白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分为急性白血病（acute leukemia，AL）和慢性白血病（chronic leukemia，CL）两类。AL的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。CL的细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。根据主要受累的细胞系可将AL分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）。CL分为慢性髓细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphoblastic leukemia，CLL），以及少见类型的白血病，如毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）、幼淋巴细 胞白 血病（prolymphocyte leukemia，PLL）等。文献报道妊娠合并白血病的发病率约为1/75 000~1/10 000。部分患者在妊娠期首次诊断。

白血病病因和发病机制非常复杂，现在还不完全清楚。病毒可能是一个主要的致病因子。而许多其他因素如放射线、化学毒物、药物、遗传因素等，可能是致病的辅助因子。染色体内基因结构的改变直接引起细胞发生恶变；免疫功能降低有利于发病。当正常细胞被病毒感染后，可以长期持续存在，大多不立刻发生白血病或恶性肿瘤。恶性变的发生往往是许多细胞改变逐步加深、逐渐累积的结果。但有些危险因素可以大大加速这个过程的发生，例如：过量的放射线照射；化学毒物，如苯等工业溶剂；化疗药物，尤其是烷化剂；大量病毒的多次接触以及免疫功能降低等。遗传因素可以影响白血病的发病情况。在单卵双胎中，一人患病，另一人患病的机会为1∶5，比双卵双胎的发病率高12倍。某些遗传性或先天性疾病常伴有较高的白血病发病率，同时又常合并染色体结构的异常，如21-三体、X单体征、先天性再生障碍性贫血（fanconi anemia）、Bloom综合征（侏儒面部毛细血管扩张）、X连锁的先天性血内丙种球蛋白缺乏症等发生白血病的危险明显增加。在90%的CML中Ph染色体，t（9；22）（q34；q11），9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（bcr）形成bcr/abl融合基因。其编码的蛋白为P210。P210具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖，在CML的发病中起重要作用。

1.妊娠时机问题

临床观察显示AL患者在疾病治愈后可以妊娠。无白血病复发达3~5年者称为白血病持续完全缓解。完全缓解后妊娠复发率低，母儿结局好。CML患者在病情完全缓解后可慎重妊娠。有学者认为在达到主要分子学缓解24个月后，如希望妊娠，可考虑停用伊马替尼，停药和受孕的时间间隔最好在6个月内。

2.妊娠期诊断的白血病继续妊娠及治疗问题

（1）急性白血病

由于AL病情进展迅速，目前认为孕早期诊断者应及时终止妊娠，然后开始化疗；妊娠中晚期诊断者，由于化疗对胎儿不良影响的风险较低，可以考虑继续妊娠，同时进行化疗，辅以支持疗法，争取在病情缓解后分娩，有望获得成熟的活婴。妊娠晚期诊断者也可以选择剖宫产获得活婴后再化疗，但延迟治疗有可能会影响母亲的预后。急性白血病的治疗：①化疗，可分为两个阶段。第一阶段是诱导缓解期，应用强力的化疗方案使体内白血病细胞总数下降至10⁷~10⁹/L，使患者进入完全缓解状态。第二阶段是缓解后治疗期，此期时间长，期望继续减少白血病细胞总数并最终能够消除残余的白血病病变。化疗方案应由血液科医师决定。②支持治疗：对于全血细胞减少的患者，给予支持治疗是治疗本病的重要基础。贫血者可输注同型红细胞以维持患者血红蛋白浓度在70g/L以上。血小板数量显著减少并有严重出血者，尽量多次输注来自同一个献血者的血小板，以维持患者的血小板计数在20×10⁹/L以上，同时避免患者产生抗血小板抗体。③预防和治疗感染：对于粒细胞缺乏的患者，应戴口罩，勤洗手，隔离性探望，用复方氯己定含漱液漱口。出现发热或感染的其他征象时，应立即做细菌与真菌培养，予以广谱抗生素治疗，必要时抗真菌治疗。

（2）慢性白血病

孕期诊断的CML患者绝大多数处于慢性期，该时期的CML虽然具有恶性肿瘤的特征，但表现为一个相对良性的过程，一般可持续约1~4年。因此，这类患者，尤其是妊娠中晚期发病的患者，多可以顺利度过妊娠期。对于孕期CML的治疗目前尚无公认的诊疗常规，国内外常用的治疗包括药物治疗及白细胞单采术。伊马替尼、羟基脲、干扰素α等药物的作用特点为：

1）甲磺酸伊马替尼

是第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI），能够高度特异性地抑制BCR/ABL编码蛋白的酪氨酸激酶活性，阻断其持续磷酸化，抑制Ph染色体阳性白血病细胞的增殖和抗凋亡，延长CML患者的生存期。研究显示伊马替尼在动物实验中有致畸作用；妊娠早期使用会增加流产和胎儿先天性畸形的风险，但妊娠中、晚期使用风险无显著增加。

2）干扰素α

分子量大，很少通过胎盘。能通过影响蛋白合成、降解RNA及对免疫系统的调节达到抑制细胞增殖的作用。研究显示干扰素在动物实验中无致畸性，是整个孕期都能相对安全使用的药物。

3）羟基脲

是抑制DNA合成的细胞毒性药物，分子量小，可通过胎盘。研究显示其在动物实验中有致畸性，孕早期使用增加流产和胎儿先天性畸形的风险，孕中晚期使用相对安全，但母体发生子痫前期的风险增加，应引起临床关注。

白细胞单采术：能在短期内快速降低血液中白细胞计数，从而降低白细胞异常增多引起血管堵塞的风险。但该方法不能清除恶性克隆，不能延长患者的生存期，且需特殊的仪器，使用不方便，费用较高，不作为CML患者维持治疗的推荐方法。妊娠期白细胞单采可以避免药物致畸的影响，且无其他不良反应，在整个孕期都可以使用。在临近分娩等紧急情况下使用能使白细胞水平快速下降，具有优势。

综合上述治疗措施，妊娠期诊断的CML慢性期患者，孕期可根据患者的经济状况选择干扰素α和/或白细胞单采治疗；孕中期后可选择羟基脲、伊马替尼进行治疗。病情控制应达到白细胞数<100×10⁹/L、血小板计数<500×10⁹/L、血红蛋白浓度>70g/L。

（3）终止妊娠

终止妊娠前需根据病情配新鲜血、血小板、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等血制品。应根据产科情况决定分娩方式，尽量避免并减少手术操作，除非有手术指征。产后应积极应用宫缩剂防止产后出血，注意预防软产道血肿，术后预防应用广谱抗生素防止感染。

（4）新生儿处理

新生儿均应按高危新生儿管理：①新生儿出生后查血常规及染色体；②人工喂养：因产妇应尽快进行化疗，不宜母乳喂养；③产前如应用大剂量皮质激素，新生儿出生后应用泼尼松2.5mg，每天2次口服，1周后可逐渐减量。目前观察未发现恶性白血病克隆通过胎盘传给新生儿，但对子代远期神经系统发育、生殖功能以及发生恶性肿瘤等情况的随访资料尚有限。