类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病，其病因尚不明确。以手、腕、肘、膝、踝和足关节最为常见，全身其他关节亦可受累。除关节外，类风湿皮下结节、动脉炎、神经系统病变、角膜炎、心包炎、淋巴结肿大和脾大等关节外系统表现也很常见。

RA可发生于任何年龄，高发年龄为30~50岁。流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%~1%，而中国内地发病率为0.42%，女性发病率明显高于男性，男女患病比率约为1︰4。育龄期女性随年龄增加RA发病率随之增高。

RA是一种自身免疫性疾病，目前确切病因尚不明确，可能与遗传、感染及内分泌等因素相关。

1.遗传因素

通过对RA家族罹患同种疾病的共同患病率发现，单卵双胎共同患病率为20%，而双卵双胎仅为5%，且该二组数据明显高于正常人群，说明遗传因素与RA的发生存在密切的关系。同时RA的发生和Ⅱ类主要组织相容性复合物（HLA-DR4）的表型密切相关。

2.感染因素

感染可能是引起发病或触发免疫应答的重要因素。研究发现，80%的RA患者血清中可检出高滴度的EB病毒抗体。

3.内分泌因素

RA女性患病率明显高于同龄男性，因此认为性激素可能干预了RA发病的多个可能环节。RA患者体内雄激素及其代谢产物明显下降，因此有学者认为雌/雄激素间失衡，可能是RA起病的重要因素之一。

1.细胞免疫反应

自身或外来抗原被巨噬细胞吞噬后，逐步将抗原呈递给T细胞。T细胞激活后，可产生干扰素γ及白介素Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ等；活化的巨噬细胞可产生白介素Ⅰ及肿瘤坏死因子（TNF）；两者相互作用进一步产生更多的细胞因子。从而激活成纤维细胞，释放胶原酶及其他炎性介质，造成软骨及骨破坏。

2.体液免疫反应

以上过程产生的细胞因子可进一步活化B细胞，产生自身抗体（如类风湿因子RF），RF是抗人IgG Fc段的自身抗体，可与血液中的免疫球蛋白形成免疫复合物，沉积到身体各处，引起关节外表现。

滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理改变。早期出现滑膜微血管改变，如内皮细胞水肿、管腔闭塞等；随后滑膜细胞大量增殖，滑膜变厚，滑膜下层T淋巴细胞浸润；后期滑膜明显肥厚，可见多核巨细胞、肥大细胞等，血管数目明显增加，成纤维细胞增殖；肉芽组织形成血管翳向软骨延伸，血管翳释放某些水解酶对关节软骨、骨、韧带、肌腱的胶原基质进行侵蚀，同时影响软骨和滑液的接触和代谢，导致关节结构破坏、畸形、关节强直、功能丧失等。

类风湿关节炎临床表现多种多样，不仅侵犯关节并且可侵犯全身各个脏器，关节受侵程度可与关节外表现的有无或严重程度不一致。

类风湿关节炎的发病可急可缓，多数病例常于数周或数月内逐渐起病，首发症状多为对称性小关节肿胀、疼痛、晨僵，并伴有全身不适；少数病例急性起病，数日或数周内出现，多伴有发热等明显全身症状。

1.关节表现

（1）部位

关节受累多为双侧、对称性的，最常侵犯的为近端指间关节、掌指关节、腕、肘、跖趾关节，同时颈椎、颞颌关节、胸锁、肩锁关节亦可受累，但很少侵犯远端指间关节。

（2）晨僵

是最为突出和常见的一种临床表现，大多超过1小时，晨僵时间的长短和滑膜炎的严重程度相关，是反映疾病活动和诊断RA的重要指标。

（3）关节疼痛

多表现为持续性钝痛和胀痛，严重时关节肿胀、局部皮温略高，一般不红，且持续时间较长，往往超过6周。

（4）畸形

多数由于手部肌肉萎缩、肌群间力量失衡引起；也有部分是由于关节面受损导致。典型表现有天鹅颈样畸形、尺侧偏斜、纽扣花畸形等。

2.关节外表现

类风湿结节：常出现在受压部位，疾病活动时出现，可随疾病的缓解而消失，一定程度反映疾病活动程度的指标，也可以表现为心包炎、肾脏损伤、弥漫性肺间质纤维化、多发性神经炎或血管炎和胸膜炎、胸腔积液等。

