够通过胎盘，对胎儿无毒副作用，是预防先天梅毒的理想抗生素。苄星青霉素240万U可维持血清中可杀灭螺旋体的青霉素浓度长达3~4周（21~23天）。妊娠期尽早诊断，规范化治疗对防治先天梅毒最为重要。

中国疾病预防控制中心（2020）推荐的妊娠合并梅毒的治疗方案如下：

（1）推荐方案：

对妊娠期新诊断梅毒及有既往梅毒感染证据的孕妇，应予苄星青霉素240万U分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。治疗后每月做1次非梅毒螺旋体血清学定量试验，观察有无复发及再感染。研究表明，接受1个疗程和2个疗程青霉素治疗的孕产妇，不良妊娠结局相似，因此妊娠期梅毒患者只需1个疗程的抗梅毒治疗。任何时刻只要发现未经正规治疗的孕妇梅毒，均需及时治疗。

（2）替代方案：

孕妇如对青霉素过敏，目前尚无最佳替代治疗方案。在无头孢曲松过敏史的情况下谨慎选用头孢曲松，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。由于我国梅毒螺旋体对大环内酯类药物普遍耐药，因此必须在确保无耐药的情况下（如对梅毒螺旋体耐药相关基因进行检测）才使用红霉素治疗梅毒，且在治疗后应加强临床和血清学随访，其婴儿出生后也要进行评估和治疗。在停止哺乳后，要用多西环素复治。红霉素不能通过胎盘，因此对胎儿无治疗作用。若青霉素过敏，在无头孢曲松过敏史且头孢曲松皮试阴性的情况下使用：头孢曲松1g肌内注射或静脉滴注，1次/d，连续10天为1个疗程。若青霉素过敏且不能使用头孢曲松时，使用红霉素500mg口服，4次/d，连服150天为1个疗程。应充分告知孕妇红霉素不能通过胎盘，因此对胎儿无治疗作用，在停止哺乳后，要用多西环素复治。

（3）注意事项：

治疗后每月做1次非梅毒螺旋体血清学定量试验，观察有无复发及再感染。临产时发现的感染孕产妇，应立即启动并完成1个疗程的治疗。苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周；或采用其他药物（普鲁卡因青霉素、头孢曲松或红霉素）治疗期间，遗漏治疗10天或超过10天，均应重新开始计算疗程并继续治疗。

3.特殊问题

（1）青霉素过敏：青霉素过敏者首先选择脱敏，脱敏无效时，可选用头孢类抗生素治疗。如头孢曲松500mg肌内注射，1次/d，共100天。或阿奇霉素500mg口服，1次/d，共10天，并评估及予青霉素治疗新生儿。缺乏头孢类抗生素经胎盘到胎儿的药代动力学及其预防先天梅毒效果的资料。需要注意，对青霉素过敏者也常对头孢类药过敏。安全有效的方法是口服青霉素V（苯氧甲青霉素）悬浮液，从小剂量开始渐渐增加剂量到暂时能接受消化道外的给药方式。脱敏处理一定要住在有急救药物及设施的医院进行。脱敏是暂时的，患者日后对青霉素仍过敏。脱敏方法详见表1和表2。

（2）吉-海反应：吉-海反应（Jarisch-Herxheimer reaction）系由应用青霉素后大量螺旋体破坏释放出的异性蛋白所致。表现为发热、乏力、子宫收缩、胎动减少、胎监暂时性晚期减速及原有梅毒损害暂时性加重。一期梅毒所有孕妇与二期梅毒约半数孕妇均有此反应。孕妇与胎儿梅毒感染严重者，治疗后的吉-海（J-H）反应，早产与死胎发生率高。孕妇有吉-海反应时脐动脉血流有急性高阻现象，胎儿可因全身性血管反应而死亡。治疗前口服泼尼松（如泼尼松5mg口服，每天4次，共4天）可减轻吉-海反应。

图1 青霉素皮试阳性患者口服青霉素-V脱敏方案

说明：口服脱敏剂溶于30ml水中口服，每次间隔15分钟，整个试验历时3小时45分钟，累计青霉素-V剂量130万U，末次试验结束后需观察30分钟才能开始治疗。

表2 青霉素皮试阳性患者静脉滴注青霉素G脱敏方案

（3）性伴侣必须同时检查与治疗许多孕妇治疗失败与再感染有关。

（4）其他问题：四环素和多西环素禁用于孕妇。所有梅毒感染孕妇在治疗前同时查有无HIV感染。红霉素不能通过胎盘，不能治疗胎儿梅毒，不提倡用，若使用时应充分告知孕妇红霉素不能通过胎盘，产后要用多西环素复治。

4.治疗后随诊

孕妇治疗后必须每月检测RPR或VDRL滴度直至分娩。如RPR或VDRL持续升高3个月，或滴度增加4倍，或再现一、二期病灶，则应再行驱梅治疗，同时做脑脊液检查除外神经梅毒。VDRL的滴度一般低于RPR，故用不同血清学检测时要注意。因梅毒螺旋体IgG可经胎盘到胎儿，故脐带血检查对诊断早期先天梅毒不准确。如新生儿血清RPR滴度4倍于母血清者应诊断并治疗。若治疗结束后3~6个月内非梅毒螺旋体血清学试验滴度未下降4倍（2个稀释度），或滴度上升4倍（2个稀释度），或检测结果由阴转阳，应当立即再给予1个疗程的梅毒治疗。

