脑血管疾病常涉及一条或几条脑血管，且常累及脑动脉系统。尽管并不多见，脑血管疾病造成的脑卒中（stroke）仍旧是造成孕产妇死亡的原因。可以是梗死、栓塞造成的急性缺血性神经系统损伤——缺血性脑卒中；或者是脑血管破裂造成的出血性脑卒中。妊娠期脑卒中的发生风险报道不一。

在脑卒中的原因中，动脉梗死造成的脑梗死是妊娠期最为常见的原因。妊娠期的脑卒中发生率轻度升高，尤其是在孕晚期，另外产后6周的产褥期也可发生脑卒中。在急性发作期，治疗主要是定位病灶、寻找原因。需行详细的病史问诊、临床检查和合适的神经系统影像学检查。对胎儿进行屏蔽保护的情况下进行脑CT或MRI/MRA检查是安全的。

美国疾病预防与控制中心资料显示从1991年到1999年5%的孕产妇因脑卒中死亡人数，约为23人/年。而据美国的几个大样本调研分析显示，每10万个生产中约有13～18例脑卒中发生。加拿大资料在一家医院分娩的50 700个产妇中34人发生了脑卒中，概率约为67/100000。在另一项涵盖了140多万孕产妇的研究中，与产前脑卒中息息相关的并发症包括剖宫产、高血压及水电解质-酸碱平衡紊乱。一项以人口为基础的涉及100多万瑞典孕产妇的队列研究显示，重度子痫前期会使孕妇发生脑卒中的风险增加6倍，而在分娩过程中其风险会增加100倍。

产后发生脑卒中的风险更大，特别是发生出血性脑卒中的几率。Kittner等1996年回顾了Maryland中心及华盛顿地区1988—1991年所有15～44岁被诊断为脑卒中的女性病历。在254个病例中31名患者合并妊娠。脑卒中的相关风险在妊娠期为0.7，而在产后升高至8.7，脑血管出血的相关风险在妊娠期为2.5，而产后升高28倍。

1.缺血性脑卒中

常由血栓形成或从动脉及静脉血栓而来的栓子栓塞造成。48%～62%的脑卒中为缺血性脑卒中。妊娠期生理变化和凝血功能变化导致妊娠期高凝状态。多种高危因素可能与缺血性脑卒中相关，如多产、高龄、高血压、糖尿病、感染、水电解质紊乱等。

（1）脑动脉血栓

血栓性脑卒中常因动脉粥样硬化造成，因此在年龄较大的人群中更为常见。颈内动脉是最常受累的血管，而且大多数患者发病之前会有一过性脑缺血发作的症状。脑卒中发生时，患者会感到突发的剧烈头痛、偏瘫或其他神经系统功能缺失、惊厥。这时应对病人进行全面的评估，包括血脂检查、超声心动、头颅CT，必要时需行脑血管造影，而且还需与抗磷脂抗体综合征相鉴别。脑血管疾病及其并发症的加重在抗磷脂抗体综合征患者中更为常见。在年龄小于50岁的孕妇中发生缺血性脑卒中的几率，抗磷脂抗体综合征患者是健康孕妇的3倍。

对于脑动脉血栓形成的治疗方法包括休息、镇痛、使用阿司匹林。低剂量的阿司匹林＜150mg是安全的。虽然有证据表明积极使用低分子肝素或重组组织纤溶酶原激活剂（t-PA或阿替普酶）会改善急性缺血性脑卒中的预后，但并非没有风险。就有效性方面来讲，t-PA需要及时使用才能起效，这样的话就需要在影像学确诊动脉栓塞之前给药。每一百个按照现标准可以诊断血栓栓塞的病人中，就有25个甚至更多病人实际并没有动脉阻塞。这样的话，如果采取该疗法，那么患者中就会有5%～10%出现颅内出血的可能。

