系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是指自身免疫介导的以免疫炎症为突出表现的弥漫性结缔组织疾病，可累及全身多脏器系统，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体。全世界SLE患病率大约是17. 0/10万～48. 0/10万，本病好发于育龄女性，女：男约为7～9∶1，但青春期前和绝经期后的比例分别为1∶3和1∶2。妊娠期可诱发或加重病情，关于妊娠合并SLE发病率暂无数据资料。目前系统红斑狼疮确切的发病原因尚不清楚。我国发病率高于西方国家，与生活环境、民族以及遗传有关。SLE患者妊娠存在相当的风险性，随着医学技术发展，如今对SLE诊断及预后预测已有了很大进步。孕期低剂量使用皮质激素和羟氯喹已被证实可有效控制病情，预防妊娠合并症。

1.遗传学说

　近年对人类SLE和动物模型的全基因组扫描和易感基因定位研究提示，SLE是多基因相互作用的结果，如sle1，sle2，sle3，Sap，Fas，C1q等。SLE同卵双胎共患率约50%，SLE患者子女患病率约5%。

2.激素学说

　由于妊娠期体内激素的变化，尤其是雌激素、泌乳素水平的升高，支持Th0转化为Th2型细胞（B细胞活化），产生大量自身抗体，丙种球蛋白升高，因此，由Th2介导的系统性红斑狼疮中约40%～70%患者病情会加重。

3.紫外线

　波长在290～320nm的紫外线可以使上皮细胞核的DNA解聚为胸腺嘧啶二聚体，后者刺激机体产生大量自身免疫抗体，加重患者皮疹，引起疾病复发和恶化。

4.其他

　SLE可能与某些感染因素有关，通过分子模拟或超抗原作用破坏自身免疫耐受。另外，含有芳香胺基团的药物如肼屈嗪、普鲁卡因胺等可诱发药物性狼疮，虽与SLE有所区别，但临床表现和血清学特征类似。

SLE是一较典型的免疫复合物病，患者体内有多种自身抗体，分为抗细胞核物质抗体和抗细胞浆抗原抗体，前者包括抗核抗体，抗单链、双链DNA抗体，抗组蛋白抗体，抗RNP抗体，抗Sm抗体等，后者包括抗核糖体抗体，抗血细胞表面抗原的抗体等。以上抗体在补体的参与下与DNA组成的免疫复合物，沉积于器官及血管，造成多器官的损害。SLE的组织损害主要是DNA和抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变，其次为特异性红细胞、白细胞、血小板的损害，引起狼疮肾炎、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少性紫癜。狼疮肾炎是免疫复合物沉积于肾脏，活动性狼疮肾炎患者，由于补体C3、C4、C50分解代谢高，合成代谢减低，补体在血管外分布增加，血清中C3、C4、C50水平降低。肾小球及肾小管病变，导致蛋白尿，肾脏功能下降，严重者肾衰竭。各类狼疮病的临床表现虽有不同，其中急性坏死性小动脉炎、细动脉炎是本病的主要病理改变。

实验室指标

1.抗核抗体谱

（1）抗核抗体（ANA）：

是SLE最佳筛选实验。

（2）抗双链DNA（dsDNA）抗体：

特异性高达95%，敏感性为70%。

（3）抗Sm抗体：

特异性高达99%，但敏感性仅25%。

（4）抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗体：

阳性率分别为30%、10%，特异性低。

（5）抗RNP抗体：

阳性率40%，但特异性不高。

（6）抗Rib- P（rRNP）：

阳性率15%，特异性较高。

2.其他抗体

　抗红细胞膜抗体（Coombs试验阳性与溶血有关）、抗血小板膜抗体、抗淋巴细胞膜抗体、抗神经元（与狼疮脑损害有关）抗体均可阳性。抗磷脂抗体阳性率约50%（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及梅毒实验假阳性），有此抗体易发生抗磷脂抗体综合征。约15%病人类风湿因子阳性。