5.预防先天梅毒的效果

Alexander等（1999）报道通过对340例妊娠期梅毒处理，二期梅毒治疗后可阻断预防94.7%的先天梅毒，一期与晚期潜伏梅毒治疗后可完全阻断预防先天梅毒，如在≤20周治疗，可阻断预防99.4%的先天梅毒。Cheng等（2007）报道1 768例妊娠合并梅毒病例的研究，通过及时诊断和治疗，99.1%的孕妇可获得健康婴儿。

6.妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿

建议有条件的地区进行脑脊液检查，包括常规检查及脑脊液梅毒血清学试验，以判断是否存在神经系统侵犯。对妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿的处理建议见表3。

表3 妊娠合并梅毒孕妇分娩新生儿的处理

梅毒螺旋体可通过胎盘而致胎儿先天感染，先天梅毒（congenital syphilis，CS）常为全身性，不一定有皮肤损害可供暗视野检查螺旋体。故诊断主要靠临床表现和实验室检查。早期先天梅毒为出生前至生后2年内发病，常在生后3个月内发病，多数在生后5周内发病。某些严重宫内感染胎儿可发生死胎。尽管应用抗生素治疗，部分患儿在新生儿早期死亡。部分受感染新生儿可无任何临床表现，直到在以后出现多器官受累临床表现。晚期先天梅毒是先天梅毒的晚期表现，常在5~8岁发病，13~14岁多种症状相继出现，晚发症状在20岁或更晚期出现。先天潜伏梅毒患儿无临床症状，但梅毒血清学检查阳性。当前对妊娠合并梅毒包括先天梅毒的诊断和处理的知识仍需要普及和宣传，不恰当的过度诊断和处理已经给患者（儿）造成危害，甚至在发表的文献中也存在对先天梅毒的过度诊断。例如Wu等（2010）追踪了42例报告到CDC的先天梅毒病例12个月，最后没有病例能够真正确诊为先天梅毒。

（一）临床表现

先天梅毒感染的新生儿最常见的表现有早产、低出生体重、骨软骨炎、骨膜炎及黄疸。约95%以上的先天梅毒儿可在生后4周内通过长骨X线片发现干骺端病变而确诊。其他有肝脾大、皮肤紫癜、淋巴结肿大、水肿、腹水、视网膜炎、鼻塞、肺炎、心肌炎、肾炎及假性瘫痪等。

（二）诊断

先天梅毒死胎诊断有时困难。可取胎儿、脐带、胎盘组织用特殊银染或免疫荧光技术找螺旋体。在胎儿尸体自溶时，可对胎儿做全身长骨X线片检查，如发现胎儿有骨软骨炎或骨膜炎时对诊断有帮助。因母血梅毒螺旋体IgG抗体可经胎盘到胎儿，故脐血或生后新生儿血梅毒血清学检查不能确诊先天梅毒。如脐血或新生儿血中RPR滴度高于母血4倍，可诊断新生儿先天梅毒。有条件者选择FTA-ABS检查螺旋体IgM抗体。先天梅毒新生儿应作腰穿取脑脊液查VDRL、白细胞计数与蛋白定量，如VDRL阳性、白细胞计数>5/mm³、蛋白>500g/L，即诊断为神经梅毒。血液检查可发现贫血、高胆红素、血小板低及肝功能异常等。对有指征的新生儿（见本节（二）梅毒“6.妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿”部分）做有关临床和实验室检测评估，包括：①全面体检，查找先天梅毒的迹象；②非梅毒螺旋体血清抗体滴度检测；③脑脊液检查；④长骨X线检查；⑤临床需要的其他检查（如胸部X线检查）；⑥螺旋体抗原检测试验。

（三）治疗

所有已确诊为先天梅毒的新生儿均需进行治疗。对妊娠合并梅毒孕妇分娩的新生儿的治疗见表2-10-24。先天梅毒首选水剂青霉素或水剂普鲁卡因青霉素，若治疗中断1天以上，则整个疗程必须从头开始。

（四）随诊

妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR或VDRL阳性，但滴度<母亲的4倍，每2个月检测1次至6个月。未获感染者，则非梅毒螺旋抗体滴度从3月龄逐渐下降，至半岁时消失。若发现其滴度保持稳定和增高，则应对患婴重新检测，并彻底治疗。有条件地区可检测FTA-ABS IgM，FTA-ABS IgM阳性者可诊断先天梅毒，但结果阴性不能排除梅毒感染。已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿，应每6个月复查1次，直至脑脊液细胞数正常为止。如果2年后细胞数仍不正常，或每次复查无下降趋势者，则该婴儿应予复治，亦应6个月检查1次，若经脑脊液VDRL仍阳性，应予复治。此外，未获感染者，梅毒螺旋抗体也可能存在长达1年之久，若超过1年仍然存在，则该婴儿应按先天梅毒治疗。