英文名称 ：lymphoma

淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金病（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）两大类。在孕期诊断的淋巴瘤中，HL最常见，其并发妊娠的几率是1/（1000～8000）次妊娠，患者平均患病年龄约32岁。在HL患者中并发妊娠的比率为3.2%，在妊娠次数少和年龄较大的孕妇更常见。从病理类型来看，妊娠期诊断的HL大多数是结节硬化型HL，这种类型在40岁以下的妇女中也是最常见的。NHL很少发生在孕期，目前文献报道的病例仅100～110例。但由于生育年龄的延迟及发展中国家HIV相关性淋巴瘤发生率的增加，近年来妊娠合并NHL有上升趋势。患者平均患病年龄37～42岁。孕期最常见的亚型为组织学上具有侵袭性的，比如弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）等。其他类型也有报道，包括Burkitt淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等。文献报道中孕期NHL最常累积的部位包括乳腺、子宫、宫颈和卵巢。恶性肿瘤累积妊娠产物的报道罕见，但NHL累积妊娠产物的报告有4例，包括累及胎儿，其中3例为T细胞亚型，1例为B细胞亚型。

不完全清楚，但病毒学说颇受重视。Epstein-Barr（EB）病毒与HL的关系极为密切，它也可能是移植后淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤及Burkitt淋巴瘤的病因。也有证据提示其他的一些病毒包括人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）、HTLV-Ⅱ及HCV等，和某些类型的淋巴瘤有关。幽门螺杆菌被认为可能是胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）的病因。免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多，器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，1/3为淋巴瘤。干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率也比一般人高。

1. HL

妊娠期的治疗建议见图1。

早期的HL，一般来说，可延迟至中孕期后开始治疗。文献报道超过50%的患者在没有治疗的情况下可妊娠至足月。因此，如妊娠早期诊断早期HL，可观察等待。如需治疗，使用单一药物（如长春碱或米托蒽醌等）化疗通常是可行的，疾病对药物的反应率可达75%，患者可妊娠至足月，分娩新生儿随访最长21年，发育正常。即使单用长春碱治疗后病情进展，在妊娠中期和晚期也可继续使用ABVD（多柔比星、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪）方案进行治疗。在美国，ABVD是治疗HL最常用和标准的治疗方案。从妊娠中期后开始使用标准的ABVD方案治疗是可行和安全的。发生随机效应，如智力低下、器官畸形等），因此也是一种治疗选择。但是，当前体外实验仍倾向于化疗，即使是对局限的病变。放射治疗应限于那些非常有必要使用的患者，且在整个治疗期间应采取特别的防护，以保证胎儿受到的辐射小于0.1Gy，为保护子宫，应使用10个半量的照射野。

图1 妊娠期诊断HL的治疗建议

以下情况可考虑延迟治疗：①对妊娠中晚期发现的，病变局限的临床ⅠA或ⅡA期的HL；②孕20周后诊断的，病情稳定的非急性HL；③病变部位容易通过临床手段进行监测的。目前有限的资料已显示在妊娠中晚期足疗程化疗是安全和可行的。

对晚期或复发性HL，如妊娠早期诊断，建议终止妊娠，以便分期及足量化疗。如果患者有临床症状，尤其是全身症状，不应延迟治疗。ABVD也是标准的治疗方案，其他方案在孕期使用的安全性尚缺乏资料。对那些尚未治疗就分娩的患者，在产后也应重新进行分期。孕期接受治疗的患者将不能进行精确分期，在孕期应接受一个足疗程的联合化疗。对于复发性HL，如患者以前仅接受过放射治疗，孕期可以使用化疗。紧急化疗或许能有效地维持妊娠至足月。如果在妊娠晚期诊断，也可仅进行观察，在终止妊娠后开始化疗。

2. NHL

NHL的治疗以化疗为主，但治疗方案有很大的不同，主要依赖于病理类型。妊娠期的治疗建议见图1。

对惰性淋巴瘤患者，大多数在孕期仅观察是安全的。对那些需要积极治疗的患者，可以使用在侵袭性淋巴瘤患者中使用安全的药物。在惰性淋巴瘤患者的治疗上，嘌呤类似物的使用逐渐增加，但它们在孕期使用的安全性尚不可知。文献报道仅1例复发性急性髓细胞白血病患者在孕期治疗时使用过氟达拉宾，其新生儿发生了心肌病，被认为是继发于去甲柔红霉素的使用，但该新生儿无先天性畸形。因此，考虑到关于该类药物目前数据较少和抗代谢类药物常见的药物毒性，孕期应避免使用该类药物。

在治疗侵袭性淋巴瘤时，CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）是应用最广泛的化疗方案。CHOP或CHOP类药物（如CHOP-B）在妊娠中期后使用是安全和可行的，55%使用CHOP和CHOP-B的患者（41/75）有正常的妊娠和胎儿结局。

终止妊娠的时机可选择在胎儿成熟后。如果孕期使用了博来霉素，母亲在分娩时不应吸氧，防止加重可能导致的肺部毒性。应根据产科情况决定分娩方式，因为未疾病分期而进行的腹部手术已不再被推荐。化疗和分娩的间隔不应少于2周，最好为3～4周，以便母亲和胎儿有时间回复血象，清除胎儿和胎盘的化疗药物的代谢。所有患者在产后应进行全面评估和分期，通常使用PET-CT来检查。由于使用的18F-FDG能通过胎盘，在乳腺组织和乳汁积聚，因此患者在检查后24小时内不要抱孩子，以免新生儿暴露于放射线。如产后哺乳，患者在行PET检查后，应中断哺乳72小时。对肿瘤患者，在化疗后1～2年内应建议避孕，因为这个阶段肿瘤最易复发。对淋巴瘤患者，治愈率较高，避孕1年就可。