淋病（gonorrhea）是由革兰阴性的淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）引起的泌尿生殖系统化脓性感染。好发部位包括尿道、子宫颈、直肠、眼和咽部等，还可感染引起前庭大腺炎、子宫内膜炎和输卵管炎等。淋病奈瑟菌也可经血行播散引起菌血症、关节炎、心内膜炎、脑膜炎和肝炎，导致不育和失明等。一般通过性接触传染，感染男性性行为感染女性的传染率约60%～90%，感染女性性行为感染男性的传染率约20%～50%。淋病奈瑟菌可在分娩时由母亲感染胎儿，由于耐青霉素的淋病奈瑟菌菌株日益增多，给治疗带来一定困难。

Backman等发现，每100例女性淋病患者中有25例是孕妇。CDC报道2006年美国淋病发病率为121/10万，比2005年增加5. 5%。各种族女性中发病率最高均是15～24岁组。Johnson等报道，在产前检查中孕妇淋病发生率为1. 0%，内城性传播疾病中心产前检查孕妇淋病发病率高达4. 8%。Datta等对美国14～39岁女性进行尿液淋病奈瑟菌检测，淋病感染率为0. 24%，其中46%同时感染沙眼衣原体。Berggren等对125名孕妇中的95人进行淋病与沙眼衣原体重复检测，3%（3/95）淋病再发，4%（4/ 95）新发感染。国内文献中，孕妇淋病的检出率为0. 08%～0. 5%。在淋病感染妇女中有40%合并沙眼衣原体感染。

【处理】

1.淋病奈瑟菌筛查

　超过70%女性感染淋病奈瑟菌后无明显临床症状。对高危孕妇，包括单亲、少女、多性伴侣、吸毒、卖淫与伴其他性传播疾病者，在首次产前检查时，取宫颈分泌物筛查淋病奈瑟菌。对持续有感染危险的孕妇在妊娠最后三个月，复查淋病奈瑟菌。根据病情可选择取其他部位如咽部、尿道及直肠分泌物筛查淋病奈瑟菌（Meyers等，2008；CDC，2010）。

2.药物治疗

　孕妇并下生殖道和直肠淋病首选头孢菌素方案或替代方案，不能耐受头孢菌素者，可选用大观霉素肌注。怀孕期禁用喹诺酮类和四环素类抗生素。因淋病孕妇有40%以上合并沙眼衣原体感染，对怀疑或诊断为沙眼衣原体感染者选择阿奇霉素或阿莫西林治疗。美国CDC（2010）推荐的淋病治疗方案如下：

（1）单纯性子宫颈、尿道和直肠淋病奈瑟菌感染推荐方案：头孢曲松250mg，单次肌注。或头孢克肟400mg，单次顿服。或单剂量注射性头孢菌素方案：加阿奇霉素1g，单次顿服。

由于很难确定感染局限在子宫颈、尿道或直肠部位，通常选择多剂量抗生素治疗。头孢曲松250mg单次肌注在尿道和直肠感染治愈率99. 2%，咽喉感染治愈率98. 9%，目前推荐使用250mg头孢曲松（超过125mg）治疗子宫颈、尿道和直肠淋病奈瑟菌感染。主要基于以下原因：菌株日益广泛的地理分布表明体外头孢菌素类敏感性降低；有头孢曲松治疗失败的案例；咽部感染时头孢曲松250mg治疗可改善疗效。Ramus等对可能患有宫颈淋病的62名孕妇的研究显示，肌注头孢曲松125mg或者口服头孢克肟400mg，治愈率分别为95%和96%。Yuan等对重庆和南京两地淋病奈瑟菌对阿奇霉素的耐药性进行了研究，5. 3%（17/318）耐药，提示阿奇霉素在中国不适宜用于淋病的治疗。其他头孢菌素方案安全且对单纯性泌尿生殖道和肛门直肠淋病奈瑟菌感染高度有效。包括：头孢唑肟500mg肌注；头孢西丁2g肌注加丙磺舒1g口服；头孢噻肟500mg肌注。泌尿生殖道感染时注射性其他头孢菌素方案疗效均不超过头孢曲松方案。其他头孢菌素方案对咽部感染疗效不确定。口服头孢泊肟酯（cefpodoxime）400mg可作为替代疗法。此方案满足了对泌尿生殖道感染疗效的替代方案的最低标准（临床试验疗效≥95%），在一项未发表的临床试验中，口服头孢泊肟酯400mg治疗泌尿生殖道和直肠感染的治愈率为96. 6%，但对咽部感染治疗率为70. 3%。口服头孢泊肟酯200mg对泌尿生殖道和直肠感染的治愈率为96. 5%，符合替代方案的标准。对于咽部感染，无论是头孢泊肟酯200mg还是400mg疗效均不满意。大观霉素，对单纯性泌尿生殖道和直肠感染治愈率98. 2%，对咽部感染治愈率51. 8%。阿奇霉素2g口服对单纯性淋病奈瑟菌感染治愈率99. 2%，但能致淋病奈瑟菌对大环内酯类抗生素耐药，应限制其使用，阿奇霉素1g口服治疗单纯性淋病比口服2g更容易产生耐药性，均不推荐使用。

