新的医学模式要求产科医师能够重视孕产期精神卫生问题及精神疾病，并具备处理如妊娠期焦虑、产后抑郁症等常见精神疾病的能力。

我国«婚姻法»规定“患有医学上认为不应当结婚的疾病的禁止结婚”，这里规定的禁止结婚的疾病是否包括精神病，现行«婚姻法»及«婚姻登记管理条例»没有明确规定。但«母婴保健法»规定“有关精神病（指精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病）在发病期内的，医师应当提出医学意见，准备结婚的男女双方应当暂缓结婚”。另外原卫生部2002年制定的«婚前保健工作规范（修订）»规定“一方或双方患有重度、极重度智力低下，不具有婚姻意识能力；重型精神病，在病情发作期有攻击危害行为的，属于医学上认为不宜结婚的疾病，应建议不宜结婚；有关精神病在发病期内属于医学上认为应暂缓结婚的疾病，建议暂缓结婚。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。因此，对于不属于发病期内结婚或婚后发病者，以及属于暂缓结婚未经出具婚前检查证明而结婚者，仍有妊娠分娩等产科情况。更有平日精神健康而在妊娠期产前产后出现心理卫生问题及精神障碍者。孕产期精神卫生问题及精神疾病，是精神医学实践中的一个重要方面。对此范畴，目前无确切的名称，权且称产科精神医学。该部分内容不但要求精神科医师掌握及处理，而且在新时期，新的医学模式要求产科医师也能掌握和处理。

致病因素有多方面：先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会环境因素等。以精神分裂症为例：大多数学者认为精神分裂症是遗传因素和环境因素相互作用的结果。

1.遗传因素

可能是多基因遗传，由若干基因的叠加作用所致。

2.神经生化病理的研究

（1）多巴胺功能亢进假说。

（2）谷氨酸生化假说：在某些局部有谷氨酸化合物及其代谢酶通路的神经生化病理因素。

（3）皮质下多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说。

3.环境中的生物学和社会心理因素

（1）社会心理因素。

（2）家庭教养环境。

（3）性格问题。

（4）生活事件。

4.神经发育研究

发生于妊娠第2个3月期的发育缺损，致脑部病理学改变，包括：

（1）产科并发症所致。

（2）出生前病毒感染。

（3）母孕期及围产期合并症所致。

（4）其他病因学因素：如酒精会对胚胎发育产生负面影响，母亲在妊娠的第1个3月期的饥饿与精神分裂症患儿增加有关。

5.大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说

病人有侧脑室扩大，脑皮质、额部和小脑结构较小，胼胝体的面积、长度和厚度和对照组亦有差别，至少部分与遗传因素有关，来源于遗传控制的脑发育不对称。

精神病（psychosis）指严重的心理障碍，病人的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常学习、工作、生活，动作行为难以被一般人理解，显得古怪、与众不同；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为；有程度不等的自制力缺陷，病人往往对自己的精神症状丧失判断力，认为自己的心理与行为是正常的，拒绝治疗。目前我国对精神疾病的习惯分为十四种：

1.脑器质性精神障碍；

2.躯体疾病伴发的精神障碍；

3.酒依赖或酒精中毒性精神障碍；

4.鸦片类及其他精神活性物质伴发的精神障碍；

5.中毒性精神障碍；

6.精神分裂症；

7.偏执型精神病；

8.情感障碍；

9.神经症；

10.心因性精神障碍；

11.与文化相关的精神障碍常见症状；

12.人格障碍；

13.性心理障碍；

14.精神发育迟滞。

很多精神疾病，特别是抑郁症，在生育年龄多发。有研究表明，妊娠期精神异常的发病率为：抑郁症3.3%，轻微抑郁症6.9%，焦虑症6.6%。在第一次产前检查时就可以进行精神疾病的筛查，以此来确定精神疾病，筛查项目包括：是否入院治疗、是否门诊就诊、是否使用过或正在使用抗精神病类药物、现在是否有症状。