类风湿关节炎治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失，减轻疼痛及改善生活质量。

1.一般治疗

包括加强宣教、物理治疗、适度锻炼和休息等。孕期应每月复查血常规、CRP、血沉等与疾病活动性相关的实验室指标，并加强母胎监护。

2.药物治疗

病症缓解性抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、糖皮质激素。其中DMARDs又可分为传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物类DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。

（1）传统合成病症缓解性抗风湿药（csDMARDs）

此类药物起效慢，不具备明显止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情进展。csDMARDs是国内外指南认可的治疗RA的一线用药，强调早期用药，对病情较重、多关节受累等，应考虑2种或2种以上DMARDs联合应用，但应充分考虑孕期药物使用对母体及胎儿安全性。

1）柳氮磺嘧啶（SSZ）

有报道认为2g/d可用于整个孕期，且胎儿先天畸形的发生率无明显升高，但SSZ可影响叶酸的吸收和代谢，使用同时必须增加叶酸（5mg/d）的摄入。

2）羟氯喹

妊娠期可持续使用，不增加胎儿先天畸形的发生率。

3）甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特

孕期绝对禁忌。

（2）生物类DMARDs（bDMARDs）

可治疗RA的bDMARDs包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、白细胞介素-1（IL-1）和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗等。当单一csDMARDs治疗效果不佳时，可建议一种csDMARDs联合一种bDMARDs进行治疗。

TNF-α抑制剂是目前证据较为充分、应用较为广泛的治疗RA的生物制剂，以往孕期因缺少临床数据及长期随访资料，临床上并不推荐使用，但随着近年来临床用药证据的积累及新药的上市与使用，EULAR对孕期使用TNF-α抑制剂等生物制剂信息进行更新及推荐。EULAR推荐英夫利西单抗可持续使用至孕16周，依那西普和阿达木单抗可使用至妊娠中期，为确保分娩时脐带血中药物浓度很低或无，孕16周后应停用英夫利西单抗，妊娠后期停用依那西普和阿达木单抗，如因疾病活动需持续使用至妊娠晚期时，新生儿应避免接种活疫苗，直到7月龄以后。

（3）靶向合成DMARDs（tsDMARDs）

目前孕期使用证据不足。

（4）非甾体抗炎药（NSAIDs）

通过抑制环氧化酶（COX）活性组织前列腺素合成起到抗炎止痛作用，常用药物为肠溶性阿司匹林。其他多数药物由于抑制前列腺素合成，影响胎儿循环，导致动脉导管早闭，一般孕期尤其是孕晚期不推荐使用。目前认为孕期小剂量应用阿司匹林也有利于抑制血小板聚集、血管舒张、改善胎盘血供，有利于妊娠结局。近分娩时，为防止母亲和新生儿出血应避免使用。近年来推出特异性抑制COX-2的新药，但尚缺少大样本长期随访。

（5）糖皮质激素

消炎止痛作用，但不能阻止病情的发展。短期适量应用泼尼松对胎儿无明显致畸作用，孕期可考虑小剂量口服泼尼松（5~15mg/d）治疗，而对于长期应用的患者，围产期可考虑冲击治疗。但倍他米松、地塞米松可通过胎盘，应慎用。

3.终止妊娠及分娩方式

除有产科指征及胎儿因素外，一般可以经阴道分娩。分娩时机应视母儿具体情况而定。但疾病对骨盆关节影响者，应采用剖宫产终止妊娠。