孕期缺血性脑梗死的再发风险很低，除非由明确的持续性特殊因素造成。Lamy等2000年研究了489名生育期发生脑卒中的妇女，其中373名为缺血性脑卒中。其中37名妇女的脑卒中发生在妊娠期或产褥期，但是这些妇女之后的24次妊娠中没有人再次发生脑卒中。在另一项相关报道中，23名孕前有过不同原因导致脑卒中病史的妇女，在之后35人次的怀孕中均无再发脑卒中。在1770名未怀孕时即有抗磷脂抗体综合征的妇女中，如果使用华法林及阿司匹林进行预防性治疗，其再发缺血性脑梗死的风险与常人无显著差异。

（2）脑栓塞

该病最常累及大脑中动脉，且常于孕后期5个月及产褥早期发生。脑栓塞的诊断需先排除脑出血及脑血栓，因此较为困难。因为脑动脉血栓与栓塞均继发为脑缺血的表现，所以很难鉴别。如果可以找到明确的栓子来源，那么血栓栓塞的诊断相对明确。栓子最常见于心律不齐的患者，特别是房颤伴有风湿性心脏病的患者，可由不伴有房颤的风湿性心脏病或二尖瓣脱垂造成，也应考虑由感染性心内膜炎造成的栓子。对于栓塞性脑梗死的治疗包括支持及抗凝治疗。对于心脏异常导致的栓子形成，肝素抗凝较华法林安全，华法林为致畸因子，孕早期应避免，在分娩前后应用有出血风险。肝素或小分子肝素不通过胎盘，分娩开始后可以停药，在分娩后12小时可以重新应用。

（3）脑静脉窦血栓

脑外侧静脉窦或上矢状窦的静脉血栓常于产褥期发生，且常与子痫前期、败血症或血栓形成有关。静脉血栓的发病与遗传性的血栓形成、狼疮或抗磷脂抗体有关。也有报道其与甲亢有关。

脑静脉血栓在发达国家并不常见，据报道发病率约为1/11 000～1/45 000。相对而言，因为脑静脉血栓的发生与败血症和子痫前期有关，所以发病率在不发达国家较高。在印度的孕产妇中约为1/250。

头痛是最常见的症状（73%），其中10%的孕产妇会伴发惊厥。MRI是常规检查项目。治疗方法包括抗惊厥药物来控制惊厥的发作，抗生素来治疗可疑的化脓性血栓性静脉炎。肝素抗凝治疗尚有争议，因为自发出血有可能会进展。也有学者认为使用肝素治疗有风险，除非影像学证明没有出血性梗死灶。根据所有病例的预后来看，只有1%～2%会复发，包括后来怀孕的妇女。

2.出血性脑卒中

出血性脑卒中分为两大类：颅内出血和蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤和动静脉畸形的存在是其重要原因，高血压、子痫前期、静脉窦血栓形成、血管病变等也是重要的高危因素。

（1）颅内出血

妊娠期间颅内出血的发生率在（1～5）/10 000，但其病情更为凶险，致死率高，英国孕产妇死亡13.5%是由颅内出血导致。脑实质的出血主要由于慢性高血压导致的小血管自发破裂造成。妊娠期间的颅内出血常与慢性高血压合并重度子痫前期有关，但也有些患者仅为子痫前期。颅内出血因为位置的原因致死率比蛛网膜下腔出血要高。有报道3/13的妊娠期脑出血患者最终死亡。积极管理急性高血压对脑血管造成的病理损害是十分重要的。

（2）蛛网膜下腔出血

这类出血常由健康人群的畸形血管造成。动脉瘤破裂造成了80%蛛网膜下腔出血，而动静脉畸形（AVMs）、凝血障碍、脑血管病、静脉血栓、感染、药物滥用、肿瘤和外伤是造成其余20%蛛网膜下腔出血的原因。脑动脉瘤、血管瘤或动静脉畸形的破裂出血在妊娠期的发病率为1/75 000。该发病率与非妊娠人群相比无显著差异，但妊娠期的致死率高达35%。另有研究表明，不孕会显著增加蛛网膜下腔出血的发生率。