应该充分评估危险因素。以往个人或家族的抑郁症病史是十分重要的抑郁症再发危险因素。有性虐待史的女性更易有抑郁症的症状，不良生活事件、孕前及孕期受到身体或言语虐待也是危险因素。药物滥用、暴力及情绪低落也与抑郁症发病相关。此外，因为孕期容易饮食不规律，此类孕产妇也应严格随访。

1.精神科专科治疗

（1）精神分裂症

1）药物治疗：

①急性期：疗程为8~10周。常用有：a.氯丙嗪（FDA-C类）：剂量300~400mg/d；b.奋乃静（FDA-C类）：剂量40~60mg/d；c.三氟拉嗪（FDA-C类）：有兴奋、激活作用。有明显抗幻觉妄想作用。对行为退缩、情感淡漠等症状有一定疗效。适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。剂量20~30mg/d；d.氟哌啶醇（FDA-C类）：较迅速地控制精神运动性兴奋，有抗幻觉妄想作用，对慢性症状亦有一定疗效。剂量12~20mg/d；e.氟哌噻吨（FDA-分档资料不足）（三氟噻吨，复康素）：本药对阴性症状效果较好。剂量10~20mg/d；f.珠氯噻醇（FDA-分档资料不足）（氯噻吨，高抗素）：本药对妄想、幻觉以及兴奋、冲动等行为障碍效果较好。40~80mg/d。起效较快，1周可出现疗效；g.氯氮平（FDA-B类）：氯氮平对急性精神分裂症症状疗效与氯丙嗪等相等同，但对难治性精神分裂症疗效优于氯丙嗪。剂量300~400mg/d；h.舒必利（FDA-分档资料不足）（Sulpiride）：临床总疗效与氯丙嗪相接近，对控制幻觉、妄想、思维逻辑障碍有效外，对改善病人情绪、与周围人接触亦有治疗作用。剂量600~800mg/d。属于第二代新型抗精神病药物，锥体外系副作用等明显低于第一代；i.利培酮（FDA-C类）（维思通）：除对妄想等阳性症状有效外，亦能改善阴性症状。剂量3~4mg/d，个别可达6mg/d；j.奥氮平（FDA-C类）（奥兰扎平）：对阳性、阴性症状以及一般精神病态均有良好疗效。剂量5~20mg/d；k.长效针剂：适用于有明显精神症状而拒绝服药或有藏药企图的病人，以及处于巩固疗效、预防复发维持治疗阶段的病人。吩噻嗪类药物（FDA-C类）：癸氟奋乃静（氟奋乃静癸酸酯）12.5mg~25mg~50mg，bim，m；棕榈酸哌泊塞嗪（哌泊噻嗪棕榈酸酯），50~100mg，qm，m；丁酰苯类（FDA-C类）的有癸氟哌啶醇（安度利可长效针剂）50~100mg，bim，m。硫杂蒽类的长效针剂（FDA-分档资料不足）：癸氟哌噻吨（三氟噻吨癸酸酯，氟哌噻吨癸酸酯）20~40mg，bim，m，对改善慢性症状有效，且疗效较快。癸酸珠氯噻醇（癸酸氯哌噻吨），200mg，bim，m，对改善阳性和阴性症状均有效。药物的剂量因人而异。一般从小剂量开始，逐渐加量，于10天至2周内加至治疗剂量，一般在治疗量4~6周内可控制急性精神分裂症症状。对有明显自伤、伤人、兴奋躁动病人，宜迅速控制兴奋，防止病人发生意外可人工冬眠治疗。②继续治疗和维持治疗：a.继续治疗：在急性期控制后，继续用药持续1个月左右，以期使病情获得进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗；b.维持治疗：旨在减少复发或症状波动而再住院。维持治疗的时间一般在症状缓解后不少于2年。如病人系复发，维持治疗的时间要求更长一些。这一阶段的抗精神病药物逐渐减量，以减至最小剂量而能维持良好的恢复状态为标准。一般在3~6个月后逐渐减至治疗量的1/2，如病情稳定，可继续减量，减至治疗量的1/4或1/5。如病人为第2次发作，药物维持的时间更长一些。即使用较低剂量维持，定期复查，随时调整剂量，可避免复发。