3.补体血清

　总补体CH50下降。当经典途径激活，使C3、C1q、C4下降；经旁路途径激活，使C3、备解素及B因子也下降。

4.皮肤狼疮带

　70%的狼疮病人可为阳性。IgG沉积对诊断意义大。

5.肾病理

　改变肾脏病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后，均有价值。

6.其他检查

　活动期SLE的血细胞三系中可有一系或多系减少；尿蛋白，红细胞、白细胞、管型尿等为提示临床肾损害的指标。血沉在活动期常增高；SLE的C-反应蛋白通常不高，合并感染或关节炎较突出者可增高。若SLE临床活动性和血清补体或抗ds- DNA均异常增高，病情预后较差。

关于免疫指标是否对新生儿有影响，Kim等人认为母体ANA、APL水平与新生儿预后无明显相关。有研究表明sVEGF- 1水平升高可能是子痫前期的先兆，抗心磷脂抗体阳性与自然流产、动脉血栓、血小板减少密切相关，是怀孕头三个月中预测妊娠并发症的最有效指标。洛杉矶的一项初步分析表明，APTT、KCT、DRVVT、PT初筛试验阳性，比高滴度APL和抗β2-糖蛋白IgG能更好地预测预后。

PROMISSE研究是一个正在进行的前瞻性观察研究，目的在于通过识别APS和SLE的标志物预测各种妊娠不良结局，特别值得关注的是补体和血管生成因子。截至2009年9月1日，所有患者组妊娠结局均显示出很好的结果［307名患者中仅48（16%），117名正常分娩者中2（2%）有不良后果］，SLE/APL并存患者的妊娠结局最差。

妊娠期SLE活动性的监测

判断SLE患者妊娠期是否处于活动期或是否疾病加重对继续妊娠以及调整用药有其重要意义。但目前国际上有多种SLE活动评分系统，并不统一，国内比较常用SLEDAI系统性红斑狼疮疾病活动度评分，可以通过临床表现、体格检查和实验室检查加以判断（表2- 10- 26、表2- 10- 27）。

表2-10-26　系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）

SLEDAI积分对SLE病情的判断：0～4分基本无活动，5～9分轻度活动，10～14分中度活动，≥15分重度活动

表2-10-27　SLE孕妇活动病情指数分组标准

上述孕妇SLE病情活动标准对妊娠妇女更具临床指导意义（表2- 10- 27）。总积分计算公式是：（1组平均值+3组平均值+4组平均值+2组最高值）/4，总分值为0～2. 6。应首先要取得孕前基线值，每次随诊时要进行活动度评分，与之前相比增加大于等于0. 25分视为病情活动。

妊娠期孕妇可有疲乏症状，可贯穿于整个妊娠期；皮肤因雌激素增多导致掌红斑和面部潮红，面颊和前额可出现光敏感性色素沉着斑，即“黄褐斑”；产后雌激素水平降低，几周到几个月内脱发；由于生理性韧带松弛，致关节痛、背痛；妊娠早期由于孕酮的作用，呼吸加速，晚期由于子宫增大导致呼吸困难；肾小球滤过率增加，通常肌酐清除率＞100ml/min。因此孕妇血清中尿素氮＞13mg/dl、肌酐＞0. 8mg/dl被视为肾功能受损；妊娠时24小时尿蛋白排泄可增加到150～184mg，因此＞200mg才考虑有临床意义。上述妊娠生理性改变应与SLE区别。

处理

1. SLE妊娠适应证

　目前大多学者认为只要掌握好适应证，SLE妇女可以妊娠。

（1）SLE病情缓解半年至一年，服用泼尼松≤10mg/d。

（2）无肾脏、神经等重要器官病变。

（3）妊娠前未使用免疫抑制剂或停用免疫抑制剂半年以上。

2. SLE妊娠禁忌证

（1）SLE处于活动期。

（2）口服泼尼松≥15mg/d。

（3）有重要脏器受累。

3.一般治疗

避免过度劳累，卧床休息，尤其需要避免日晒，防止受凉感冒及其他感染注意营养及维生素的补充以增强机体抵抗力。

4.药物治疗

　SLE传统药物治疗包括糖皮质激素、非甾体类抗炎药（NSAIDs）及环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，关于孕期治疗我们通常根据FDA分级选择药物，但其依据往往来自不完全的人类或动物实验资料，所以并不能以此作为唯一指导参考。