（2）妊娠期播散性淋病：妊娠期播散性淋病系由于淋病奈瑟菌菌血症感染所致，推荐住院治疗。推荐方案：头孢曲松1g，肌注或静脉注射，每24小时一次。替代方案：头孢噻肟1g，静脉注射，每8小时一次。或头孢唑肟1g，静脉注射，每8小时一次。对β内酰胺类抗生素过敏的患者：大观霉素2g，肌注，每12小时1次。上述治疗持续到症状改善后24～48小时，改为头孢克肟400mg口服，一天2次，再继续治疗至少1周。推荐方案尚无治疗失败的报告。同时治疗可能存在的沙眼衣原体感染。任选以下一种方案：阿奇霉素1g，单次顿服。红霉素：500mg口服，每日4次，共7日。红霉素：250mg口服，每日4次，共14日。适用于恶心、呕吐重者。红霉素：500mg口服，每日2次，共14日。阿莫西林：500mg口服，每日3次，共7日。

（3）淋病奈瑟菌脑膜炎和心脏内膜炎：推荐方案：头孢曲松1～2g，静脉注射，每12小时一次。治疗脑膜炎的疗程为10～14天；治疗心内膜炎的疗程为至少4周。治疗复杂DGI需咨询相关专家。

3.其他问题

（1）疗效及评价：

以上孕妇治疗后2周均需作淋病奈瑟菌培养以确定疗效。在妊娠末期与分娩前应反复检查以及早发现复发或再感染。

（2）分娩方式：

如无产科指征，均可阴道分娩。未治疗的孕妇非剖宫产指征应立即按上述方案治疗。新生儿生后即用头孢曲松治疗。

4.患淋病的孕妇及其性伴侣

　检查孕妇是否合并其他性传播疾病并给予治疗。对最近（60天内）接触的性伴进行淋病奈瑟菌和衣原体感染评价和治疗。在完全治愈前避免性接触。对不可能前来检查患者的性伴提供抗淋病奈瑟菌和衣原体感染的药物进行流行病学治疗。

5.孕妇并淋病所生新生儿的处理

（1）新生儿淋病奈瑟菌感染：

新生儿淋病奈瑟菌眼炎：新生儿淋病奈瑟菌眼炎主要见于未接受眼炎预防、母亲无产前检查或母亲有性病史婴儿。取眼部分泌物培养或涂片检查可建立诊断。治疗方案：推荐方案：头孢曲松25～50mg/kg（总量不超过125mg），单次肌注或单次静脉注射。随诊：淋病奈瑟菌眼炎患儿需要住院治疗和评价有无散播性感染（例如败血病、关节炎和脑膜炎）。母亲及其性伴：对患儿的母亲及其性伴进行评价与治疗。新生儿眼炎预防：推荐方案：红霉素（0. 5%）眼药膏，外用1次。无论是阴道分娩或者剖宫产，应在新生儿出生后立刻使用，一人一管，避免交叉使用。美国已不再生产硝酸银与四环素眼药膏，杆菌肽无效，碘伏尚无结论，如果无法使用红霉素软膏，对于高危新生儿可用头孢曲松25～50mg/kg，肌注或静脉注射，单剂量不超过125mg。

婴儿DGI和淋病奈瑟菌头皮脓肿：推荐方案：头孢曲松25～50mg/kg？d静脉注射或肌注，共7日，对脑膜炎者治疗10～14日。头孢噻肟25mg/kg，q12h，静脉注射或肌注，共7日，对脑膜炎者治疗10～14日。

（2）母亲感染淋病奈瑟菌婴儿的预防性治疗：

推荐方案：头孢曲松25～50mg/kg，单次静脉注射或肌注，不超过125mg。

【随诊】

对患儿的母亲及其性伴进行评价及治疗。由于淋病再感染很常见，在孕早期已治疗的妇女应考虑在孕晚期进行第二次筛查。