2）心理治疗和心理社会康复：

要了解与发病有关的生活和工作中的应激，了解病人在病情好转阶段对疾病的态度、顾虑，协助病人解除家庭生活中的急慢性应激，并给予支持性的心理治疗。

（2）躁狂抑郁症：

躁狂抑郁症治疗包括服用药物和各种形式的心理治疗。药物治疗：

1）抑郁症孕妇的服药问题：一般来说抑郁症孕妇如果抑郁症状并不严重，可以不服用药物。如果怀孕后抑郁症状仍非常严重，有明显的消极意念或者自杀行为，或者伴有精神病性妄想、幻觉，可以用治疗单相抑郁症的三环、四环类药物：丙咪嗪（FDA-C类）、多虑平（FDA-C类）等或者麦普替林（路滴美）（FDA-B类）、氯米帕明（安拿芬尼）（FDAC类）。早先认为三环类抗抑郁剂会引起肢体短小等先天性畸形，经大量临床调查认为与药物应用无关。选择性血清素重新摄入抑制剂（SSRIs）（FDA-C类），包括百忧解（氟西汀）、帕罗西丁（赛乐特）、左洛复（舍曲林）及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）万拉法辛（怡诺思）（FDA-C类），已经成为大多数抑郁疾病的主要治疗药物，它们不会造成体位性的低血压、便秘或者镇静，因此与其他抗抑郁药物比较更有优势，但目前报道了它们三个少有的不良反应：①帕罗西丁可引起胎儿心脏畸形；②新生儿行为异常综合征；③新生儿肺动脉高压。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）（FDA-C类）如苯乙肼、苯环丙胺因为会造成体位性低血压而少用于孕妇。兴奋剂如苯丙胺、利太林（FDA-C类）有报道可引起胎儿颅内出血、心脏和上腭畸形等；而且有人研究发现服用兴奋剂的子代，长大后性格暴躁、猝死，应该避免应用。

2）躁狂症孕妇的服药问题：氟哌啶醇能较快地控制急性躁狂发作症状，还可用抗精神病药氟哌啶醇、氯氮平或者氯硝西泮（氯硝安定）治疗。电休克可控制躁狂抑郁，但警惕胎盘早剥。

3）碳酸锂（FDA-D类）、卡马西平（得理多）（FDA-D类）治疗对于躁狂症或抑郁症都有很好的疗效，但碳酸锂引起的畸胎发生率较高，尤其是在三尖瓣等心血管畸形，而卡马西平据报道也能引起新生儿神经管的缺陷，以及多指（趾）和精神发育迟滞。如果病人在服用碳酸锂或者卡马西平类抗惊厥药物时想要怀孕，应该中止这些药物（尤其在早孕期），可用拉莫三嗪（FDA-C类）、加巴喷丁（FDA-C类）、托吡酯（妥泰）（FDA-C类）、富马酸喹硫平（思瑞康）（FDAC类）。

（3）癔症：

以心理治疗为主，可选用暗示疗法、心理疏导疗法、系统脱敏疗法等，也可根据不同症状酌情选用小剂量抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药等。经正规治疗后大多数癔症病人预后良好，只有少数癔症迁延不愈。

2.产科处理

（1）孕前咨询：

精神病经治疗后精神症状缓解，疗效巩固较好者，可以恋爱结婚，但必须注意：①如果双方都患有精神病，即使治疗效果好，发病与遗传因素仍关系密切，结婚后不宜生育；②如果一方有精神病，最好不要再找有阳性家族史的对象结婚，因为这样会增加精神病的遗传几率；③精神病病人应在疾病稳定期且停药后再结婚怀孕，疾病发作期应暂缓结婚生育；④病情完全恢复且疗效巩固的病人，恋爱结婚，不要隐瞒病情，因一旦实情暴露，会影响恋爱婚姻关系，对病人本人也是个打击，甚至会诱发病情复发；⑤重型精神病，在病情发作期有攻击危害行为的，属于医学上认为不宜结婚的疾病，应建议不宜结婚。