（1）糖皮质激素：

即使是孕前病情平稳的患者，怀孕后仍有40%～50%出现SLE活动，因此孕期应坚持使用泼尼松，以最低剂量可抑制狼疮活动表现为宜，有病情活动时应增加用量。剂量：孕前已停药者，服泼尼松5～10mg/d。孕前如持续服用泼尼松5～15mg者，孕期加倍，最大剂量不超过60mg/d。严重恶化者，大剂量甲泼尼龙60～100mg静滴，以快速控制病情。病情稳定1～2周后逐渐减量，减至病情稳定剂量后维持治疗。

（2）抗凝治疗：

低剂量阿司匹林已被证实可以用于APL阳性者或高凝状态者，能有效预防产科并发症。口服阿司匹林25～75mg/d，能降低血小板聚集，预防绒毛微血管血栓形成。

（3）免疫抑制剂：

羟氯喹FDA分级属于C类药物，但国内外已有研究提出羟氯喹可减少SLE复发，改善狼疮肾炎的预后，患者耐受性佳，不会增加胎儿异常的发生率。至于用药时是否可以哺乳，虽然美国风湿学会予以肯定观点，但各方仍有争议。环磷酰胺属于D类药物，对胚胎及胎儿有不良影响，但亦有文献报道过孕早期使用的成功案例。硫唑嘌呤亦属D类药物，据文献报道，虽然硫唑嘌呤可能会干预生殖细胞的DNA复制，而且有少数关于孕妇用药后出现胎儿染色体异常和先天性畸形，但从目前大部分的数据表明，与药物相关的出生缺陷风险仅可能是略有增加而已。多数情况下，孕期使用硫唑嘌呤的风险可能比未予治疗的妊娠风险小。来氟米特和甲氨蝶呤是绝对禁忌药。

（4）其他：

怀孕头三个月使用非甾体抗炎药可引起胎儿动脉导管闭锁，所以建议孕晚期少量使用。环氧合酶（COX- 2）活性能被COX- 2抑制剂和NSAIDs抑制是成功受孕的必要条件，建议孕前使用此类药物。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）是一种有效和安全的治疗，能有效改善妊娠结局和孕产妇的临床症状和实验室指标，延长妊娠时间，不仅减少了胎儿的并发症发生率，而且新生儿Apgar评分理想，更重要的是IVIG可减少RO/SS- A和LA/SS- B抗体，这些抗体通过胎盘可导致新生儿红斑性狼疮和严重先天性心脏传导阻滞，所以IVIG能降低这些严重并发症的发生率（表2- 10- 28、表2- 10- 29）。

表2-10-28　孕期SLE指导用药

注：IVIG：静脉使用丙种球蛋白

围分娩期处理

如前所述，SLE病情加重高峰时间出现在分娩期，对母体的主要影响为肾脏损伤及妊娠期高血压。如果孕期监测和药物控制效果不佳，大量蛋白滤过肾脏严重时可发生肾衰竭，终止妊娠前后要加强肾功能的监测，必要时需血液透析。

表2-10-29　SLE药物分级及对母胎影响

注：^#中D指在临近分娩或孕晚期给药分级，^*中D指孕早期用药分级

若药物控制效果不佳、孕妇出现严重并发症或胎儿宫内情况异常者，应及时终止妊娠。

SLE活动期或病情恶化时，应同时关注胎儿安全，若合并胎盘功能不全，需肌注或羊膜腔内注射地塞米松，促胎肺成熟后作干预性早产，可有效减少围产儿死亡率。

手术创伤，母体应激反应有可能加重SLE，因此在手术分娩的最初三天可以加大糖皮质激素的剂量，如果病情稳定再逐渐减量。