1）颅内动脉瘤

颅内动脉瘤的破裂造成了所有脑血管病死亡中的25%及脑卒中中的8%。在妊娠期间，动脉瘤破裂出血的发生几率是动静脉畸形的3倍。虽然动脉瘤破裂出血多发生于妊娠的后20周，但也有20%发生在妊娠前20周。和非妊娠人群相比，孕产妇的出血多发生于Willis环，而且有20%的患者为多发性出血。患者的头部症状包括突发剧烈的头痛，伴有视野改变、脑神经异常症状及局灶性的神经系统功能缺损、意识改变。典型患者会出现脑膜刺激征、心动过速、血压升高、低热、白细胞增多和蛋白尿。

及时的诊断和治疗可以预防潜在的致死性并发症。普通头颅CT是推荐的初步检查方法，因为MRI依据病情演变需要在几个小时之后才能出现改变。如果CT扫描正常但临床表现强烈提示蛛网膜下出血，则应做脑脊液穿刺检查来确定出血与否，如果脑脊液中出现血液成分，则应做脑血管造影来明确出血部位。

治疗包括卧床休息、止痛、镇静、神经监测及严格监测血压，这些治疗最好在重症监护病房内进行。妊娠期是否修复有潜在破裂风险的动脉瘤取决于再出血的风险及手术风险。在只进行保守治疗的患者中，一个月内动脉瘤再次出血的风险为20%～30%，之后为每年3%，其中70%的再出血患者死亡。对于位置便于手术的动脉瘤更推荐手术治疗。临近足月的孕妇可以在行剖宫产的同时行开颅手术。如果胎儿尚未成熟时就需要行神经系统手术，则需优先考虑胎儿的耐受情况。虽然大多数情况下胎儿可以耐受手术，但这种手术仍应该是尽量避免的。除非伴有子痫前期，否则动脉瘤破裂出血并不是终止妊娠的指征。

一些专家认为如果在动脉瘤出血修复后至少2个月之后临产，孕妇可以阴道试产。产科更关注的大问题是那些发生过蛛网膜下腔出血却没有进行外科手术修复的患者如何分娩。阴道分娩可以使颅内压上升53～70cmH₂O，对于未修复的脑动脉瘤或动静脉畸形患者还是应尽量避免阴道分娩。除非充分评估再次出血的风险小，剖宫产的决定可以基于产科因素做出，但也应缩短屏气用力的时间并缩短第二产程。

2）动静脉畸形

孕期颅内动静脉畸形出血的发生率并不升高。在近90 000次分娩中仅有一名产妇发生了动静脉畸形导致的脑出血。虽然一些数据表明动静脉畸形出血的发病率在孕期与非孕期相同，但是也有报道随孕周增加，动静脉畸形导致脑出血的发病率也会增加。同时有数据表明，动静脉畸形出血的风险随母亲年龄增加而增加。

即使这些畸形易于手术，在非妊娠人群中，动静脉畸形是否需要手术治疗仍存在争议。未进行手术治疗的动静脉畸形再出血率较高。如果没有进行手术治疗，那么第一年再出血率为5%～7%，之后每年发生率为2%～3%。在非妊娠患者中，首次出血的死亡率为10%，再次出血后的死亡率为13%，其后再出血的死亡率接近20%。妊娠期的死亡率据报道会比非妊娠期患者为高。28%的妊娠期女性在首次脑出血后死亡。

脑出血后是否进行手术治疗取决于神经系统损害情况。因为未进行治疗的或者不能手术的颅内动静脉畸形损伤再出血的发病率很高，所以分娩的方式在这段易于再次出血的时期显得十分关键。与动脉瘤破裂出血不同，脑动静脉畸形出血患者如果没有经过手术治疗最好不要行阴道试产，再次破裂出血的可能性高达30%。