（2）妊娠与分娩期处理

1）孕产期处理：

2008年美国妇产科学会（ACOG）发布孕期和哺乳期精神病药物治疗新版指南：A级证据（良好及一致的科学证据）：锂可能轻度增加先天性心脏畸形（风险比1.2~7.7）；丙戊酸钠会增加胎儿发育异常的风险（尤其在孕早期）；卡马西平与胎儿卡马西平综合征有关，应尽量避免（尤其在孕早期）；分娩前使用地西泮类药物与婴儿低肌张力综合征有关；B级证据（有限或不一致的科学证据）：妊娠及计划妊娠的女性应避免使用帕罗西汀，胎儿在孕早期接触过帕罗西汀者应考虑做胎儿超声心动图；产前使用苯二氮䓬类增加唇裂的风险（绝对风险增加0.01%）；拉莫三嗪可用于治疗妊娠期双相性精神障碍，安全性较好；C级证据（主要基于共识及专家意见）：孕期精神病治疗，更倾向于采用较高剂量的单一药物治疗；不推荐检测母乳喂养新生儿的血药水平；孕期应用选择性五羟色胺重摄取抑制剂和去甲肾上腺素重吸收抑制剂时应遵从个体化治疗；孕早期接触锂的胎儿，应考虑作超声心动图检查。

中华医学会精神科分会制定的“中国精神障碍防治指南”中制定的原则为：①育龄妇女在使用精神科药物时应采取可靠、有效的避孕措施；②用药过程中一旦发现妊娠应首先考虑终止妊娠，待病情完全稳定，并咨询精神科医生被认可后再怀孕；③病情稳定（最好在病情稳定2年以上：情感性精神障碍者，治愈且巩固治疗1年以上，可停药妊娠。精神分裂症病人孕前则需巩固治疗2年以上稳定才考虑停药怀孕，过去无复发史和临床缓解水平很高的病人可以考虑妊娠，待妊娠12周后再用药；④对确实需要维持治疗的病人，可考虑选用对母体及胎儿毒性最小、最安全的药物，且用量宜减到最低有效剂量；⑤目前临床上多数精神科药物没有发现对妊娠有确切影响的证据（少数D级X级类药物除外），不能排除精神科药物对妊娠的不良影响。妊娠的12周内最好禁止使用精神科药物（因一些抗精神病药常会引起静坐不能、手抖、肌张力增高等锥体外系症状，很多解除这类不良反应的药物如安坦、苯海拉明、金刚烷胺等都有不同程度的致畸作用，因此在怀孕初期应该尽量避免使用药物），大多数精神药物都能分泌到乳汁中，所以在服用精神药物的哺乳期妇女应避免哺乳婴幼儿，而改用其他哺乳方法；⑥巩固时期不足或存在精神症状已受孕者，孕中晚期应予维持治疗，孕早期病情加重，服用较大剂量或致畸风险高的药物，应选择终止妊娠，孕期病情复发加重，病人及家属自愿中止妊娠，应予以支持。

2）分娩期处理：

绝大多数病人在分娩前精神病已治愈，孕期病情稳定，分娩期一般不会发生病情波动，分娩处理与正常产妇基本相同，但应视为高危，要防患于未然。无产科指征可阴道分娩，尽量配合导乐及无痛分娩，酌情助产缩短第二产程。对发作期病人可进行保护性约束，并适当放宽剖宫产指征，可确保产妇和新生儿的安全，麻醉方式以全麻合适。

3）产后处理：

为防止产后病情复发或加重，妊娠期未维持治疗者，产后尽早予以足量有效的精神药物治疗，尽量参照原发病时治疗方案。妊娠中晚期维持治疗者，产后尽快适当增量，产后病情加重者及时精神科住院治疗。由于许多精神药物可通过乳汁分泌，对婴儿产生不良影响，且哺乳影响产妇休息易加重病情，建议人工喂养。产后病情稳定者可允许其照顾婴儿，否则要加强监护或由他人照顾婴儿。产后积极避孕，应由男方主动配合。